住院患者PICC導管相關性感染的風險

住院患者PICC導管相關性血流感染的風險浙江省腫瘤醫(yī)院林曉慶譯蔣美平吳婉英校背景：PICC已被廣泛運用于當今臨床醫(yī)療，尤其是在住院部，更多地取代了原來常規(guī)使用的中心靜脈導管如置入頸內(nèi)、鎖骨下和股靜脈的中心靜脈導管，關于住院患者picc相關性血流感染的風險的數(shù)據(jù)是有限的。研究目標：明確住院患者picc相關性血流感染的風險研究計劃：前瞻性隊列研究，數(shù)據(jù)來源兩組隨機測試，通過洗必泰浸潤海綿敷料的功效和將洗必泰用于皮膚消毒。方法:從1998年到2000年，對住院患者中進行過PICC導管置入術的，其中大部分是ICU患者,隨機測試分成兩組。通過展示一致性方法和限制性片段的DNA分型對PICC導管菌株的培養(yǎng)，在大部分病例中都能診斷出PICC相關性血流感染的病例。結果：總之，115例患者總共放置了251根導管，平均插管時間為11.3天，42%的病人是在ICU住過一些時間，其中62%的患者是留有導尿管,49%的患者使用機械通氣有六例PICC相關性血流感染被確認，四例含有凝固酶陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌各一例。結論：這個前瞻性的研究表明，PICC用于住院患者也是有高風險的，它的相關性血流感染的發(fā)生率類似于頸靜脈和鎖骨下中心靜脈導管的發(fā)生率，普遍高于門診使用的發(fā)生率。一項關于PICC和普通中心靜脈導管在住院患者中使用的隨機測試就顯得很必要，我們的數(shù)據(jù)提出了一個問題，是否大多數(shù)醫(yī)院里血液和腫瘤科室使用PICC和CVC導管日益增高的趨勢是合理的，尤其是自從使用PICC以來，容易形成血栓和脫落，且不能抽取血樣本。而且，PICC不建議用于腎功能衰竭或者即將進行透析的患者，以保存上下肢靜脈用于瘺或移植術。關鍵詞：菌血癥，血流感染，導管相關性感染，交叉感染，血管內(nèi)導管;院內(nèi)菌血癥，醫(yī)院感染;外周中心靜脈導管縮略語：BSI二血流感染;CI=置信區(qū)間;PFGE=脈沖場凝膠電泳;PICC=外周中心靜脈導管插入;TPN二全腸外營養(yǎng)—個安全可靠的靜脈通道是當今臨床醫(yī)療的一個重要因素，近幾年來，將PICC的使用作為遠期靜脈支持通道的趨勢日益增長，最初是被用于門診患者靜脈治療，而近來被用于住院病人的趨勢將長時間上升。一家專業(yè)提供醫(yī)療產(chǎn)品和設備的公司，為美國醫(yī)療衛(wèi)生中心總共提供過942,000件PICC導管，據(jù)它提供的數(shù)據(jù)顯示，PICC相關性血流感染的比率已介于千分之0.4到0.8之間每導管留置日［1-6］然而，絕大多數(shù)先前公布的研究是值得追溯的，而這些都是針對門診病例進行設置研究的，因而，關于住院病人使用的PICC相關性血流感染的風險目前仍是不清楚。1資料和方法在1998年到2000年期間，選取患者參加兩組隨機試驗，一組對氯已定浸海綿敷料的療效進行評估研究⑺，另一組⑻是對1%洗必泰酊對導管相關感染的預防問題，研究人員收集的數(shù)據(jù)來自新的研究對象，包括人□特征，基礎疾病，按照急慢性健康狀況⑼評估病情嚴重程度，入組對象均帶有新置管的PICC，由于受導管位置，護理，抗生素的使用，住院時間以及每根導管的置管時間，還存在其他侵入性操作及裝置（導尿管和氣管插管）等各方面的原因影響。所有臨床和試驗都存在與感染有關的可能性。1.1微生物方法拔管時，穿刺點處的皮膚將如之前描述做定量培養(yǎng)a，每根導管尖端5cm部分（均被放置在無菌容器內(nèi)）將被作為培養(yǎng)，取每個管腔遠端沖洗注射液作為定量培養(yǎng)a。按照標準確認了微生物存在于其中［11］,當發(fā)生導管相關性感染時，覆蓋于穿刺點表面皮膚、導管部分、血液的菌株，在消化限制性內(nèi)切酶的基因組DNA之后將會通過脈沖場凝膠電流被分型［12］。并通過電腦識別系統(tǒng)來確定相關性菌株。1?2定義導管細菌定殖是指導管頭部、皮內(nèi)或接頭處進行半定量的培養(yǎng)，確認有微生物生長（＞15cfu）,即為導管局部感染a。導管相關性血流感染是指從導管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物，患者出現(xiàn)菌血癥，至少一次抽取血培養(yǎng)結果呈陽性，存在感染的臨床表現(xiàn)，而無明顯的其他血流感染源a］。1.3文獻的系統(tǒng)回顧我們輸入外周置入中心靜脈導管、PICC、感染、預見性、危險因素等關鍵詞，并組合這些條件，進行網(wǎng)絡PUBMED包括MEDLINE相關醫(yī)學信息搜索，通過搜索相關文章目錄來確定這些參考文章，被列入研究范疇的大部分研究人員都是醫(yī)務工作者，明確導管相關血流感染定義，并提供導管相關感染足夠的證據(jù)，我們對住院患者PICC置管患者的研究是有限制的，本文的重點在于明確PICC導管相關性血流感染在住院病人中的發(fā)生率。1.4統(tǒng)計分析結合幾項研究成果，通過標準公式計算平均體重和方差的比列，成人與新生兒的PICC導管相關性血流感染的累積發(fā)病率分別被計算出來［13］。所有的統(tǒng)計分析都是用stata2003系統(tǒng)軟

件進行的。表1研究對象的特征特征數(shù)據(jù)病人數(shù)量（人）115年齡范圍（歲）62±19性別（%）男性55女性45主要危險因素（％）外科手術10胰島素依賴型糖尿病23惡性腫瘤20移植20傷口17治療的風險因素（％）11i)導尿管62機械通氣49抗生素的使用71平均試驗室值白蛋白（g/L）23紅細胞壓積（g/L）300急性生理學與慢性健康狀況評分（分值，均數(shù)土標準差）12.6±7.0置管期（天，均數(shù)土標準差）11.3±19.8拔管原因（％）不再需要使用41患者死亡12疑似導管相關性感染7沒有說明40

?ilbloodII?preskinII?ilbloodII?preskinIIlipos恰kiniin-'tipiijinitpostskinii\iiiiisubcutaneoussegmentII|.IIII!tip病原體數(shù)量凝固酶陰性葡萄球菌4金黃色葡萄球菌1肺炎克雷伯菌1圖1為脈沖場凝膠電泳的分離從一跟導致感染的PICC中分離出的凝固酶。多處發(fā)現(xiàn)有凝固酶陰性葡萄球菌覆蓋，一個是在拔管時覆蓋皮膚穿刺點，另一個是從導管尖端顯示100%限制性片段多態(tài)性與應變覆蓋血培養(yǎng)。從流行病學上推定：皮膚，導管，血液，腔外。

表3住院患者PICC導管相關性感染的研究*PICC導管來源類型PICC數(shù)/感染數(shù)/導管日對象每百個PICCSketchetale】刖瞻性70/0/7280CCU0/Abi—Nader【15]前瞻性92/1/878成人ICU1.1Lametal【i6]回顧性135/3/1890成人2.2,Chaitetaln回顧性137/5/1245兒童3.6,Alhimyaryetal[i8]回顧性135/0/1381成人TPN支持0.0,Ngetal[i9]前瞻性89/1/635成人ICU1.1Yeungetal[2o]前瞻性111/12/1869兒童TPN支持10.Cowletal[2i]隨機對照試驗51/2/490成人3.9GriffithsandPhilpot[22]前瞻性29/2/435成人ICU6.8,ChlebickiandTeo【23]回顧性94/3/1598成人3.2,Giuffridaetal[24]前瞻性472/0/2360成人ICU0/CHarteretal[25]前瞻性65/1/455成人惡性血液1.5,Funketal[26]前瞻性167/4/789成人一般治療2.4,Oguraetal【27]回顧性52/9/1375孕婦17.：Kamalaetal[28]前瞻性31/1/288新生兒TPN支持3.2,Chathasetal[29]前瞻性481/6/6206新生兒1.2,Reynolds。。]前瞻性17/1/165新生兒5.8,DolcourtandBosee前瞻性18/0/446新生兒0/0

Fooetal[32]回顧性68/13/775極低體重19.Durandetal^】前瞻性58/4/1325新生兒7.5,Golombeketale】前瞻性57/4/792新生兒7.1,Harmsetala】前瞻性148/2/2220新生兒1.35KleinandRudda】前瞻性34/4/1088新生兒11.'Leick—rude⑶】前瞻性283/0/1162新生兒0/0Loeffetal[38]回顧性58/4/1298新生兒6.9,Nakamuraetalos前瞻性40/0/440新生兒0/0RudinandNarsa前瞻性283/0/1983新生兒0/0Shermanetalw】前瞻性55/1/1199新生兒1.8/Shulmanetal[42】前瞻性29/2/704新生兒6.8,Makietal^】隨機對照試驗43/8/860新生兒18.Cairnsetal【44】回顧性61/19/915極低體重兒31.AggarwalandDowne【45】回顧性44/3/256新生兒6.8,Neubauer^】前瞻性535/4/12305新生兒0.7/匯集率所有的研究3.2(1.9-刖瞻性的研究2.1(0.9-成人和年齡較大的兒童2.5(0.5-新生兒3.8(1.9-*括號中的數(shù)據(jù)在95%的可信區(qū)間。RCT=|隨機臨床試驗2結果對于115例患者，共插管導管251根，平均插管時間為11.3天。該前瞻性隊列研究表明，大部分用于住院患者的導管極容易造成院內(nèi)感染，尤其是使用多創(chuàng)醫(yī)療設備以及有低蛋白血癥的患者（見表1）的急性生理學與慢性健康狀況評分（平均分12.6）。42%的研究患者在住院期間有在ICU住過一些時間。其中有52根PICC導管（20.7%）在拔管后有細菌生長。有六例PICC相關性血流感染被證實（見表2）,從被感染的PICC和血液進行培養(yǎng)顯示了結果的一致性。圖1來表示一例典型脈沖場凝膠電泳，導管相關性感染是由凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌、支原體等引起的，感染發(fā)生率為千分之2.1每導管日。認識到，這些數(shù)據(jù)是由患者參加預防CVC相關性感染新策略的兩組隨機試驗組成的，這些策略是用于降低導管細菌定植和CVC相關性血流感染的發(fā)生，通過兩組對照組試驗匯集來計算PICC導管相關性血流感染發(fā)生率（150根PICC,1673個置管日），六例PICC導管相關性血流感染發(fā)生在置管期間，這種發(fā)生率為千分之3.5每導管日，有40根PICC管被細菌定植（26.6%）。2?1文獻回顧結果我們的研究證實了33名住院患者的PICC導管相關性血流感染的風險，其中19名新生兒和14名成年人。這些研究都總結在表3。PICC導管相關性血流感染的累積發(fā)病率大致為2.1%。個導管日（95%的可信空間1.7-2.5）。在成年人和小孩中的比率為1.9%。導管日（95%可信空間1.4-2.6）,在新生兒中比例是2.2%每導管日（可信空間1.7-2.3）。每根PICC發(fā)生導管相關性血流感染的風險為3.2%（95%可信空間1.9-4.5）,其中成年人和小孩為2.5%（95%可信空間0.5-4.5）,新生兒為3.8%（95%可信空間1.9-5.6）,包括剛出生的低體重兒。其中五項研究只包括ICU的成年患者，11例是回顧性研究，22例是前瞻性研究。單前瞻性研究分析表明，PICC導管相關血流感染率為1.3%。（95%可信空間1.0-1.7）每導管日，百分之2.5%（95%可信空間0.9-3.4）每導管。2.2文獻回顧和討論許多先前關于PICC使用的臨床經(jīng)驗報告表明[1-6],PICC構成導管相關性血流感染的風險比傳統(tǒng)的中心靜脈導管要低得多，這種中心靜脈導管經(jīng)皮放置在頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈，也許是因為對照常規(guī)使用的中心靜脈，細菌定植在PICC上臂穿刺點的密度比頸部、鎖骨下或是腹股溝部位要低得多。然而，那些先前公布的關于PICC導管相關性感染的絕大多數(shù)研究都是回顧性[1-6],PICC導管完全或者主要設置在門診使用。因此，住院患者使用PICC導管是否比常規(guī)使用的中心靜脈導管安全，這點仍未被證實。在我們對PICC用于住院人群具有高風險的嚴格的前瞻性研究中，我們發(fā)現(xiàn)對放置在住院病人頸內(nèi)靜脈、鎖骨下或者股靜脈內(nèi)的傳統(tǒng)中心靜脈導管發(fā)生相關性血流感染的比例與PICC導管發(fā)生相關性感染的比例相比較，后者被認為比PICC用于門診的許多回顧性的報告的匯集率高得多。通過查閱文獻，和我們目前研究所報告的比例相比較，我們發(fā)現(xiàn)PICC相關性血流感染的整體匯集率為千分之2.1個導管日，其中包括ICU、一般住院病房和部分ICU新生兒。其他對專門用于成人ICU的PICC研究發(fā)現(xiàn)［14'15'19'22'24］,PICC導管相關性血流感染的比例范圍在0-4.5每100個導管日，這項有差異的結果可以從不同的人群，包括疾病的嚴重程度差異、導管放置時間和導管使用的程度等方面作解釋。在一般成人住院病房，有關文獻報道PICC導管相關感染發(fā)生率介于0-6.5每1000個導管日（表3）,Lamelata］對135例PICC置管的住院患者做回顧性分析，大部分患者為—般住院治療或者外科手術治療，不幸的是，有幾個PICC被拔管并做了培養(yǎng)，PICC導管相關性感染比例的報告顯示2.3%（1.6%。導管日），Chaitetalr】在對兒童做的PICC導管相關性感染的回顧性研究表示，發(fā)生BSI的比例為2.1%每導管日，然而，PICC管只在使用抗生素治療菌血癥后無效的情況拔出，另一個回顧性研究［21］是對成年住院患者置管期間沒有發(fā)生PICC相關感染做的研究，但是，這些導管是專門用于住院患者全腸外營養(yǎng)支持，并不常規(guī)做培養(yǎng)。對于111例TPN支持的住院兒童使用PICC做為前瞻性研究中，Yeungetal［22］報道表明PICC相關血流感染的發(fā)生率為6.4%每導管日，但是，導管未被做培養(yǎng)。在對51個成年PICC置管住院患者的研究中，每一個被懷疑有PICC感染的均被做培養(yǎng)，Cowletal［21］發(fā)現(xiàn)相關血流感染發(fā)生率為4.9%每導管日，接受器官移植的患者被排除在本研究中。據(jù)報道⑵］對孕婦做的一個小的回顧性研究，單因素分析發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)與PICC相關性感染有關，并存在PICC相關性感染的高發(fā)生率。為明確PICC相關性感染在患有惡性血液病的成年患者中的發(fā)生率，Harteretal［25］進行了一項前瞻性的研究，研究結果表明發(fā)生的比列為千分之2.2每導管日。兩組隨機對照試驗，數(shù)據(jù)報道，一組是對照PICC和中心靜脈導管在成年人中的使用［21］,另一組是對照PICC和外周靜脈導管在新生兒中的使用［48］。Janesetal［48］對有關隨機試驗的報道，對照PICC和外周靜脈導管在63例極低體重兒中發(fā)生敗血癥的比例為34%，然而,導管在拔管時未做常規(guī)培養(yǎng)。此外，導管相關的血流感染發(fā)生率沒有被報道，我們的研究并沒有包括計算PICC導管相關性感染的發(fā)生率的數(shù)據(jù)。低出生體重兒與極低體重兒在新生兒ICU是導管相關感染的高風險人群，我們查閱文獻表明，PICC導管相關性感染的發(fā)生率為2.2%。每導管日。在新生兒人群里，致命的感染并發(fā)癥還包括如心包填塞，胸腔積液，和室性心動過速。在許多研究包括我們的文獻綜述中，導管在拔管時并沒有做常規(guī)培養(yǎng)。此外，通過分子亞型證實每個PICC相關性感染的起源在任何研究中都沒有被進行。然而，PICC相關感染的定義一般與診斷導管相關感染的疾病控制和預防中心是大致相符的麗。在我們中心住院病人發(fā)生導管相關性感染的風險，與Cowletal[2i]的研究結果是相類似的，結果反應了我們預期的研究中，任何情況下當患者血培養(yǎng)中出現(xiàn)了陽性指標可能類似的PICC導管相關感染，每根PICC都應該拔管并做培養(yǎng)。我們以往的數(shù)據(jù)研究表明，PICC用于住院患者中間獲得的導管相關感染的風險都比中心靜脈導管要高得多（大約1%。導管日）[“。隨著許多醫(yī)院血液和腫瘤科室的發(fā)展趨勢，對CVC轉從PICC的使用提示質(zhì)疑是合理的，尤其是PICC更容易形成血栓并導致脫落[50-53],而且不能用作抽取血標本使用。此外，也由于血栓的高發(fā)生率，PICC不符合用于那些腎功能衰竭以及未來可能需要透析的患者，對于要進一步作痿或者移植的患者來說，保護上下肢的靜脈至關重要刖。根據(jù)我們前瞻性研究表明，PICC導管相關性感染（2.1-3.5%。每導管日）與置入頸內(nèi)或是皮下的中心靜脈導管（2.3%。每導管日）是相類似的⑹。因此，對于PICC比傳統(tǒng)的中心靜脈導管在感染風險方面要安全這個假設是有問題的，應該采用一個更大更充分的隨機試驗，評估外周靜脈血栓、PICC相關血栓形成和脫落，以及導管相關性感染。ReferencesBottinoJ,McCredieKB,GroschelDH,etal.Long-termintravenoustherapywithperipherallyinsertedsiliconeelas-tomercentralvenouscathetersinpatientswithmalignantdiseases.Cancer1979;43:1937-1943GrahamDR,KeldermansMM,KlemmLW,etGrahamDR,KeldermansMM,KlemmLW,etal.Infectiouscomplicationsamongpatientsreceivinghomeintravenoustherapywithperipheral,central,orperipherallyplacedcentralvenouscatheters.AmJMed1991;91:95S-100SMerrellSW,PeatrossBG,GrossmanMD,etal.Peripherallyinsertedcentralvenouscatheters:low-riskalternativesforongoingvenousaccess.WestJMed1994;160:25-30ThiagarajanRR,RamamoorthyC,GettmannT,etal.Surveyoftheuseofperipherallyinsertedcentralvenouscathetersinchildren.Pediatries1997;99:E4SkiassociatedestDJ,AbbottM,KeiserP.PeripherallyinsertedcentralcathetersinpatientswithAIDSarewithalowinfectionrate.ClinInfectDis2000;30:949-952KlugerD,MakiD.Therelativeriskofintravasculardevicerelatedbloodstreaminfectionswithdifferenttypesofintravasculardevicesinadults:ameta-analysisof206publishedstudies.PresentedattheFourthDecennialInternationalConferenceonNosocomialandHealthcare-AssociatedInfections,March5-9,2000;Atlanta,GAMakiDG,NaransL,KnasinskiV,etal.Prospectiverandomised,investigator-maskedtrialofanovelchlorhexidine-impregnateddisk(Biopatch)oncentralvenousandarterialcatheters.PresentedattheFourthInternationalDecennialConferenceonNosocomialandHealthcare-AssociatedInfections,2000;Atlanta,GAMakiDG,KnasinskiV,NaransL,etal.Arandomizedtrialofanovel1%chlorhexidine—75%alcoholtinctureversus10%povidone-iodineforcutaneousdisinfectionwithvascularcatheters.PresentedattheAnnualSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaMeeting,April1-3,2001;Toronto‘CanadaKnausWA,DraperEA,WagnerDP,etal.APACHEII:aseverityofdiseaseclassificationsystem.CritCareMed1985;13:818-829MakiDG,StolzSM,WheelerS,etal.Preventionofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfectionbyuseofanantiseptic-impregnatedcatheter:arandomized,controlledtrial.AnnInternMed1997;127:257-266BalowsLE,HauslerW,ShadomyH.Manualofclinicalmicrobiology.5thed.Washington,DC:AmericanSocietyforMicrobiology,1991AlvaradoCJ,StolzSM,MakiDG.Nosocomialinfectionfromcontaminatedendoscopes:aflawedautomatedendoscopewasher;aninvestigationusingmolecularepidemiology.AmJMed1991;91(Suppl:S725-S805LairdNM,MostellerF.Somestatisticalmethodsforcombiningexperimentalresults.IntJTechnolAssessHealthCare1990;6:5-30SketchMH,CaleM,MohiuddinSM,etal.Useofpercutaneouslyinsertedvenouscathetersincoronarycareunits.Chest1972;62:684-689Abi-NaderJA.Peripherallyinsertedcentralvenouscathetersincriticalcarepatients.HeartLung1993;22:428-434LamS,ScannellR,RoesslerD,etal.Peripherallyinsertedcentralcathetersinanacute-carehospital.ArchInternMed1994;154:1833-1837ChaitPG,IngramJ,Phillips-GordonC,etal.Peripherallyinsertedcentralcathetersinchildren.Radiology1995;197:775-778AlhimyaryA,FernandezC,PicardM,etal.Safetyandefficacyoftotalparenteralnutritiondeliveredviaaperipherallyinsertedcentralvenouscatheter.NutrClinPract1996;11:199-203NgPK,AultMJ,MaldonadoLS.Peripherallyinsertedcentralcathetersintheintensivecareunit.JIntensiveCareMed1996;11:49-54YeungCY,LeeHC,HuangFY,etal.Sepsisduringtotalparenteralnutrition:explorationofriskfactorsanddeterminationoftheeffectivenessofperipherallyinsertedcentralvenouscatheters.PediatrInfectDisJ1998;17:135-142CowlCT,WeinstockJV,Al-JurfA,etal.Complicationsandcostassociatedwithparenteralnutritiondeliveredtohospitalizedpatientsthrougheithersubclavianorperipherallyinsertedcentralcatheters.ClinNutr2000;19:237-243GriffithsVR,PhilpotP.Peripherallyinsertedcentralcatheters(PICCs):dotheyhavearoleinthecareofthecriticallyillpatient?IntensiveCritCareNurs2002;18:37-47ChlebickiMP,TeoEK.ReviewofperipherallyinsertedcentralcathetersintheSingaporeacute-carehospital.SingaporeMedJ2003;44:531-535GiuffridaDJ,Bryan-BrownCW,LumbPD,etal.Centralvsperipheralvenouscathetersincriticallyillpatients.Chest1986;90:806-809HarterC,OstendorfT,BachA,etal.Peripherallyinsertedcentralvenouscathetersforautologousbloodprogenitorcelltransplantationinpatientswithhaematologicalmalignancies.SupportCareCancer2003;11:790-794FunkD,GrayJ,PlourdePJ.Two-yeartrendsofperipherallyinsertedcentralcatheter-linecomplicationsatatertiary-carehospital:roleofnursingexpertise.InfectControlHospEpidemiol2001;22:377-379OguraJM,FrancoisKE,PerlowJH,etal.Complicationsassociatedwithperipherallyinsertedcentralcatheteruseduringpregnancy.AmJObstetGynecol2003;188:1223-1225KamalaF,BooNY,CheahFC,etal.Randomizedcontrolledtrialofheparinforpreventionofblockageofperipherallyinsertedcentralcathetersinneonates.ActaPaediatr2002;91:1350-1356ChathasMK,PatonJB,FisherDE.Percutaneouscentralvenouscatheterization:threeyears'experienceinaneonatalintensivecareunit.AmJDisChild1990;144:1246-1250ReynoldsJ.ComparisonofpercutaneousvenouscathetersandTefloncathetersforintravenoustherapyinneonates.NeonatalNetw1993;12:33-39DolcourtJL,BoseCL.Percutaneousinsertionofsilasticcentralvenouscathetersinnewborninfants.Pediatries1982;70:484-486FooR,FujiiA,HarrisJA,etal.ComplicationsintunneledCVLversusPICClinesinverylowbirthweightinfants.JPerinatol2001;21:525-530DurandM,RamanathanR,MartinelliB,etal.Prospectiveevaluationofpercutaneouscentralvenoussilasticcathetersinnewborninfantswithbirthweightsof510to3,920grams.Pediatries1986;78:245-250GolombekSG,RohanAJ,ParvezB,etal.“Proactive”managementofpercutaneouslyinsertedcentralcathetersresultsindecreasedincidenceofinfeetionintheELBWpopulation.JPerinatol2002;22:209-213HarmsK,HertingE,KronM,etal.Randomized,controlledtrialofamoxicillinprophylaxisforpreventionofcatheterrelatedinfectionsinnewborninfantswithcentralvenoussiliconeelastomercatheters.JPediatr1995;127:615-619KleinMD,RuddM.Successfulcentralvenouscatheterplacementfromperipheralsubcutaneousveinsinchildren.Anesthesiology1980;52:447-448Leick-RudeMK.Useofpercutaneoussilasticintravascularcathetersinhigh-riskneonates.NeonatalNetw1990;9:17-25LoeffDS,MatlakME,BlackRE,etal.Insertionofasmallcentralvenouscatheterinneonatesandyounginfants.JPe-diatrSurg1982;17:944-949NakamuraKT,SatoY,ErenbergA.Evaluationofapercuta-neouslyplaced27-gaugecentralvenouscatheterinneonatesweighinglessthan1200grams.JPENJParenterEnteralNutr1990;14:295-299RudinC,NarsPW.Acomparativestudyoftwodifferentpercutaneousvenouscathetersinnewborninfants.EurJPe-diatr1990;150:119-124ShermanMP,VitaleDE,McLaughlinGW,etal.Percutane-ousandsurgicalplacementoffinesiliconeelastomercentralcathetersinhigh-risknewborns.JPENJParenterEnteraNutr1983;7:75-78ShulmanRJ,PokornyWJ,MartinCG,etal.Comparisonofpercutaneousandsurgicalplacementofcentralvenouscath-etersinneonates.JPediatrSurg1986;21:348-350MakiDG,GarlandJ,AlexC,etal.Arandomizedtrialofavancomycin-heparinlocksolutionforpreventionofPICC-relatedbloodstreaminfectionsinaNICU.AbstractK-666.Presentedatthe42ndInterscienceConferenceonAntimi-crobialAgentsandChemotherapy,September27-30,2002;SanDiego,CACairnsPA,WilsonDC,McClureBG,etal.Percutaneouscentralvenouscatheteruseintheverylowbirthweightneonate.EurJPediatr1995;154:145-147AggarwalR,DowneL.Useofpercutaneoussilasticcentralvenouscathete