ERCP并發(fā)癥及其防治【消化內(nèi)科】-課件

ERCP并發(fā)癥及防治ERCP并發(fā)癥及防治1內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)

是一項融診斷和治療于一體的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入技術(shù)，是目前臨床上對胰膽管疾病不可或缺的重要診治手段內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogr2ERCP屬侵入性微創(chuàng)診斷及治療技術(shù)不可避免會帶來一定的并發(fā)癥，甚至嚴重并發(fā)癥還會危及生命ERCP屬侵入性微創(chuàng)診斷及治療技術(shù)3ERCP并發(fā)癥

AmJGastroenterol2009,104:31-40國內(nèi)ERCP并發(fā)癥發(fā)生率2006.5~2007.4.

全國14個中心，2691例患者，前瞻性研究并發(fā)癥發(fā)生率7.92%，胰腺炎4.31%ERCP并發(fā)癥AmJGastroenterol2004ERCP并發(fā)癥

AmJGastroenterol2009,104:31-40國內(nèi)ERCP并發(fā)癥危險因素的多變量分析ERCP并發(fā)癥的獨立危險因素：女性、乳頭旁憩室、插管時間>10分鐘、胰管進入導絲≥1次、針狀刀預切開ERCP并發(fā)癥AmJGastroenterol2005ERCP常見并發(fā)癥近期并發(fā)癥PEP、出血、穿孔、膽道感染、心肺并發(fā)癥遠期并發(fā)癥結(jié)石復發(fā)、置入支架移位、支架阻塞ERCP常見并發(fā)癥近期并發(fā)癥6一、ERCP術(shù)后胰腺炎最常見的并發(fā)癥胰腺炎的發(fā)生率：平均4%－5％高淀粉酶血癥的發(fā)生率可達50%多數(shù)輕型，個別重癥可導致死亡一、ERCP術(shù)后胰腺炎最常見的并發(fā)癥7術(shù)后胰腺炎危險因素MartinLFreeman.Gastrointestinslendoscopy術(shù)后胰腺炎危險因素8盡可能減少反復插管損傷乳頭乳頭切開刀不宜大面積接觸乳頭，乳頭切開使用切割電流，少應用電凝，局部出血時可使用電凝適當?shù)娜轭^大切開有報道，不施行EST，單純氣囊擴張，PEP發(fā)生率高推薦：小切開＋氣囊擴張減少內(nèi)鏡操作的時間（20-25min）術(shù)后胰腺炎預防方法盡可能減少反復插管損傷乳頭術(shù)后胰腺炎預防方法9術(shù)后胰腺炎預防方法不能深插或向右側(cè)行走，進行方向調(diào)整如插管仍不成功，不能盲目注射造影劑，而改用導絲探路引導插管容易造成乳頭水腫X線下視野模糊不清胰管顯影術(shù)后鼻膽管引流有效地引流膽汁，減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管內(nèi)的壓力，有利于膽汁、胰液的正常引流減少ERCP術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生術(shù)后胰腺炎預防方法不能深插或向右側(cè)行走，進行方向調(diào)整10ERCP并發(fā)癥藥物預防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析NSAIDs直腸內(nèi)給藥可降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率ERCP并發(fā)癥藥物預防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析NSA11ERCP并發(fā)癥藥物預防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析預防性使用奧曲肽不能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率預防性使用糖皮質(zhì)激素不能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率ERCP并發(fā)癥藥物預防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析預防性12質(zhì)疑

