病歷質量評價標準

病歷質量評價標準主講人：黃嬈病歷質量評分入院記錄（25分）病程記錄（40分）出院（死亡）記錄（10分）病案首頁（5分）知情同意書（10分）醫(yī)囑單及輔助檢查單（5分）書寫基本原則（5分）病歷評分中的單項扣分項共12項無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時內完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄。無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內完成。無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時內完成。無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內完成。擇期中等以上手術無術前討論記錄。無手術記錄或未在患者術后24小時內完成。無麻醉記錄。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成。首頁醫(yī)療信息未填寫。手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書。有涂改或偽造行為。系拷貝行為導致的嚴重錯誤。（缺入院記錄直接扣25分，余11項扣10分）一般項目（1分）主訴（2分）現病史（8分)既往史（3分）個人史（1分）體格檢查（5分）輔助檢查（1分）家族史（1分）診斷（3分）共9項入院記錄一般項目（1分）檢查要求：填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規(guī)范扣分0.5/項入院記錄主訴（2分）入院記錄現病史（8分）入院記錄既往史（3分）入院記錄個人史（1分）入院記錄家族史（1分分）入院記錄體格檢查（5分）入院記錄輔助檢查（1分）記錄與本次疾疾病相關的主主要檢查及其其結果，寫明明檢查日期、外外院檢查注明明醫(yī)院名稱有輔助檢查結結果未記錄或或記錄有缺陷陷扣分1/項入院記錄診斷（5分））入院記錄病程記錄25341首次病程記錄上級醫(yī)師首次查房記錄日常上級醫(yī)師查房記錄圍手術期記錄日常病程記錄首次病程記錄錄5分病程記錄上級醫(yī)師首次次查房記錄5分分病程記錄日常上級醫(yī)師師查房記錄5分分病程記錄日常病程記錄錄15分之之一病程記錄日常病程記錄錄15分之之二病程記錄日常病程記錄錄15分之之三病程記錄日常病程記錄錄15分之之四病程記錄圍手術期記錄錄10分其中有3項未未單項扣分擇期中等以上上手術無術前前討論記錄。。無手術記錄或或未在患者術術后24小時時內完成。無麻醉記錄。。出院（死亡））記錄10分于患者出院（（死亡）24小時內完成成，記錄內容容包括：主訴訴、入院情況況、入院診斷斷、診療經過過、出院情況況、出院（死死亡）診斷、、出院醫(yī)囑。。死亡記錄內內容同上述要要求外，應記記錄病情演變變、搶救經過過、死亡原因因、死亡時間間具體到分。。1、缺出院（或死死亡）記錄或或未在患者出出院（或死亡亡）后24小小時內完成2、缺某一部部分內容或記記錄有缺陷3、出院記錄錄缺醫(yī)師簽名名4、死亡記錄錄無死亡原因因、死亡時間間出院診斷依據據充分、診斷明確、、全面住院期間診斷斷、治療方案案的合理，符符合診斷規(guī)范范要求。死亡病例討論論記錄內容符符合規(guī)范，在在患者死亡一一周內完成。。內容包括討討論日期、主主持人及參加加人員姓名、、專業(yè)技術職職務、討論意意見等。單項扣分病案首頁5分檢查要求：各各項目填寫完完整、正確、、規(guī)范首頁醫(yī)療信息息未填寫單項扣分某項目未填寫寫、填寫不規(guī)規(guī)范、填寫錯錯誤0.5分/項項知情同意書10分手術、麻醉、、輸血及有創(chuàng)創(chuàng)操作病例應應有患者簽署署意見并簽名名的知情同意意書單項扣分手術、麻醉、、輸血及有創(chuàng)創(chuàng)操作知情同同意記錄規(guī)范范，內容包括括項目名稱、、目的、可能能出現的并發(fā)發(fā)癥、風險、、患者簽名、、醫(yī)師簽名等等使用自費項目目應有患者簽簽署意見并簽簽名的知情同同意書選擇或放棄搶搶救措施應有有患者近親屬屬簽署意見并并簽名的醫(yī)療療文書非患者簽名的的應簽署授權權委托書醫(yī)囑單及輔助助檢查單5分---醫(yī)囑單每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間1醫(yī)囑內容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內容2每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名3醫(yī)囑單及輔助助檢查單5分---輔助檢查住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果1已輸血病例中應有輸血前四項檢查報告單或化驗結果記錄2手術病例術前完成常規(guī)檢查3醫(yī)囑單及輔助助檢查單5分---輔助檢查輔助檢查報告單黏貼整齊規(guī)范，結果有標記4化驗單黏貼準確無誤5住院期間檢查報告單完整無遺漏6書寫基本原則則5分嚴禁涂改、偽偽造病歷記錄錄（單項扣分分）修改時，應在在錯處用雙劃劃線標識，修修改處注明修修改日期及修修改人簽名各種記錄應當當有書寫醫(yī)生生的親筆簽名名并字跡清楚，不得模仿或或代替他人簽簽名病歷中各種記錄單眉欄填填寫齊全（姓名、病案案號等），患患者一般信息息記錄準確無無誤字跡清楚，頁頁面整潔，病病歷排序正確確，不缺頁、、少頁病歷內容應客客觀準確，不得互相矛盾盾病歷中嚴禁拷拷貝錯誤（單單項扣分）謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIM