化療相關(guān)性腹瀉的治療(內(nèi)容詳細)課件

化療相關(guān)性腹瀉的治療1醫(yī)學精制化療相關(guān)性腹瀉的治療1醫(yī)學精制生理基礎(chǔ)正常人每天攝入的水分和各種消化腺及胃腸粘膜上皮細胞分泌的消化液總量約9L；空腸吸收水分3～5L；回腸2～4L；結(jié)腸1～2L；最終隨糞便排出的水分100～150ml。由于腸道吸收水分的潛力強大，所以正常人糞便的含水量一般是穩(wěn)定的。2醫(yī)學精制生理基礎(chǔ)正常人每天攝入的水分和各種消化腺及胃腸粘膜上皮細胞分發(fā)病基礎(chǔ)胃腸道的分泌、消化、吸收和運動等功能發(fā)生障礙或紊亂，以致分泌量增加，消化不完全，吸收量減少和(或)動力加速等，最終導致糞便稀薄，可含滲液，大便次數(shù)增加而形成腹瀉。

3醫(yī)學精制發(fā)病基礎(chǔ)胃腸道的分泌、消化、吸收和運動等功能發(fā)生障礙或紊亂，定義腹瀉(diarrhea)：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血便或未消化的食物。具體指標：解液狀便，每日三次以上，或每日總量大于200克，含水量大于80%。4醫(yī)學精制定義腹瀉(diarrhea)：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶分類（一）一、急性腹瀉起病急，病程2~3周，多為感染所致；二、慢性腹瀉起病緩，病程常在2個月以上，病因復雜。5醫(yī)學精制分類（一）一、急性腹瀉5醫(yī)學精制分類（二）一、滲透性腹瀉：由于服用不易吸收的物質(zhì)，阻礙腸道對液體的吸收；二、分泌性腹瀉：腸道粘膜分泌過多液體；三、滲出性腹瀉：血漿、粘液、膿血的滲出；四、動力性腹瀉：腸蠕動亢進，造成腸腔內(nèi)物質(zhì)與腸壁接觸時間減少，而降低吸收；五、吸收不良性腹瀉：腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙。6醫(yī)學精制分類（二）一、滲透性腹瀉：由于服用不易吸收的物質(zhì)，阻礙腸道對分類（三）一、治療相關(guān)性腹瀉1、化療相關(guān)性腹瀉（Chemotherapy-InducedDiarrhea，CTID）2、放療相關(guān)性腹瀉3、抗生素相關(guān)性腹瀉二、疾病相關(guān)性腹瀉7醫(yī)學精制分類（三）一、治療相關(guān)性腹瀉7醫(yī)學精制化療相關(guān)性腹瀉典型的臨床表現(xiàn)CID患者的典型臨床表現(xiàn)主要為：無痛性腹瀉或伴輕度腹痛噴射性水樣便一天數(shù)次或數(shù)十次，持續(xù)5~7d，嚴重者長達2~3個月可出現(xiàn)在化療當天或化療后慶大霉素、黃連素、痢特靈等治療無效姜之馨等.中華內(nèi)科雜志.2003;42(12):869-8708醫(yī)學精制化療相關(guān)性腹瀉典型的臨床表現(xiàn)CID患者的典型臨床表現(xiàn)主要為：化療相關(guān)性腹瀉可能非常嚴重可導致患者虛弱、電解質(zhì)紊亂、腎衰、血容量減少，休克甚至危及生命如合并中性粒細胞減少，需延遲治療增加住院費用加重患者心理負擔降低患者的依從性甚至使治療半途而廢，影響整個化療計劃的完成因此，在腫瘤患者化療時，應密切關(guān)注化療相關(guān)性腹瀉VieleCS.SeminOncolNurs.2003Nov;19(4Suppl3):2-5.

9醫(yī)學精制化療相關(guān)性腹瀉可能非常嚴重可導致患者虛弱、電解質(zhì)紊亂、腎衰、造成CTID的主要藥物氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康（CPT-11）羥基喜樹堿（HCPT）希羅達（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）針對EGFR的分子靶向藥物（Iressa、Erbitux）10醫(yī)學精制造成CTID的主要藥物氟尿嘧啶（5-FU）化療導致腹瀉的機理分泌型腹瀉:使隱窩細胞（分泌功能）不成比例的增加，同時毒害微絨毛細胞（重吸收功能），導致腸腔液體增加；分泌型或滲出型腹瀉:導致杯狀細胞增加及上皮非典型增生和腸上皮脫落發(fā)生。11醫(yī)學精制化療導致腹瀉的機理分泌型腹瀉:使隱窩細胞（分泌功能）不成比例ECOGCTC關(guān)于CTID的分級0級：無腹瀉；1級：大便次數(shù)增加2~3次/日；2級：大便次數(shù)增加4~6次/日，夜間大便，中度腹部絞痛；3級：大便次數(shù)增加7~9次/日，大便失禁，重度腹部絞痛；4級：大便次數(shù)增加≥10次/日，脫水，需腸外營養(yǎng)。12醫(yī)學精制ECOGCTC關(guān)于CTID的分級0級：無腹瀉；12醫(yī)學精NCICTCV3.0關(guān)于CTID的分級1級：大便次數(shù)增加＜4次/日，排出物量輕度增加；2級：大便次數(shù)增加4~6次/日，排出物量中度增加，不影響日常生活；3級：大便次數(shù)增加≥7次/日，失禁，需24h靜脈補液，需住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活；4級：危及生命（如血液動力學衰竭）；5級：死亡。13醫(yī)學精制NCICTCV3.0關(guān)于CTID的分級1級：大便次數(shù)增加止瀉藥物的分類腸蠕動抑制劑：易蒙停、苯乙哌啶(地芬諾酯）、阿片類，等；抗分泌制劑：生長抑素、腦啡肽抑制劑，等；黏膜保護劑：思密達、硫糖鋁，等；微生態(tài)制劑：培菲康、整腸生，等；收斂止瀉劑：藥用碳、鉍劑、鞣酸蛋白，等。14醫(yī)學精制止瀉藥物的分類腸蠕動抑制劑：易蒙停、苯乙哌啶(地芬諾酯）、阿CTID的預防化療前：停用所有抗便秘制劑（緩瀉劑）；化療后：避免食用會加速腸蠕動的食物或飲料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；不推薦預防性應用抑制腸蠕動類止瀉藥物如易蒙停來預防腹瀉。15醫(yī)學精制CTID的預防化療前：停用所有抗便秘制劑（緩瀉劑）；15醫(yī)學CTID的治療——病史采集腹瀉開始時間及腹瀉間歇大便數(shù)量及性狀(是否水樣便、血便、夜間便)伴隨癥狀(排除感染、腸梗阻、脫水)用藥情況——明確腹瀉的原因飲食情況——明確有無加重腹瀉的因素16醫(yī)學精制CTID的治療——病史采集腹瀉開始時間及腹瀉間歇16醫(yī)學精制CTID的治療——評估UncomplicatedCTID

無合并癥的1~2級的腹瀉ComplicatedCTID

3~4級腹瀉

1~2級的腹瀉合并下列情況:

-中重度腹痛

-惡心嘔吐≥2級

-PS評分下降

-發(fā)熱

-白細胞下降

-血便

-脫水17醫(yī)學精制CTID的治療——評估UncomplicatedCTID1CTID的治療--Uncomplicated-停止所有含乳糖、乙醇及高滲性食物-8-10大杯清水/日-少食多餐易消化吸收食物-囑患者記錄大便數(shù)量、伴隨癥狀并隨時報告-2級腹瀉應停止抗腫瘤治療直至癥狀消失-下一周期治療酌情降低劑量18醫(yī)學精制CTID的治療--Uncomplicated-停止所有含乳糖CTID的治療--Uncomplicated藥物治療：易蒙停4mg，隨后2mg/4h，至腹瀉停止12h停藥；若24h后腹瀉未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服抗生素；若48h后腹瀉仍未停止，按ComplicatedCTID處理。19醫(yī)學精制CTID的治療--Uncomplicated藥物治療：19醫(yī)CTID的治療--Complicated停止化療和誘發(fā)、加重因素住院，監(jiān)測、評估補液監(jiān)測血常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)奧曲肽—100~150ugSCq8h或25~50ug/hCIV

若癥狀明顯可加量至500ugq8h

可以使用抗生素—如喹諾酮類用藥至腹瀉停止24h20醫(yī)學精制CTID的治療--Complicated停止化療和誘發(fā)、加重伊立替康導致腹瀉的機理CPT-11通過兩種機制引起腹瀉：①早發(fā)性腹瀉，治療后就發(fā)生，與膽堿機制有關(guān)；②遲發(fā)嚴重腹瀉，發(fā)生在治療后數(shù)日，與血液中CPT-11的代謝物SN-38峰值濃度有關(guān)，和水分、電解質(zhì)吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有關(guān)，因此這種腹瀉包括滲透、分泌和滲出三方面的機制。21醫(yī)學精制伊立替康導致腹瀉的機理CPT-11通過兩種機制引起腹瀉：21乙酰膽堿綜合癥以下癥狀統(tǒng)稱急性乙酰膽堿綜合癥（由于CPT-11抑制了膽堿酯酶，使體內(nèi)乙酰膽堿積聚，從而出現(xiàn)的一系列癥狀）：早發(fā)性腹瀉（24h內(nèi)，多數(shù)較輕，且迅速消失）出汗流涎視力模糊腹痛流淚等22醫(yī)學精制乙酰膽堿綜合癥以下癥狀統(tǒng)稱急性乙酰膽堿綜合癥（由于CPT-1乙酰膽堿綜合癥發(fā)生率單藥治療中，9%的患者出現(xiàn)短暫的急性乙酰膽堿綜合征聯(lián)合治療中，僅為1.4%23醫(yī)學精制乙酰膽堿綜合癥發(fā)生率單藥治療中，9%的患者出現(xiàn)短暫的急性乙酰乙酰膽堿綜合癥的處理應使用阿托品治療（0.25mg皮下注射），有禁忌證者除外；對哮喘的患者應小心謹慎；有急性嚴重乙酰膽堿綜合征既往史的患者，下次給予伊立替康時，應預防性使用阿托品。24醫(yī)學精制乙酰膽堿綜合癥的處理應使用阿托品治療（0.25mg皮下注射）遲發(fā)性腹瀉使用CPT-1124h之后出現(xiàn)的CTID這種腹瀉如不正確及時處理會非常嚴重甚至會威脅到生命安全遲發(fā)性腹瀉會使患者發(fā)生以下情況：每天大便的次數(shù)超過化療前的正常大便次數(shù)出現(xiàn)軟便，稀便，或水樣大便頻繁的腹痛和/或腹部脹氣胃部疼痛感覺乏力，虛弱25醫(yī)學精制遲發(fā)性腹瀉使用CPT-1124h之后出現(xiàn)的CTID25醫(yī)學遲發(fā)性腹瀉發(fā)生率3周方案：3-4度30%左右，5天左右出現(xiàn)；FOLFIRI方案：3-4度15%左右;

8天左右出現(xiàn)；

IFL方案：3-4度20%~30%，11天左右出現(xiàn)。26醫(yī)學精制遲發(fā)性腹瀉發(fā)生率3周方案：3-4度30%左右，26醫(yī)學精制遲發(fā)性腹瀉的特點

遲發(fā)性腹瀉一般只會持續(xù)幾天，無蓄積性，而且在第一個療程之后很少發(fā)生；僅有2%的患者由于遲發(fā)性腹瀉而停止治療；發(fā)生率與白細胞減少癥的發(fā)生率相關(guān)。27醫(yī)學精制遲發(fā)性腹瀉的特點遲發(fā)性腹瀉一般只會持續(xù)幾天，無蓄積性，而且伊立替康所致CTID的治療（一）減少腸腔內(nèi)SN-38的濃度及其與腸上皮接觸時間：抑制細菌產(chǎn)生β葡萄糖醛酸化酶：使用口服抗生素、增加腸腔PH值；吸附腸腔SN-38：預防性口服活性炭；減少腸內(nèi)容物在腸內(nèi)存留時間：不提倡預防性使用止瀉藥；隔斷SN-38與腸上皮細胞的接觸：腸黏膜保護劑。28醫(yī)學精制伊立替康所致CTID的治療（一）減少腸腔內(nèi)SN-38的濃度及伊立替康所致CTID的治療（二）減少腸蠕動，增加水、電解質(zhì)吸收易蒙停，復方苯乙哌啶減少腸上皮細胞分泌水分及電解質(zhì)奧曲肽COX2抑制劑（抑制血栓烷A2，使其刺激腸上皮細胞分泌氯原子及水分的作用下降）Acetorphan、Racecadotril(腦啡肽抑制劑)29醫(yī)學精制伊立替康所致CTID的治療（二）減少腸蠕動，增加水、電解質(zhì)吸遲發(fā)性腹瀉處理的注意事項以下情況患者需立即聯(lián)絡(luò)醫(yī)護人員，接受進一步治療：如腹瀉伴有發(fā)熱或嘔吐若腹瀉48小時內(nèi)未緩解；若腹瀉并伴有嚴重絞痛、血便或腹瀉超過一天10次以上。其他注意事項：服用易蒙停中途不得更改劑量；不要連續(xù)服用易蒙停超過48小時；如果患者沒有腹瀉，不要擅自服用止瀉藥；早期干預事半功倍。30醫(yī)學精制遲發(fā)性腹瀉處理的注意事項以下情況患者需立即聯(lián)絡(luò)醫(yī)護人員，接受謝謝!31醫(yī)學精制謝謝!31醫(yī)學精制化療相關(guān)性腹瀉的治療32醫(yī)學精制化療相關(guān)性腹瀉的治療1醫(yī)學精制生理基礎(chǔ)正常人每天攝入的水分和各種消化腺及胃腸粘膜上皮細胞分泌的消化液總量約9L；空腸吸收水分3～5L；回腸2～4L；結(jié)腸1～2L；最終隨糞便排出的水分100～150ml。由于腸道吸收水分的潛力強大，所以正常人糞便的含水量一般是穩(wěn)定的。33醫(yī)學精制生理基礎(chǔ)正常人每天攝入的水分和各種消化腺及胃腸粘膜上皮細胞分發(fā)病基礎(chǔ)胃腸道的分泌、消化、吸收和運動等功能發(fā)生障礙或紊亂，以致分泌量增加，消化不完全，吸收量減少和(或)動力加速等，最終導致糞便稀薄，可含滲液，大便次數(shù)增加而形成腹瀉。

34醫(yī)學精制發(fā)病基礎(chǔ)胃腸道的分泌、消化、吸收和運動等功能發(fā)生障礙或紊亂，定義腹瀉(diarrhea)：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血便或未消化的食物。具體指標：解液狀便，每日三次以上，或每日總量大于200克，含水量大于80%。35醫(yī)學精制定義腹瀉(diarrhea)：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶分類（一）一、急性腹瀉起病急，病程2~3周，多為感染所致；二、慢性腹瀉起病緩，病程常在2個月以上，病因復雜。36醫(yī)學精制分類（一）一、急性腹瀉5醫(yī)學精制分類（二）一、滲透性腹瀉：由于服用不易吸收的物質(zhì)，阻礙腸道對液體的吸收；二、分泌性腹瀉：腸道粘膜分泌過多液體；三、滲出性腹瀉：血漿、粘液、膿血的滲出；四、動力性腹瀉：腸蠕動亢進，造成腸腔內(nèi)物質(zhì)與腸壁接觸時間減少，而降低吸收；五、吸收不良性腹瀉：腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙。37醫(yī)學精制分類（二）一、滲透性腹瀉：由于服用不易吸收的物質(zhì)，阻礙腸道對分類（三）一、治療相關(guān)性腹瀉1、化療相關(guān)性腹瀉（Chemotherapy-InducedDiarrhea，CTID）2、放療相關(guān)性腹瀉3、抗生素相關(guān)性腹瀉二、疾病相關(guān)性腹瀉38醫(yī)學精制分類（三）一、治療相關(guān)性腹瀉7醫(yī)學精制化療相關(guān)性腹瀉典型的臨床表現(xiàn)CID患者的典型臨床表現(xiàn)主要為：無痛性腹瀉或伴輕度腹痛噴射性水樣便一天數(shù)次或數(shù)十次，持續(xù)5~7d，嚴重者長達2~3個月可出現(xiàn)在化療當天或化療后慶大霉素、黃連素、痢特靈等治療無效姜之馨等.中華內(nèi)科雜志.2003;42(12):869-87039醫(yī)學精制化療相關(guān)性腹瀉典型的臨床表現(xiàn)CID患者的典型臨床表現(xiàn)主要為：化療相關(guān)性腹瀉可能非常嚴重可導致患者虛弱、電解質(zhì)紊亂、腎衰、血容量減少，休克甚至危及生命如合并中性粒細胞減少，需延遲治療增加住院費用加重患者心理負擔降低患者的依從性甚至使治療半途而廢，影響整個化療計劃的完成因此，在腫瘤患者化療時，應密切關(guān)注化療相關(guān)性腹瀉VieleCS.SeminOncolNurs.2003Nov;19(4Suppl3):2-5.

40醫(yī)學精制化療相關(guān)性腹瀉可能非常嚴重可導致患者虛弱、電解質(zhì)紊亂、腎衰、造成CTID的主要藥物氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康（CPT-11）羥基喜樹堿（HCPT）希羅達（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）針對EGFR的分子靶向藥物（Iressa、Erbitux）41醫(yī)學精制造成CTID的主要藥物氟尿嘧啶（5-FU）化療導致腹瀉的機理分泌型腹瀉:使隱窩細胞（分泌功能）不成比例的增加，同時毒害微絨毛細胞（重吸收功能），導致腸腔液體增加；分泌型或滲出型腹瀉:導致杯狀細胞增加及上皮非典型增生和腸上皮脫落發(fā)生。42醫(yī)學精制化療導致腹瀉的機理分泌型腹瀉:使隱窩細胞（分泌功能）不成比例ECOGCTC關(guān)于CTID的分級0級：無腹瀉；1級：大便次數(shù)增加2~3次/日；2級：大便次數(shù)增加4~6次/日，夜間大便，中度腹部絞痛；3級：大便次數(shù)增加7~9次/日，大便失禁，重度腹部絞痛；4級：大便次數(shù)增加≥10次/日，脫水，需腸外營養(yǎng)。43醫(yī)學精制ECOGCTC關(guān)于CTID的分級0級：無腹瀉；12醫(yī)學精NCICTCV3.0關(guān)于CTID的分級1級：大便次數(shù)增加＜4次/日，排出物量輕度增加；2級：大便次數(shù)增加4~6次/日，排出物量中度增加，不影響日常生活；3級：大便次數(shù)增加≥7次/日，失禁，需24h靜脈補液，需住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活；4級：危及生命（如血液動力學衰竭）；5級：死亡。44醫(yī)學精制NCICTCV3.0關(guān)于CTID的分級1級：大便次數(shù)增加止瀉藥物的分類腸蠕動抑制劑：易蒙停、苯乙哌啶(地芬諾酯）、阿片類，等；抗分泌制劑：生長抑素、腦啡肽抑制劑，等；黏膜保護劑：思密達、硫糖鋁，等；微生態(tài)制劑：培菲康、整腸生，等；收斂止瀉劑：藥用碳、鉍劑、鞣酸蛋白，等。45醫(yī)學精制止瀉藥物的分類腸蠕動抑制劑：易蒙停、苯乙哌啶(地芬諾酯）、阿CTID的預防化療前：停用所有抗便秘制劑（緩瀉劑）；化療后：避免食用會加速腸蠕動的食物或飲料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；不推薦預防性應用抑制腸蠕動類止瀉藥物如易蒙停來預防腹瀉。46醫(yī)學精制CTID的預防化療前：停用所有抗便秘制劑（緩瀉劑）；15醫(yī)學CTID的治療——病史采集腹瀉開始時間及腹瀉間歇大便數(shù)量及性狀(是否水樣便、血便、夜間便)伴隨癥狀(排除感染、腸梗阻、脫水)用藥情況——明確腹瀉的原因飲食情況——明確有無加重腹瀉的因素47醫(yī)學精制CTID的治療——病史采集腹瀉開始時間及腹瀉間歇16醫(yī)學精制CTID的治療——評估UncomplicatedCTID

無合并癥的1~2級的腹瀉ComplicatedCTID

3~4級腹瀉

1~2級的腹瀉合并下列情況:

-中重度腹痛

-惡心嘔吐≥2級

-PS評分下降

-發(fā)熱

-白細胞下降

-血便

-脫水48醫(yī)學精制CTID的治療——評估UncomplicatedCTID1CTID的治療--Uncomplicated-停止所有含乳糖、乙醇及高滲性食物-8-10大杯清水/日-少食多餐易消化吸收食物-囑患者記錄大便數(shù)量、伴隨癥狀并隨時報告-2級腹瀉應停止抗腫瘤治療直至癥狀消失-下一周期治療酌情降低劑量49醫(yī)學精制CTID的治療--Uncomplicated-停止所有含乳糖CTID的治療--Uncomplicated藥物治療：易蒙停4mg，隨后2mg/4h，至腹瀉停止12h停藥；若24h后腹瀉未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服抗生素；若48h后腹瀉仍未停止，按ComplicatedCTID處理。50醫(yī)學精制CTID的治療--Uncomplicated藥物治療：19醫(yī)CTID的治療--Complicated停止化療和誘發(fā)、加重因素住院，監(jiān)測、評估補液監(jiān)測血常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)奧曲肽—100~150ugSCq8h或25~50ug/hCIV

若癥狀明顯可加量至500ugq8h

可以使用抗生素—如喹諾酮類用藥至腹瀉停止24h51醫(yī)學精制CTID的治療--Complicated停止化療和誘發(fā)、加重伊立替康導致腹瀉的機理CPT-11通過兩種機制引起腹瀉：①早發(fā)性腹瀉，治療后就發(fā)生，與膽堿機制有關(guān)；②遲發(fā)嚴重腹瀉，發(fā)生在治療后數(shù)日，與血液中CPT-11的代謝物SN-38峰值濃度有關(guān)，和水分、電解質(zhì)吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有關(guān)，因此這種腹瀉包括滲透、分泌和滲出三方面的機制。52醫(yī)學精制伊立替康導致腹瀉的機理CPT-11通過兩種機制引起腹瀉：21乙酰膽堿綜合癥以下癥狀統(tǒng)稱急性乙酰膽堿綜合癥（由于CPT-11抑制了膽堿酯酶，使體內(nèi)乙酰膽堿積聚，從而出現(xiàn)的一系列癥狀）：早發(fā)性腹瀉（24h內(nèi)，多數(shù)較輕，且迅速消失）出汗流涎視力模糊腹痛流淚等53醫(yī)學精制乙酰膽堿綜合癥以下癥狀統(tǒng)稱急性乙酰膽堿綜合癥（由于CPT-1乙酰膽堿綜合癥發(fā)生率單藥治療中，9%的患者出現(xiàn)短暫的急性乙酰膽堿綜合征聯(lián)合治療中，僅為1.4%54醫(yī)學精制乙酰膽堿綜合癥發(fā)生率單藥治療中，9%的患者出現(xiàn)短暫的急性乙酰乙酰膽堿綜合癥的處理應使用阿托品治療（0.25mg皮下注射），有禁忌證者除外；對哮喘的患者應小心謹慎；有急性嚴重乙酰膽堿綜合征既往史的患者，下次給予伊立替康時，應預防性使用阿托品。55醫(yī)學精制乙酰膽堿綜合癥的處理應使用阿托品治療（0.25mg皮下注射）遲發(fā)性腹瀉使用CPT-1124h之后出現(xiàn)的CTID這種腹瀉如不正確及時處理會非常嚴重甚至會威脅到生命安全遲發(fā)性腹瀉會使患者發(fā)生以下情況：每天大便的次數(shù)超過化療前的正常大便次數(shù)出現(xiàn)軟便，稀便，或水樣大