NSAIDS藥物在預防PEP中的臨床應用，其研究還存在一定的局限性，至今尚無預防性使用任何一種藥物被列為共識嚴控適應癥、改進器械、熟練操作才是最大限度降低PEP發(fā)生的重要因素質(zhì)疑NSAIDS藥物在預防PEP中的臨床應用，其研究還存在13ERCP術(shù)后胰腺炎的處理輕型一周左右可恢復重癥需ICU監(jiān)護，器官功能支持ERCP術(shù)后胰腺炎的處理輕型一周左右可恢復14二、ERCP術(shù)后出血即刻性出血插鏡損傷上消化道，EST術(shù)中出血，易于發(fā)現(xiàn)并及時處理遲發(fā)性出血EST時無出血或有出血已經(jīng)內(nèi)鏡止住，EST術(shù)后24h，數(shù)天甚至數(shù)周又發(fā)生的出血二、ERCP術(shù)后出血即刻性出血15技術(shù)因素：插鏡技巧不當、切速失控、切緣凝固不足等疾病因素：嚴重的黃疸、凝血功能差、急性膽管炎、高血壓、糖尿病、抗凝和非甾體藥物應用者等機械因素：操作粗暴、有重復較大結(jié)石取出、機械碎石、切緣焦痂過早脫落等ERCP術(shù)后出血的危險因素技術(shù)因素：插鏡技巧不當、切速失控、切緣凝固不足等ERCP術(shù)16EST后出血大出血球囊壓迫止血、電凝止血、鈦夾止血DSA、手術(shù)中度出血應先完成乳頭肌切開術(shù)，大多數(shù)病人出血可自行止血遲發(fā)性出血十二指腸鏡下止血EST后出血大出血17ERCP術(shù)后出血防治措施進鏡要點食管平直進鏡，充分暴露賁門；胃腔內(nèi)充分抬大鈕，充分注氣，將側(cè)視鏡轉(zhuǎn)變成“直視”鏡，沿小彎進鏡；胃竇、幽門處呈落日征球降部循腔進鏡，UP、右旋、拉鏡，X線顯示倒“7”字形ERCP術(shù)后出血防治措施進鏡要點18ERCP術(shù)后出血防治措施乳頭切開時應保證切開方向的準確性對于術(shù)前嚴重內(nèi)科疾患的，應糾正至最佳狀態(tài)結(jié)石拖出膽總管下段時應避免暴力造成乳頭二次損傷撕裂組織出血術(shù)前準備好局部噴灑1：10000腎上腺素溶液，電凝器，金屬鈦夾等止血措施，以免出血時錯過最佳止血時間術(shù)后禁食24h，必要時應用止血藥ERCP術(shù)后出血防治措施乳頭切開時應保證切開方向的準確性19插乳頭的技巧選擇性膽管插管：從下方朝11點鐘方向插管插乳頭的技巧選擇性膽管插管：從下方朝11點鐘方向插管20乳頭切開的范圍乳頭切開的范圍21出血出血22止血止血23乳頭區(qū)血供乳頭區(qū)血供24止血夾止血止血夾止血25三、ERCP術(shù)后穿孔嚴重并發(fā)癥，死亡率16%～18%發(fā)生率0.4%～1%穿孔類型后腹膜穿孔（乳頭）腹腔內(nèi)穿孔（賁門、球部等）三、ERCP術(shù)后穿孔嚴重并發(fā)癥，死亡率16%～18%26乳頭區(qū)解剖乳頭區(qū)解剖27穿孔原因十二指腸側(cè)壁穿孔：粗暴的內(nèi)鏡操作十二指腸乳頭周圍穿孔：不恰當?shù)娜轭^插管和切開膽總管遠端穿孔：導絲等器械操作引起穿孔的解剖因素有乳頭狹窄、扁平乳頭、乳頭旁憩室、畢Ⅱ式胃切除術(shù)后等穿孔原因十二指腸側(cè)壁穿孔：粗暴的內(nèi)鏡操作28ERCP術(shù)后穿孔的診斷術(shù)中異常發(fā)現(xiàn)逐漸加重的腹痛、腰背部疼痛和發(fā)熱CT示后腹膜積氣腹平片隔下游離氣體ERCP術(shù)后穿孔的診斷術(shù)中異常發(fā)現(xiàn)29穿孔穿孔30膈下游離氣體膈下游離氣體31后腹膜積氣后腹膜積氣32穿孔預防插鏡、插管時手法輕柔，遇有阻力時，應仔細觀察后再進行下一步操作EST注意事項沿十二指腸乳頭壁內(nèi)段11～12點方向切開電切時電流不宜過高，腳踏電切開關(guān)以秒計算，逐漸多次切開助手與術(shù)者密切配合，接觸乳頭時切開刀張力不宜過度繃緊，避免過快切開，避免“拉鏈式”切開淺插入，輕拉弓嚴防乳頭切開超過冠狀帶，若是憩室旁乳頭不宜大切開及時發(fā)現(xiàn)和診斷，建立通暢的膽道和胃腸引流是治療成功的關(guān)鍵穿孔預防插鏡、插管時手法輕柔，遇有阻力時，應仔細觀察后再進行33切開11-12點方向切開至皺襞切開成功切開的配合切開11-12點方向切開至皺襞34治療立即停止操作立即放置鼻膽管引流立即放置胃管行胃腸減壓廣譜抗生素預防感染如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、白細胞升高應及時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療立即停止操作35四、膽道感染急性化膿性膽管炎急性膽囊炎發(fā)生率1%～5%嚴重著導致死亡四、膽道感染急性化膿性膽管炎36造影方法、消毒不嚴格EST未能將膽管胰管段完全切開、切口過于水腫、膽管內(nèi)結(jié)石未完全取盡甚至嵌頓惡性梗阻者，支架引流不暢或鼻膽管引流不暢膽管支架引流范圍小于全肝的40％未能及時置放引流管ENBD引流失敗或引流不暢可能原因造影方法、消毒不嚴格可能原因37防治措施乳頭括約肌適度的“大”切開，保證EST取石術(shù)后膽道的通暢結(jié)石一次不能取盡的應放置鼻膽管引流膽管內(nèi)不要注入過多的造影劑，尤其是膽管結(jié)石合并感染的患者術(shù)前和術(shù)后使用抗生素防治措施乳頭括約肌適度的“大”切開，保證EST取石術(shù)后膽道的38四、其他少見并發(fā)癥膽管粘膜穿透導絲穿過膽管粘膜層，在粘膜層與肌層間沿膽總管方向上行結(jié)石嵌頓網(wǎng)籃取石中，由于網(wǎng)籃套取結(jié)石過大或者十二指腸乳頭切開過小，導致套取結(jié)石引起膽管內(nèi)嵌頓導絲或器械折斷滯留膽管出現(xiàn)該種并發(fā)癥的機率很小，主要原因是器械的重復使用四、其他少見并發(fā)癥膽管粘膜穿透39ERCP并發(fā)癥的預防嚴格掌握適應癥，盡量避免診斷性ERCP嚴格掌握手術(shù)時機，非急診手術(shù)應完善術(shù)前檢查ERCP并發(fā)癥的預防嚴格掌握適應癥，盡量避免診斷性ERCP40ERCP并發(fā)癥的預防完善術(shù)前討論與談話ERCP不是簡單的內(nèi)鏡檢查ERCP的風險不比手術(shù)小ERCP并發(fā)癥的預防完善術(shù)前討論與談話41操作預防術(shù)前充分評估患者狀況，對高危患者如不能很快完成操作應及時終止一旦開始插管應盡量減小對乳頭的損傷盡量避免胰管顯影嚴格掌握預切開指征操作預防術(shù)前充分評估患者狀況，對高?；颊呷绮荒芎芸焱瓿刹僮鲬?2ERCP并發(fā)癥預防病例選擇（嚴格掌握適應癥）避免不必要的ERCP是減少ERCP并發(fā)癥發(fā)生的最有效的方法ERCP名言---最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎Prof.P.B.CottonERCP并發(fā)癥預防病例選擇（嚴格掌握適應癥）Prof.P.43ThankYou!ThankYou!44ERCP并發(fā)癥及防治ERCP并發(fā)癥及防治45內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)

