乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房課件

乙狀結(jié)腸癌普外科護(hù)理查房

1乙狀結(jié)腸癌普外科護(hù)理查房1責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史一般情況和主訴：患者，男性，68歲，江陰人主訴：大便形狀改變十月余2責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史一般情況和主訴：2主訴大便形狀改變十月余入院。患者予十月前出現(xiàn)無(wú)誘因腹瀉，最多每日10余次，有時(shí)見大便內(nèi)混雜血凍，為進(jìn)一步診治來院。中醫(yī)辯證刻下：腹瀉5-6次，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)惡心嘔吐，食欲食量可，體重?zé)o明顯變化，小便正常，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱，四診合參，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“便血”之范疇病機(jī)中氣虧虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血溢胃腸，而起血便，血虛不能上榮于面，則面色蒼白，舌淡，脈細(xì)弱。特殊檢查腸鏡示：結(jié)腸癌腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原：25.67ng/ml簡(jiǎn)要病史3主訴大便形狀改變十月余入院。患者予十月前出現(xiàn)無(wú)誘因腹瀉，最多7月8日氣管插管全麻+連硬麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)+直腸乙狀結(jié)腸端端吻合術(shù)”，術(shù)畢帶回一根腹腔引流管接引流袋，留置導(dǎo)尿接引流袋。予一級(jí)護(hù)理，禁食?？垢腥?、止血、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。7月10日改二級(jí)護(hù)理，囑患者坐起，自行咳嗽咳痰，床上活動(dòng)以預(yù)防靜脈血栓7月12日患者肛門排氣，囑進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐，無(wú)不適7月14日減少補(bǔ)液量，改半流質(zhì)飲食，仍少量多餐，拔除尿管，患者小便自解7月19日拔除腹引管，自行床邊活動(dòng)無(wú)不適7月21日患者無(wú)腹痛腹脹，無(wú)明顯傷口疼痛，予治愈出院。術(shù)后簡(jiǎn)要病程47月8日氣管插管全麻+連硬麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)+直術(shù)后病理診斷

潰瘍型中分化管狀腺癌，腫瘤大小5.0*4.2cm，癌細(xì)胞侵潤(rùn)腸壁全層，腸系膜淋巴結(jié)未見癌組織轉(zhuǎn)移（0/17）5術(shù)后病理診斷潰瘍型中分化管狀腺癌，腫瘤大小5.0*4.2c護(hù)理診斷與問題1.術(shù)前護(hù)理診斷/問題1)焦慮2)知識(shí)缺乏2.術(shù)后護(hù)理診斷/問題1)低效性呼吸形態(tài)2)舒適的改變3)體液失衡4)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5)排尿形態(tài)改變6)潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血6護(hù)理診斷與問題1.術(shù)前護(hù)理診斷/問題2.術(shù)后護(hù)理診斷/問題6術(shù)前護(hù)理診斷/問題一、焦慮

與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。

護(hù)理措施：

1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生。

2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。

3、向患者做好術(shù)前宣教，說明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的，使其能積極配合。

4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。

5、適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識(shí)。

效果評(píng)價(jià)：2013-7-7焦慮減輕7術(shù)前護(hù)理診斷/問題一、焦慮與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)術(shù)前護(hù)理診斷/問題二.知識(shí)缺乏

與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者對(duì)疾病、手術(shù)有所了解。

護(hù)理措施：

1、根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡(jiǎn)明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性.2、講解術(shù)前準(zhǔn)備(如禁食、禁飲、皮試、胃腸減壓等)及術(shù)后注意事項(xiàng)。

3、向患者簡(jiǎn)明描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除其恐懼。

4、囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒。

效果評(píng)價(jià)：2013-7-7患者對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)有所了解，具體病情不詳。8術(shù)前護(hù)理診斷/問題二.知識(shí)缺乏與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)

2013年7月8日在全麻+連硬麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)+直腸乙狀結(jié)腸端端吻合術(shù)”92013年7月8日在全麻+連硬麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治性切術(shù)后護(hù)理診斷/問題一.低效性呼吸形態(tài)

與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。

護(hù)理措施：

1、術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)。

2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?/p>

3、觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無(wú)發(fā)紺。

4、定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽。

5、評(píng)估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。

效果評(píng)價(jià)：2013-7-8患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。10術(shù)后護(hù)理診斷/問題一.低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、術(shù)后護(hù)理診斷/問題二.舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無(wú)惡心、嘔吐等不適。

護(hù)理措施：

1、術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。

2、如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。

3、術(shù)后予硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)。

4、向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。

5、妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。

效果評(píng)價(jià)：2013-7-9患者訴無(wú)惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解。11術(shù)后護(hù)理診斷/問題二.舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限術(shù)后護(hù)理診斷/問題三.體液失衡與體液大量流失、腹腔引流有關(guān)四.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：提供足夠的水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝護(hù)理措施：

1、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，防止水、電解質(zhì)失衡。

2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。12術(shù)后護(hù)理診斷/問題三.體液失衡與體液大量流失、腹腔引流3、禁食期間采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，做好深靜脈置管護(hù)理，保證輸液通暢。

4、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。

效果評(píng)價(jià)：至2013-7-21患者出入液量平衡，血電解質(zhì)正常，體重較入院時(shí)減輕2Kg。133、禁食期間采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，做好深靜脈置管護(hù)理，保術(shù)后護(hù)理診斷/問題五.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管與手術(shù)、麻醉有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。

護(hù)理措施：

1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。

2、每周更換引流袋一次，觀察尿液有無(wú)異常，及時(shí)傾倒，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。

