PCOS的臨床診斷課件

內(nèi)容提要概述PCOS病理生理及合并癥PCOS診斷治療目標(biāo)PCOS治療方法1內(nèi)容提要概述1概述--PCOS

發(fā)生率生育年齡婦女:最常見的內(nèi)分泌疾病我國(guó)尚缺少全國(guó)性、大樣本、多中心研究2概述--PCOS發(fā)生率生育年齡婦女:最常見的內(nèi)分泌疾病概述--真正的綜合癥由不同癥狀和體征組合在一起的異常表現(xiàn),是一種真正的綜合癥,影響到生殖、內(nèi)分泌、代謝等多個(gè)方面本綜合征從青春期前后開始，各種癥狀持續(xù)至婦女絕經(jīng)后，嚴(yán)重影響婦女的生命質(zhì)量3概述--真正的綜合癥由不同癥狀和體征組合在一起的異常表現(xiàn)概述--真正的綜合癥近期：嚴(yán)重影響患者的生殖功能和月經(jīng)功能遠(yuǎn)期代謝并發(fā)癥：-PCOS患者發(fā)生非胰島素依賴型糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化癥、心肌梗死、高血壓以及妊娠高血壓疾病、妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加-乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率增高4概述--真正的綜合癥近期：嚴(yán)重影響患者的生殖功能和月經(jīng)功PCOS的發(fā)病機(jī)制多基因的常染色體顯性遺傳性疾病目前的候選基因:胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等確切病因不清，可能是遺傳基因與環(huán)境相互作用結(jié)果5PCOS的發(fā)病機(jī)制多基因的常染色體顯性遺傳性疾病5PCOS的病理生理(1)雄激素生成分泌過(guò)多雌酮外周轉(zhuǎn)換來(lái)源增加（E1/E2>1）促性腺激素分泌不協(xié)調(diào)(LH,FSH)胰島素抵抗與高胰島素血癥(PRL↑)6PCOS的病理生理(1)雄激素生成分泌過(guò)多6PCOS的病理生理(2)

肥胖型PCOS非肥胖型PCOS胰島素↑↑輕微↑或正常雄激素（卵巢，腎上腺)↑↑↑SHBG↓↓↓游離睪酮↑↑↑IGFBP-I↓↓↓LH輕微↑或正?！?PCOS的病理生理(2)IR與HI的結(jié)果糖尿病高雄激素血癥高血壓PCOS的病理生理

(3)8IR與HI的結(jié)果糖尿病PCOS的病理生理(3)8PCOS的合并癥1肥胖與中心性肥胖2胰島素抵抗3代謝綜合征9PCOS的合并癥1肥胖與中心2胰島素抵抗3代謝綜合征9PCOS

的臨床特征-

月經(jīng)稀發(fā)+/-功能性子宮出血-

不孕-

痤瘡和多毛-

向心性肥胖(腰/臀>0.8,在>50%患者見到)-

內(nèi)分泌異常-

雄激素增多-

LH/FSH比值增高-

胰島素抵抗和高胰島素血癥

所有患者無(wú)論是瘦還是胖均可有這些特征10PCOS的臨床特征-

月經(jīng)稀發(fā)+/-功能性子宮出血1PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直是本領(lǐng)域?qū)＜覡?zhēng)論的問(wèn)題1935年，Stein和Leventhal描述了閉經(jīng)、多毛和雙側(cè)卵巢多囊性增大（polycysticovary，PCO）的無(wú)排卵相關(guān)綜合征（S-L征）1990年NIH制定了PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)異常和無(wú)排卵臨床或生化顯示高雄激素血癥；除外其他引起高雄激素血癥的疾病未將卵巢的多囊改變作為診斷的主要癥狀。11PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直是本領(lǐng)域?qū)＜襊COS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程2003年5月歐洲人類生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的（ESHRE/ASRM）鹿特丹專家會(huì)議推薦的標(biāo)準(zhǔn)，是目前全球PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。稀發(fā)排卵或無(wú)排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2－9mm的卵泡，和/或卵巢體積大于10ml）上述3條中符合2條，并排除其它疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)興綜合征、分泌雄激素的腫瘤。Revised2003consensusondiagnosticcriteriaandlong-termhealthrisksrelatedtoPCOS.HumReprod2004;19:41-7強(qiáng)調(diào)‘排除其他病因’為PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)內(nèi)容12PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程2003年5月歐洲人類生殖和胚胎與PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程2006年AES（AndrogenExcessSociety）標(biāo)準(zhǔn)多毛及/或高雄激素血癥（Hirsutismand/orhyperandrogenemia）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵及/或多囊卵巢（oligo-ovulationand/orpolycysticovaries）排除其它雄激素過(guò)多的相關(guān)疾病，腎上腺疾病如CAH、柯興氏征；排除產(chǎn)生雄激素的腫瘤、高泌乳素血癥、嚴(yán)重的胰島素抵抗綜合征、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺功能異常等。13PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程2006年AES（AndrogenPCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)重慶共識(shí)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等專家會(huì)議推薦現(xiàn)階段采用2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)14PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)重慶共識(shí)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵專家會(huì)議推薦現(xiàn)階段采標(biāo)準(zhǔn)的判斷稀發(fā)排卵或無(wú)排卵判斷標(biāo)準(zhǔn)：初潮兩年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過(guò)3個(gè)以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期≥6個(gè)月）；月經(jīng)稀發(fā)≥35天及每年≥3個(gè)月不排卵者(WHOII類無(wú)排卵)即為符合此條月經(jīng)規(guī)律并不能作為判斷有排卵的證據(jù)

-基礎(chǔ)體溫、B超監(jiān)測(cè)排卵、月經(jīng)后半期孕酮測(cè)定等方法明確是否有排卵

-FSH和E2水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能減退和卵巢早衰15標(biāo)準(zhǔn)的判斷稀發(fā)排卵或無(wú)排卵15標(biāo)準(zhǔn)的判斷高雄激素的臨床表現(xiàn)：痤瘡、多毛高雄激素性痤瘡特點(diǎn)：復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位；高雄激素性多毛特點(diǎn)：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)。高雄激素的生物化學(xué)指標(biāo)：總睪酮、游離睪酮指數(shù)（游離雄激素指數(shù)（FAI）=總睪酮/SHBG濃度×100）或游離睪酮高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值16標(biāo)準(zhǔn)的判斷高雄激素的臨床表現(xiàn)：痤瘡、多毛16標(biāo)準(zhǔn)的判斷--PCO測(cè)量方法PCO診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml。陰道超聲較準(zhǔn)確早卵泡期(月經(jīng)規(guī)律者)或無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡狀態(tài)下超聲檢查卵巢體積計(jì)算：0.5×長(zhǎng)×寬×厚（ml）卵泡數(shù)目測(cè)量應(yīng)包括橫面與縱面掃描卵泡直徑＜10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù)。17標(biāo)準(zhǔn)的判斷--PCO測(cè)量方法PCO診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)是診斷PCOS的必須條件先天性腎上腺皮質(zhì)增生柯興氏綜合征分泌雄激素的腫瘤

甲狀腺功能紊亂促性腺激素低下和卵巢早衰高泌乳素血癥18PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)是診斷PCOS的必須條件18PCOS的治療目標(biāo)降低雄激素產(chǎn)生及循環(huán)中雄激素水平及活性對(duì)抗外周高雄激素體征保護(hù)子宮內(nèi)膜，對(duì)抗單一雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的作用調(diào)整生活方式（運(yùn)動(dòng)和飲食）以獲得正常體重促進(jìn)排卵功能的恢復(fù)----誘發(fā)排卵，促進(jìn)生育19PCOS的治療目標(biāo)降低雄激素產(chǎn)生及循環(huán)中雄激素水平及活性19有生育要求患者的治療治療目的:促使無(wú)排卵者排卵及獲得正常妊娠基礎(chǔ)治療促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）20有生育要求患者的治療治療目的:促使無(wú)排卵者排卵及獲得正常妊娠基礎(chǔ)治療治療目的：促使無(wú)排卵的患者達(dá)到排卵及獲得正常妊娠基礎(chǔ)治療方法

--生活方式調(diào)整

--高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）

--胰島素抵抗的治療—

二甲雙胍21基礎(chǔ)治療治療目的：促使無(wú)排卵的患者達(dá)到排卵及獲得正常妊娠基礎(chǔ)PCOS治療-有生育要求患者的治療生活方式調(diào)整：控制飲食；運(yùn)動(dòng)；改變生活方式、戒煙、戒酒適當(dāng)?shù)囊?guī)律運(yùn)動(dòng),在身體許可的情況下,從事中等度的運(yùn)動(dòng)通過(guò)低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重的5％或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療。22PCOS治療-有生育要求患者的治療生活方式調(diào)整：22PCOS治療-有生育要求患者的治療高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）成分：2mgCPA和35gEE周期性撤退性出血可改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)用法：自然月經(jīng)或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日。停藥7日后重新開始用藥。至少3～6個(gè)月，可重復(fù)使用注意事項(xiàng)：達(dá)英-35為避孕藥物的一種，治療前應(yīng)排除口服避孕藥的禁忌癥23PCOS治療-有生育要求患者的治療高雄激素血癥的治療（目前首PCOS治療-有生育要求患者的治療胰島素抵抗的治療——二甲雙胍：適應(yīng)證：胰島素抵抗的患者機(jī)制：增強(qiáng)周圍組織對(duì)葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗可以增加對(duì)CC的敏感性用法：500mg，每日2次或3次，治療3～6個(gè)月，可明顯改善患者的內(nèi)分泌紊亂24PCOS治療-有生育要求患者的治療胰島素抵抗的治療——二甲雙促排卵治療PCOS患者常存在高雄激素血癥和高胰島素血癥存在高雄激素血癥和胰島素抵抗時(shí)，先采用達(dá)英-35和二甲雙胍糾正內(nèi)分泌紊亂，將會(huì)提高促排卵藥物的促排卵效果。一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）PCOS治療-有生育要求患者的治療①促性腺激素②腹腔鏡下卵巢打孔（LOD）

25促排卵治療PCOS患者常存在高雄激素血癥和高胰島素血癥PCO促排卵治療一線促排卵治療:克羅米芬（CC）用法：出血的第5天開始，50mg/dx5天，如無(wú)排卵則每周期增加50mg/d,至150mg/d。CC抵抗的定義：CC50mg/d×5天；一種劑量無(wú)效后于下一周期加量，每次加50mg/d，用至150mg/d×5天無(wú)排卵為克羅米芬抵抗。副作用：僅偶有患者不能耐受此藥

-弱的抗雌激素作用

-其他：潮熱，腹部膨脹或不適，胸部疼痛，惡心和嘔吐，頭痛，和視覺癥狀。PCOS治療-有生育要求患者的治療26促排卵治療一線促排卵治療:克羅米芬（CC）PCOS治療-有生促排卵治療

二線促排卵治療-促性腺激素：種類：hMG、純FSH藥物，高純度FSH和基因重組FSH（r-FSH），r-FSH中幾乎不含LH量，特別適用于PCOS患者用法：低劑量少量遞增方案和逐漸減少方案并發(fā)癥：多胎妊娠；OHSS監(jiān)測(cè)：需要反復(fù)超聲和雌激素監(jiān)測(cè)；文獻(xiàn)報(bào)道，排卵≧4個(gè)時(shí)，發(fā)生OHSS的可能性極大提高，因此如果有≧4個(gè)卵泡直徑＞16mm，應(yīng)取消該周期。PCOS治療-有生育要求患者的治療27促排卵治療二線促排卵治療-促性腺激素：PCOS治療-有生只有具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測(cè)條件，且有治療OHSS和減胎技術(shù)的醫(yī)院才能開展促性腺激素治療用藥前必須作好有關(guān)不育的徹底檢查除外其他不育因素。PCOS治療-有生育要求患者的治療促排卵治療28只有具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測(cè)條件，且有治療OHSS和減胎技術(shù)腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）適應(yīng)證：促排卵機(jī)制：破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，降低血清LH及睪酮水平,增加妊娠機(jī)會(huì)并可降低流產(chǎn)的危險(xiǎn)。PCOS治療-有生育要求患者的治療-CC抵抗-因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔-隨診條件差，不能作Gn治療監(jiān)測(cè)-建議選擇BMI<34，LH>10mIU/ml，游離睪酮高者作為治療對(duì)象29腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）適應(yīng)證：PCOS治療-有生育要求PCOS治療-有生育要求患者的治療適應(yīng)證：其它方法治療失敗的患者機(jī)制：通過(guò)GnRHa垂體降調(diào)節(jié)抑制內(nèi)源性FSH和LH分泌，降低PCOS高LH水平的不良作用及改進(jìn)卵巢對(duì)高刺激的反應(yīng)并減少流產(chǎn)率可能出現(xiàn)的問(wèn)題：獲得的卵子數(shù)多，質(zhì)量不佳，成功率低,OHSS發(fā)生率高。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）30PCOS治療-有生育要求患者的治療適應(yīng)證：其它方法治療失敗的PCOS治療-無(wú)生育要求患者的治療治療目的：近期目標(biāo):為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重遠(yuǎn)期目標(biāo):為預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病。31PCOS治療-無(wú)生育要求患者的治療治療目的：31PCOS治療-無(wú)生育要求患者的治療治療方法生活方式調(diào)整

口服避孕藥孕激素胰島素抵抗的治療--二甲雙胍32PCOS治療-無(wú)生育要求患者的治療治療方法32生活方式調(diào)整控制飲食運(yùn)動(dòng)改變生活方式、戒煙、戒酒通過(guò)行為方式調(diào)整，減輕體重以改善胰島素抵抗，體重降低至正常范圍可以阻止PCOS長(zhǎng)期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂、和心血管疾病等代謝綜合征PCOS治療-無(wú)生育要求患者的治療33生活方式調(diào)整控制飲食PCOS治療-無(wú)生育要求患者的治療33PCOS治療-無(wú)生育要求患者的治療口服避孕藥適應(yīng)證：高雄激素血癥或高雄激素表現(xiàn)種類：各種短效OC，達(dá)英-35為首選,至少3～6個(gè)月，可重復(fù)使用注意事項(xiàng):PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血脂變化對(duì)于青春期女孩在應(yīng)用OC前應(yīng)做充分的知情同意服藥前排除口服避孕藥的禁忌癥。34PCOS治療-無(wú)生育要求患者的治療口服避孕藥PCOS患者是特PCOS治療-無(wú)生育要求患者的治療

抗雄激素治療無(wú)癥狀者可試驗(yàn)性治療地塞米松0.75mg每晚睡前口服安體舒通50-100mgqd35PCOS治療-無(wú)生育要求患者的治療抗雄激素治療35PCOS治療-無(wú)生育要求患者的治療孕激素：適應(yīng)證：無(wú)明顯高雄激素臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及無(wú)明顯胰島素抵抗的無(wú)排卵患者,可單獨(dú)采用定期孕激素治療，以恢復(fù)月經(jīng)種類及用法：MPA6mg/日，每月服用10天以上，至少兩個(gè)月撤退出血一次，以保護(hù)子宮內(nèi)膜琪寧（黃體酮膠丸）

200mg/日，分1～2次服，每月10～14天達(dá)芙通（地屈孕酮片）

20mg/日，分1～2次服，每月10～14天36PCOS治療-無(wú)生育要求患者的治療孕激素：36內(nèi)容提要概述PCOS病理生理及合并癥PCOS診斷治療目標(biāo)PCOS治療方法37內(nèi)容提要概述1概述--PCOS

發(fā)生率生育年齡婦女:最常見的內(nèi)分泌疾病我國(guó)尚缺少全國(guó)性、大樣本、多中心研究38概述--PCOS發(fā)生率生育年齡婦女:最常見的內(nèi)分泌疾病概述--真正的綜合癥由不同癥狀和體征組合在一起的異常表現(xiàn),是一種真正的綜合癥,影響到生殖、內(nèi)分泌、代謝等多個(gè)方面本綜合征從青春期前后開始，各種癥狀持續(xù)至婦女絕經(jīng)后，嚴(yán)重影響婦女的生命質(zhì)量39概述--真正的綜合癥由不同癥狀和體征組合在一起的異常表現(xiàn)概述--真正的綜合癥近期：嚴(yán)重影響患者的生殖功能和月經(jīng)功能遠(yuǎn)期代謝并發(fā)癥：-PCOS患者發(fā)生非胰島素依賴型糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化癥、心肌梗死、高血壓以及妊娠高血壓疾病、妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加-乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率增高40概述--真正的綜合癥近期：嚴(yán)重影響患者的生殖功能和月經(jīng)功PCOS的發(fā)病機(jī)制多基因的常染色體顯性遺傳性疾病目前的候選基因:胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等確切病因不清，可能是遺傳基因與環(huán)境相互作用結(jié)果41PCOS的發(fā)病機(jī)制多基因的常染色體顯性遺傳性疾病5PCOS的病理生理(1)雄激素生成分泌過(guò)多雌酮外周轉(zhuǎn)換來(lái)源增加（E1/E2>1）促性腺激素分泌不協(xié)調(diào)(LH,FSH)胰島素抵抗與高胰島素血癥(PRL↑)42PCOS的病理生理(1)雄激素生成分泌過(guò)多6PCOS的病理生理(2)

肥胖型PCOS非肥胖型PCOS胰島素↑↑輕微↑或正常雄激素（卵巢，腎上腺)↑↑↑SHBG↓↓↓游離睪酮↑↑↑IGFBP-I↓↓↓LH輕微↑或正?！?3PCOS的病理生理(2)IR與HI的結(jié)果糖尿病高雄激素血癥高血壓PCOS的病理生理

(3)44IR與HI的結(jié)果糖尿病PCOS的病理生理(3)8PCOS的合并癥1肥胖與中心性肥胖2胰島素抵抗3代謝綜合征45PCOS的合并癥1肥胖與中心2胰島素抵抗3代謝綜合征9PCOS

的臨床特征-

月經(jīng)稀發(fā)+/-功能性子宮出血-

不孕-

痤瘡和多毛-

向心性肥胖(腰/臀>0.8,在>50%患者見到)-

內(nèi)分泌異常-

雄激素增多-

LH/FSH比值增高-

胰島素抵抗和高胰島素血癥

所有患者無(wú)論是瘦還是胖均可有這些特征46PCOS的臨床特征-

月經(jīng)稀發(fā)+/-功能性子宮出血1PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直是本領(lǐng)域?qū)＜覡?zhēng)論的問(wèn)題1935年，Stein和Leventhal描述了閉經(jīng)、多毛和雙側(cè)卵巢多囊性增大（polycysticovary，PCO）的無(wú)排卵相關(guān)綜合征（S-L征）1990年NIH制定了PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)異常和無(wú)排卵臨床或生化顯示高雄激素血癥；除外其他引起高雄激素血癥的疾病未將卵巢的多囊改變作為診斷的主要癥狀。47PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直是本領(lǐng)域?qū)＜襊COS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程2003年5月歐洲人類生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的（ESHRE/ASRM）鹿特丹專家會(huì)議推薦的標(biāo)準(zhǔn)，是目前全球PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。稀發(fā)排卵或無(wú)排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2－9mm的卵泡，和/或卵巢體積大于10ml）上述3條中符合2條，并排除其它疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)興綜合征、分泌雄激素的腫瘤。Revised2003consensusondiagnosticcriteriaandlong-termhealthrisksrelatedtoPCOS.HumReprod2004;19:41-7強(qiáng)調(diào)‘排除其他病因’為PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)內(nèi)容48PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程2003年5月歐洲人類生殖和胚胎與PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程2006年AES（AndrogenExcessSociety）標(biāo)準(zhǔn)多毛及/或高雄激素血癥（Hirsutismand/orhyperandrogenemia）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵及/或多囊卵巢（oligo-ovulationand/orpolycysticovaries）排除其它雄激素過(guò)多的相關(guān)疾病，腎上腺疾病如CAH、柯興氏征；排除產(chǎn)生雄激素的腫瘤、高泌乳素血癥、嚴(yán)重的胰島素抵抗綜合征、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺功能異常等。49PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程2006年AES（AndrogenPCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)重慶共識(shí)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等專家會(huì)議推薦現(xiàn)階段采用2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)50PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)重慶共識(shí)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵專家會(huì)議推薦現(xiàn)階段采標(biāo)準(zhǔn)的判斷稀發(fā)排卵或無(wú)排卵判斷標(biāo)準(zhǔn)：初潮兩年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過(guò)3個(gè)以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期≥6個(gè)月）；月經(jīng)稀發(fā)≥35天及每年≥3個(gè)月不排卵者(WHOII類無(wú)排卵)即為符合此條月經(jīng)規(guī)律并不能作為判斷有排卵的證據(jù)

-基礎(chǔ)體溫、B超監(jiān)測(cè)排卵、月經(jīng)后半期孕酮測(cè)定等方法明確是否有排卵

-FSH和E2水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能減退和卵巢早衰51標(biāo)準(zhǔn)的判斷稀發(fā)排卵或無(wú)排卵15標(biāo)準(zhǔn)的判斷高雄激素的臨床表現(xiàn)：痤瘡、多毛高雄激素性痤瘡特點(diǎn)：復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位；高雄激素性多毛特點(diǎn)：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)。高雄激素的生物化學(xué)指標(biāo)：總睪酮、游離睪酮指數(shù)（游離雄激素指數(shù)（FAI）=總睪酮/SHBG濃度×100）或游離睪酮高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值52標(biāo)準(zhǔn)的判斷高雄激素的臨床表現(xiàn)：痤瘡、多毛16標(biāo)準(zhǔn)的判斷--PCO測(cè)量方法PCO診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml。陰道超聲較準(zhǔn)確早卵泡期(月經(jīng)規(guī)律者)或無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡狀態(tài)下超聲檢查卵巢體積計(jì)算：0.5×長(zhǎng)×寬×厚（ml）卵泡數(shù)目測(cè)量應(yīng)包括橫面與縱面掃描卵泡直徑＜10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù)。53標(biāo)準(zhǔn)的判斷--PCO測(cè)量方法PCO診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)是診斷PCOS的必須條件先天性腎上腺皮質(zhì)增生柯興氏綜合征分泌雄激素的腫瘤

甲狀腺功能紊亂促性腺激素低下和卵巢早衰高泌乳素血癥54PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)是診斷PCOS的必須條件18PCOS的治療目標(biāo)降低雄激素產(chǎn)生及循環(huán)中雄激素水平及活性對(duì)抗外周高雄激素體征保護(hù)子宮內(nèi)膜，對(duì)抗單一雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的作用調(diào)整生活方式（運(yùn)動(dòng)和飲食）以獲得正常體重促進(jìn)排卵功能的恢復(fù)----誘發(fā)排卵，促進(jìn)生育55PCOS的治療目標(biāo)降低雄激素產(chǎn)生及循環(huán)中雄激素水平及活性19有生育要求患者的治療治療目的:促使無(wú)排卵者排卵及獲得正常妊娠基礎(chǔ)治療促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）56有生育要求患者的治療治療目的:促使無(wú)排卵者排卵及獲得正常妊娠基礎(chǔ)治療治療目的：促使無(wú)排卵的患者達(dá)到排卵及獲得正常妊娠基礎(chǔ)治療方法

--生活方式調(diào)整

--高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）

--胰島素抵抗的治療—

二甲雙胍57基礎(chǔ)治療治療目的：促使無(wú)排卵的患者達(dá)到排卵及獲得正常妊娠基礎(chǔ)PCOS治療-有生育要求患者的治療生活方式調(diào)整：控制飲食；運(yùn)動(dòng)；改變生活方式、戒煙、戒酒適當(dāng)?shù)囊?guī)律運(yùn)動(dòng),在身體許可的情況下,從事中等度的運(yùn)動(dòng)通過(guò)低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重的5％或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療。58PCOS治療-有生育要求患者的治療生活方式調(diào)整：22PCOS治療-有生育要求患者的治療高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）成分：2mgCPA和35gEE周期性撤退性出血可改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)用法：自然月經(jīng)或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日。停藥7日后重新開始用藥。至少3～6個(gè)月，可重復(fù)使用注意事項(xiàng)：達(dá)英-35為避孕藥物的一種，治療前應(yīng)排除口服避孕藥的禁忌癥59PCOS治療-有生育要求患者的治療高雄激素血癥的治療（目前首PCOS治療-有生育要求患者的治療胰島素抵抗的治療——二甲雙胍：適應(yīng)證：胰島素抵抗的患者機(jī)制：增強(qiáng)周圍組織對(duì)葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗可以增加對(duì)CC的敏感性用法：500mg，每日2次或3次，治療3～6個(gè)月，可明顯改善患者的內(nèi)分泌紊亂60PCOS治療-有生育要求患者的治療胰島素抵抗的治療——二甲雙促排卵治療PCOS患者常存在高雄激素血癥和高胰島素血癥存在高雄激素血癥和胰島素抵抗時(shí)，先采用達(dá)英-35和二甲雙胍糾正內(nèi)分泌紊亂，將會(huì)提高促排卵藥物的促排卵效果。一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）PCOS治療-有生育要求患者的治療①促性腺激素②腹腔鏡下卵巢打孔（LOD）

61促排卵治療PCOS患者常存在高雄激素血癥和高胰島素血癥PCO促排卵治療一線促排卵治療:克羅米芬（CC）用法：出血的第5天開始，50mg/dx5天，如無(wú)排卵則每周期增加50mg/d,至150mg/d。CC抵抗的定義：CC50mg/d×5天；一種劑量無(wú)效后于下一周期加量，每次加50mg/d，用至150mg/d×5天無(wú)排卵為克羅米芬抵抗。副作用：僅偶有患者不能耐受此藥

-弱的抗雌激素作用

-其他：潮熱，腹部膨脹或不適，胸部疼痛，惡心和嘔吐，頭痛，和視覺癥狀。PCOS治療-有生育要求患者的治療62促排卵治療一線促排卵治療:克羅米芬（CC）PCOS治療-有生促排卵治療

二線促排卵治療-促性腺激素：種類：hMG、純FSH藥物，高純度FSH和基因重組FSH（r-FSH），r-FSH中幾乎不含LH量，特別適用于PCOS患者用法：低劑量少量遞增方案和逐漸減少方案并發(fā)癥：多胎妊娠；OHSS監(jiān)測(cè)：需要反復(fù)超聲和雌激素監(jiān)測(cè)；文獻(xiàn)報(bào)道，排卵≧4個(gè)時(shí)，發(fā)生OHSS的可能性極大提高，因此如果有≧4個(gè)卵泡直徑＞16mm，應(yīng)取消該周期。PCOS治療-有生育要求患者的治療63促排卵治療二線促排卵治療-促性腺激素：PCOS治療-有生只有具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測(cè)條件，且有治療OHSS和減胎技術(shù)的醫(yī)院才能開展促性腺激素治療用藥前必須作好有關(guān)不育的徹底檢查除外其他不育因素。PCOS治療-有生育要求患者的治療促排卵治療64只有具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測(cè)條件，且有治療OHSS和減胎技術(shù)腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）適應(yīng)證：促排卵機(jī)制：破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，降低血清LH及睪酮水平,增加妊娠機(jī)會(huì)并可降低