溶血性貧血的機(jī)理分類診斷治療

關(guān)于溶血性貧血的機(jī)理分類診斷治療第一頁，共六十六頁，2022年，8月28日病例

患者，男，16歲。以“高熱、乏力3天，醬油色尿1天半”入院。3天前，感冒后發(fā)熱，最高體溫39.80C，伴咽痛輕咳，無痰，感乏力。1天半前出現(xiàn)醬油色尿，當(dāng)?shù)丿熜Р?用藥不詳)，上述癥狀加重，急來診。查體：T39.20C，Bp100/50mmHg，嗜睡，呼之能應(yīng)。重度貧血貌。全身皮膚粘膜蒼黃，無出血點(diǎn)。頜下觸及一花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，有壓痛。頸軟。胸骨無壓痛。雙肺無異常。心率120次/分，律齊，無雜音。腹軟，肝脾未及，肝腎區(qū)無叩痛。雙下肢不腫。生理反射存在，病理反射未引出。

血象：WBC12.1×109/L，Hb32g/L，PLT135×109/LRBC1.25×1012/L。第二頁，共六十六頁，2022年，8月28日概述

定義

臨床分類

發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷及鑒別診斷

治療

第三頁，共六十六頁，2022年，8月28日

定義溶血

紅細(xì)胞遭到破壞，壽命縮短的過程溶血性貧血某種原因造成紅細(xì)胞壽命縮短，破壞加速，并超過骨髓造血代償功能時(shí)所發(fā)生的貧血。(溶血性疾患)第四頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床分類一、紅細(xì)胞自身異常（內(nèi)在缺陷）所致的HA二、紅細(xì)胞外部異常所致的HA第五頁，共六十六頁，2022年，8月28日

正常紅細(xì)胞紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)紅細(xì)胞代謝血紅蛋白7.33um第六頁，共六十六頁，2022年，8月28日紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷1.遺傳性：（1）膜的缺陷：遺傳性球形細(xì)胞增多癥（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏（3）珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白?、匐逆満铣闪康漠惓＃汉Ｑ笮载氀陔逆溬|(zhì)的異常：異常血紅蛋白病2.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）第七頁，共六十六頁，2022年，8月28日

紅細(xì)胞膜缺陷磷脂膽固醇收縮蛋白肌動(dòng)蛋白錨蛋白受體酶類

Na泵Ca泵K+-Na+-ATP酶Ca+-ATP酶膜結(jié)構(gòu)

脂質(zhì)膜蛋白質(zhì)第八頁，共六十六頁，2022年，8月28日Na泵Na+Na+Na+Na+Na+Na+消耗大量的ATP收縮蛋白減少/缺乏——遺傳性球形細(xì)胞增多癥ATPNa+遺傳性膜缺陷第九頁，共六十六頁，2022年，8月28日遺傳性球形細(xì)胞增多癥血片中>10％滲透脆性試驗(yàn)陽性第十頁，共六十六頁，2022年，8月28日紅細(xì)胞代謝異常-酶的缺陷戊糖旁路酶缺陷：G6PD缺乏癥無氧酵解酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏癥海因氏小體（Heizebody)

第十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日NADPNADPH-SH葡萄糖HK6磷酸葡萄糖磷酸烯醇式丙酮酸丙酮酸乳酸PKG-6-PD6-PG6磷酸葡萄糖酸脫氫酶磷酸戊糖CO2GSSGGSH高鐵血紅蛋白氧和血紅蛋白谷胱苷肽還原酶H+糖酵解磷酸戊糖旁路海因小體H2O2第十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日血紅蛋白正常珠蛋白血紅素HbA（96~98%）

α2β2------------4(原卟啉+鐵)HbA2

（2~3%）

α2δ2--------------4(原卟啉+鐵)HbF

（1%，胎兒Hb）α2γ2-------------4(原卟啉+鐵)

血紅蛋白分子病肽鏈合成量的不足肽鏈合成質(zhì)的異常血紅蛋白缺陷第十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日血紅蛋白缺陷珠蛋白肽鏈量的異常：海洋性貧血珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)的異常：不穩(wěn)定血紅蛋白病。第十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日如：海洋性貧血---由于血紅蛋白的珠蛋白鏈有一種或幾種（尤其是α、β）受到部分或完全抑制所引起的一組遺傳性貧血。

抑制---控制肽鏈合成的基因缺失或缺陷所致。結(jié)果---某種肽鏈量減少

特征---已合成的肽鏈結(jié)構(gòu)無異常。

肽鏈合成的量的不足第十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日HbF--α2γ2β鏈合成基因缺陷HbAα2β2α鏈不穩(wěn)定的α聚合體沉淀于細(xì)胞內(nèi)，形成包涵體第十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日海洋性貧血靶形紅細(xì)胞第十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日

即-----多肽鏈分子結(jié)構(gòu)的異常血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的異常血紅蛋白分子間易發(fā)生聚集紅細(xì)胞硬度增加、變形性差溶血

肽鏈合成質(zhì)的異常：如：異常血紅蛋白S病第十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日鐮形紅細(xì)胞第十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日獲得性膜缺陷

如：

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH)和睡眠有關(guān)的醬油色或濃茶樣尿第二十頁，共六十六頁，2022年，8月28日PNH紅細(xì)胞異常GPICD55糖化肌醇磷脂GPICD59錨連蛋白第二十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日紅細(xì)胞外部異常所致的HA1、免疫性溶血性貧血.

2、血管性溶血性貧血.

3、生物因素所致溶血性貧血.

4、理化因素所致溶血性貧血.第二十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日免疫性因素自身免疫性溶血性貧血(AIHA)同種免疫性溶血性貧血

第二十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日血管性因素血管壁異常：人工瓣膜微血管病性：DIC、TTP/HUS血管壁受壓：行軍性血紅蛋白尿第二十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日生物及理化因素蛇毒、瘧疾大面積燒傷藥物中毒：亞硝酸鹽、苯肼第二十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞破壞，血紅蛋白降解

1、血管外溶血

紅細(xì)胞在（肝、脾、骨髓等的）單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞消失。原因系紅細(xì)胞酶的缺陷、膜的缺陷、紅細(xì)胞表面化學(xué)物質(zhì)的改變所導(dǎo)致。主要見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥和溫抗體AIHA.

2、血管內(nèi)溶血紅細(xì)胞直接在血液循環(huán)中破裂，血紅蛋白直接釋放入血漿。原因系理化、藥物、大面積燒傷、血型不合等，常見于輸注低滲溶液，蠶豆病，血型不合的輸血以及PNH等第二十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日

原因

膜缺陷酶缺陷紅細(xì)胞表面化學(xué)物質(zhì)的改變

部位

脾、肝、骨髓（原位溶血）

血紅蛋白的轉(zhuǎn)歸？血管外溶血：第二十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)衰老

紅細(xì)胞異常

Hb血紅素原卟啉膽綠素膽紅素

珠蛋白全身蛋白池

Fe再利用(間膽)入血白蛋白間膽葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸膽紅素（直膽）糞膽原90%隨糞排出10%重吸收入血腸

糞膽原入腎隨尿排出尿膽原++入腸細(xì)菌第二十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日：原因

外在因素：理化、藥物、大面積燒傷、免疫、血型不合……紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：PNH血管內(nèi)溶血第二十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日血紅蛋白降解－血管內(nèi)溶血紅細(xì)胞在血管內(nèi)受破壞血紅蛋白入血（高血紅蛋白血癥）血紅蛋白＋結(jié)合珠蛋白

(HP)↓結(jié)合物↓肝細(xì)胞吞噬→未被結(jié)合游離血紅蛋白↓腎含鐵血黃素尿血紅蛋白尿↙↘↘（羅氏試驗(yàn)＋）（潛血試驗(yàn)＋）↙第三十頁，共六十六頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)1、急性溶血起病急、病情重。寒戰(zhàn)、高熱、全身痛輕度黃疸茶色尿、腎衰心衰、昏迷、休克2、慢性溶血起病緩、病程長、癥狀輕。

三大主征：貧血黃疸肝脾大尿Rous（+）第三十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日五、實(shí)驗(yàn)室檢查

目的：肯定溶血的證據(jù)------有無溶血

溶血的原因-------------進(jìn)行分類第三十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日有無溶血？

⑴紅細(xì)胞破壞增加的證據(jù)⑵紅細(xì)胞代償性增生的檢查⑶提示紅細(xì)胞壽命縮短的檢查第三十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日⑴紅細(xì)胞破壞增加的證據(jù)

①間膽增高②糞膽原增高③尿膽原增高

①血紅蛋白血癥②血清結(jié)合珠蛋白減低③血紅蛋白尿④含鐵血黃素尿血管內(nèi)溶血血管外溶血第三十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日⑵紅細(xì)胞代償性增生的檢查①Ret增高（5-20/50%）

②末梢血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞（約1%，主是晚幼紅）③骨髓：幼紅細(xì)胞明顯增生，以中、晚幼居多。第三十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日⑶提示紅細(xì)胞壽命縮短的檢查①紅細(xì)胞形態(tài)的改變：畸形紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片增多②吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及紅細(xì)胞自身凝集反應(yīng)：③Heinz小體：④紅細(xì)胞滲透脆性增加：⑤放射性核素(Cr)------最可靠指標(biāo)51第三十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日溶血的病因檢查------屬于哪一類？（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2）Ham試驗(yàn)陽性（PNH）（3）血紅蛋白電泳：海洋性貧血（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白病（5）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和熱變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞↑

第三十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日自身免疫性溶血性貧血(AIHA)

AIHA：是由于機(jī)體免疫功能遭受破壞（淋巴組織感染/

惡性變）而失去免疫監(jiān)視，產(chǎn)生與自己紅細(xì)胞相

反應(yīng)的自身抗體。抗體類型：完全抗體—冷抗體型（20OC最活躍，IgM）不完全抗體—溫抗體型（37OC最活躍，IgG)第三十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日★溫抗體--------通過IgG的Fc段與吞噬細(xì)胞的Fc受體結(jié)合★冷抗體--------血管內(nèi)溶血發(fā)生溶血半吞噬愈合后紅細(xì)胞成球形脾溶血吞噬結(jié)果第三十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日Coomb’sTest+抗人球蛋白血清第四十頁，共六十六頁，2022年，8月28日

PNH是一種由于后天獲得性膜缺陷使紅細(xì)胞膜對(duì)正常血清補(bǔ)體特別敏感而引起的一種慢性血管內(nèi)溶血.機(jī)制：骨髓損傷致造血干細(xì)胞突變，形成具有膜缺陷的細(xì)胞克隆。表現(xiàn)特點(diǎn):與睡眠有關(guān)血紅蛋白尿第四十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日Ham’sTest

正常紅細(xì)胞及其血清，加入稀Hcl，使ph值在6.6~6.8、370C下孵育1小時(shí)不發(fā)生溶血。而患者則發(fā)生——PNH第四十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日正常開始溶血：0.42-0.46%完全溶血：0.32-0.34%紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)——遺傳性？

異常增高------膜異常(遺傳性球形細(xì)胞增多癥）

0.50-0.72%即發(fā)生溶血第四十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日六、診斷和鑒別診斷㈠診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查㈡鑒別診斷與其他疾病的鑒別溶血原因的鑒別

第四十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日診斷1.病史有無物理、化學(xué)、感染和輸血等紅細(xì)胞外在因素。如有家族史，則提示遺傳性HA的可能。2.有急、慢性溶血的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有紅細(xì)胞破壞增多或血紅蛋白降解、紅系代償增生、紅細(xì)胞壽命縮短三方面實(shí)驗(yàn)室檢查存在溶血的證據(jù)。

第四十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日

3溶血主要發(fā)生在血管內(nèi)，提示異型輸血、PNH、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿等HA的可能性大。溶血主要發(fā)生在血管外，提示自身免疫性HA，紅細(xì)胞膜，酶，血紅蛋白異常所致的HA機(jī)會(huì)較多。4、抗人球蛋白試驗(yàn)（coomb’stest)

陽性：提示自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型）并進(jìn)一步確定病因。陰性：①coomb’s陰性的溫抗體自身免疫性溶血性貧血②非自身免疫性的其他溶血性貧血。第四十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日IDA…

貧血+網(wǎng)織紅細(xì)胞增多與其他疾病的鑒別幼粒幼紅細(xì)胞性貧血

非膽紅素尿性黃疸，無貧血者Gilbert綜合征如骨髓轉(zhuǎn)移瘤等第四十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日七、治療1、去除病因：2、藥物治療:如糖皮質(zhì)激素3、輸血：應(yīng)嚴(yán)格掌握指征4、脾切除術(shù)：遺傳性球形細(xì)胞增多癥AIHA丙酮酸激酶缺乏部分海洋性貧血第四十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日自身免疫性溶血性貧血

AutoimmuneHemolyticAnemia第四十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日一、概念及分型定義

免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂，自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面引起的一種溶血性貧血。其特點(diǎn)為自身抗體的存在。分型

1、溫抗體型

抗體種類：IgG或C3，少數(shù)IgM，不完全抗體。作用溫度：37℃。2、冷抗體型

抗體種類：IgM

，完全抗體

作用溫度：20℃。

第五十頁，共六十六頁，2022年，8月28日

由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37℃溫度下對(duì)紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見溫抗體型AIHA第五十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日溫抗體型AIHA：

原發(fā)性：45%

繼發(fā)性：造血系統(tǒng)腫瘤結(jié)締組織病感染性疾病免疫缺陷性疾病胃腸系統(tǒng)疾病良性腫瘤第五十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制

紅細(xì)胞本身正常，但表面吸附有不完全抗體IgG和（或）C3，導(dǎo)致紅細(xì)胞被單核巨噬細(xì)胞吞噬破壞。如果紅細(xì)胞部分膜被吞噬則可能出現(xiàn)球形細(xì)胞

第五十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：多樣化、輕重不一。大部分起病緩慢，以貧血為主要表現(xiàn)。黃疸和肝脾腫大多見，小部分患者可起病急，以發(fā)熱和溶血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重的可有休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。第五十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查