是一項融診斷和治療于一體的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入技術(shù)，是目前臨床上對胰膽管疾病不可或缺的重要診治手段內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogr46ERCP屬侵入性微創(chuàng)診斷及治療技術(shù)不可避免會帶來一定的并發(fā)癥，甚至嚴重并發(fā)癥還會危及生命ERCP屬侵入性微創(chuàng)診斷及治療技術(shù)47ERCP并發(fā)癥

AmJGastroenterol2009,104:31-40國內(nèi)ERCP并發(fā)癥發(fā)生率2006.5~2007.4.

全國14個中心，2691例患者，前瞻性研究并發(fā)癥發(fā)生率7.92%，胰腺炎4.31%ERCP并發(fā)癥AmJGastroenterol20048ERCP并發(fā)癥

AmJGastroenterol2009,104:31-40國內(nèi)ERCP并發(fā)癥危險因素的多變量分析ERCP并發(fā)癥的獨立危險因素：女性、乳頭旁憩室、插管時間>10分鐘、胰管進入導絲≥1次、針狀刀預切開ERCP并發(fā)癥AmJGastroenterol20049ERCP常見并發(fā)癥近期并發(fā)癥PEP、出血、穿孔、膽道感染、心肺并發(fā)癥遠期并發(fā)癥結(jié)石復發(fā)、置入支架移位、支架阻塞ERCP常見并發(fā)癥近期并發(fā)癥50一、ERCP術(shù)后胰腺炎最常見的并發(fā)癥胰腺炎的發(fā)生率：平均4%－5％高淀粉酶血癥的發(fā)生率可達50%多數(shù)輕型，個別重癥可導致死亡一、ERCP術(shù)后胰腺炎最常見的并發(fā)癥51術(shù)后胰腺炎危險因素MartinLFreeman.Gastrointestinslendoscopy術(shù)后胰腺炎危險因素52盡可能減少反復插管損傷乳頭乳頭切開刀不宜大面積接觸乳頭，乳頭切開使用切割電流，少應用電凝，局部出血時可使用電凝適當?shù)娜轭^大切開有報道，不施行EST，單純氣囊擴張，PEP發(fā)生率高推薦：小切開＋氣囊擴張減少內(nèi)鏡操作的時間（20-25min）術(shù)后胰腺炎預防方法盡可能減少反復插管損傷乳頭術(shù)后胰腺炎預防方法53術(shù)后胰腺炎預防方法不能深插或向右側(cè)行走，進行方向調(diào)整如插管仍不成功，不能盲目注射造影劑，而改用導絲探路引導插管容易造成乳頭水腫X線下視野模糊不清胰管顯影術(shù)后鼻膽管引流有效地引流膽汁，減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管內(nèi)的壓力，有利于膽汁、胰液的正常引流減少ERCP術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生術(shù)后胰腺炎預防方法不能深插或向右側(cè)行走，進行方向調(diào)整54ERCP并發(fā)癥藥物預防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析NSAIDs直腸內(nèi)給藥可降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率ERCP并發(fā)癥藥物預防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析NSA55ERCP并發(fā)癥藥物預防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析預防性使用奧曲肽不能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率預防性使用糖皮質(zhì)激素不能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率ERCP并發(fā)癥藥物預防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析預防性56質(zhì)疑

NSAIDS藥物在預防PEP中的臨床應用，其研究還存在一定的局限性，至今尚無預防性使用任何一種藥物被列為共識嚴控適應癥、改進器械、熟練操作才是最大限度降低PEP發(fā)生的重要因素質(zhì)疑NSAIDS藥物在預防PEP中的臨床應用，其研究還存在57ERCP術(shù)后胰腺炎的處理輕型一周左右可恢復重癥需ICU監(jiān)護，器官功能支持ERCP術(shù)后胰腺炎的處理輕型一周左右可恢復58二、ERCP術(shù)后出血即刻性出血插鏡損傷上消化道，EST術(shù)中出血，易于發(fā)現(xiàn)并及時處理遲發(fā)性出血EST時無出血或有出血已經(jīng)內(nèi)鏡止住，EST術(shù)后24h，數(shù)天甚至數(shù)周又發(fā)生的出血二、ERCP術(shù)后出血即刻性出血59技術(shù)因素：插鏡技巧不當、切速失控、切緣凝固不足等疾病因素：嚴重的黃疸、凝血功能差、急性膽管炎、高血壓、糖尿病、抗凝和非甾體藥物應用者等機械因素：操作粗暴、有重復較大結(jié)石取出、機械碎石、切緣焦痂過早脫落等ERCP術(shù)后出血的危險因素技術(shù)因素：插鏡技巧不當、切速失控、切緣凝固不足等ERCP術(shù)60EST后出血大出血球囊壓迫止血、電凝止血、鈦夾止血DSA、手術(shù)中度出血應先完成乳頭肌切開術(shù)，大多數(shù)病人出血可自行止血遲發(fā)性出血十二指腸鏡下止血EST后出血大出血61ERCP術(shù)后出血防治措施進鏡要點食管平直進鏡，充分暴露賁門；胃腔內(nèi)充分抬大鈕，充分注氣，將側(cè)視鏡轉(zhuǎn)變成“直視”鏡，沿小彎進鏡；胃竇、幽門處呈落日征球降部循腔進鏡，UP、右旋、拉鏡，X線顯示倒“7”字形ERCP術(shù)后出血防治措施進鏡要點62ERCP術(shù)后出血防治措施乳頭切開時應保證切開方向的準確性對于術(shù)前嚴重內(nèi)科疾患的，應糾正至最佳狀態(tài)結(jié)石拖出膽總管下段時應避免暴力造成乳頭二次損傷撕裂組織出血術(shù)前準備好局部噴灑1：10000腎上腺素溶液，電凝器，金屬鈦夾等止血措施，以免出血時錯過最佳止血時間術(shù)后禁食24h，必要時應用止血藥ERCP術(shù)后出血防治措施乳頭切開時應保證切開方向的準確性63插乳頭的技巧選擇性膽管插管：從下方朝11點鐘方向插管插乳頭的技巧選擇性膽管插管：從下方朝11點鐘方向插管64乳頭切開的范圍乳頭切開的范圍65出血出血66止血止血67乳頭區(qū)血供乳頭區(qū)血供68止血夾止血止血夾止血69三、ERCP術(shù)后穿孔嚴重并發(fā)癥，死亡率16%～18%發(fā)生率0.4%～1%穿孔類型后腹膜穿孔（乳頭）腹腔內(nèi)穿孔（賁門、球部等）三、ERCP術(shù)