3、保持外陰與尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理二次，防止泌尿系感染等。

4、恢復(fù)進(jìn)食后鼓勵(lì)患者多飲水。

5、生命體征穩(wěn)定后予以?shī)A管，定時(shí)開放，鍛煉膀胱功能。

效果評(píng)價(jià)：2013-7-14留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解，無(wú)不適。14術(shù)后護(hù)理診斷/問題五.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管與手術(shù)、術(shù)后護(hù)理診斷/問題

六.潛在并發(fā)癥

創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血

預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理措施：

1、保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄。

2、每周更換引流袋，注意無(wú)菌操作，下床活動(dòng)時(shí)勿將引流管高于創(chuàng)口。

3、觀察體溫變化及局部切口有無(wú)紅、腫、熱、痛。

4、注意觀察術(shù)后有無(wú)吻合口瘺的表現(xiàn)。術(shù)后7-10天不可灌腸，以免影響吻合口的愈合。

5、按醫(yī)囑使用抗生素，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用。效果評(píng)價(jià)：2013-7-18體溫正常，各引流管均已拔除。15術(shù)后護(hù)理診斷/問題六.潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口

現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，對(duì)病情了解，醫(yī)生建議其進(jìn)一步行化療，患者對(duì)化療懷有恐懼心理，應(yīng)該如何宣教？

答：1、解釋什么是“化療”：化學(xué)治療的簡(jiǎn)稱,即用化學(xué)合成藥物治療疾病的方法。

2、告知化療的目的：消滅體內(nèi)可能存在的殘留和（或）微小病灶，防止癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3、化療期間需注意的問題：（1）靜脈的保護(hù)：大多數(shù)藥物經(jīng)過靜脈輸入，部分藥物對(duì)血管刺激性大，為保證輸入化療藥物在血管內(nèi)，應(yīng)配合護(hù)士積極治療。16現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，對(duì)病情了解，醫(yī)生建議其進(jìn)一步行

（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：化療期間必須重視營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給，盡量少吃多餐，多吃易消化飲食。多食新鮮蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。在化療期間病人常會(huì)味覺異常、厭食，可增加食品調(diào)味品，如增加甜度、鮮度，以刺激食欲。品種應(yīng)多樣化，不要有太多的禁忌。（3）應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持每餐后漱口，以免出現(xiàn)口腔潰瘍。（4）化療間歇期腫瘤患者應(yīng)適量運(yùn)動(dòng)提高體質(zhì)，以便順利完成化療。17（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：化療期間必須重視營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給1保持心情舒暢、生活規(guī)律、恢復(fù)自尊、自信、自強(qiáng)的信念。2調(diào)節(jié)飲食，宜低脂、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)及纖維素飲食，保持大便通暢。3術(shù)后1~3個(gè)月勿參加重體力勞動(dòng)，避免腹壓上升。4每3~6個(gè)月定期門診復(fù)查行化、放療的病人，要定期檢查血常規(guī)，當(dāng)出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少時(shí)，應(yīng)及時(shí)暫停化、放療。出院指導(dǎo)181保持心情舒暢、生活規(guī)律、恢復(fù)自尊、自信、自強(qiáng)的信念。出院指相關(guān)知識(shí)：結(jié)腸癌(coloncancer)

是胃腸道中常見的惡性腫瘤之一，近20年來，由于人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變發(fā)病率明顯上升，目前居惡性腫瘤發(fā)病率第4位，以41-50歲年齡組發(fā)病率最高，男女比例為2：1。19相關(guān)知識(shí)：19

結(jié)腸癌的病因至今尚不明確，但有相關(guān)的高危因素：

過多的動(dòng)物脂肪及動(dòng)物蛋白飲食；缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品；缺乏適度的體力活動(dòng)。遺傳易感性在結(jié)腸癌的發(fā)病中具有重要地位，家族性腸息肉病，已公認(rèn)為癌前期疾?。唤Y(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫，與結(jié)腸癌的發(fā)生有較密切的關(guān)系。病因看半數(shù)以上來自腺瘤癌變，從形態(tài)學(xué)上可見到增生、腺瘤及癌變各階段癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多步驟、多階段及多基因參與的遺傳性疾病。20

結(jié)腸癌的病因至今尚不明確，但有相關(guān)的高危因素：

過大體分型：腫塊型（1）：腫瘤向腸腔生長(zhǎng)，呈菜花狀，表面易潰爛，伴出血、感染和壞死。生長(zhǎng)較慢、轉(zhuǎn)移較遲、惡性程度較低。多發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，尤其盲腸。潰瘍型（2）：腫瘤向腸壁深層生長(zhǎng)并向四周浸潤(rùn)；早期可有潰瘍，邊緣隆起，中央凹陷；表面糜爛、易出血、感染或穿透腸壁；轉(zhuǎn)移較早，惡性程度高，是結(jié)腸癌最常見的類型。浸潤(rùn)型（3）：腫瘤沿腸壁呈環(huán)狀浸潤(rùn)，易致腸腔狹窄或梗阻；轉(zhuǎn)移較早。多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸交界處。21大體分型：21顯微鏡下組織學(xué)分類較常見的為：

①腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)。②粘液癌：預(yù)后較腺癌差。③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差。22顯微鏡下組織學(xué)分類較常見的為：22臨床表現(xiàn)：早期結(jié)腸癌病人多無(wú)癥狀或癥狀輕微，易被忽視。隨著病程的發(fā)展與病灶的增大，產(chǎn)生一系列癥狀。排便習(xí)慣和糞便性狀改變：是最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、腹瀉、便秘，糞便帶血、膿或粘液。腹痛：常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感；發(fā)生腸梗阻時(shí)則腹痛加劇或?yàn)殛嚢l(fā)性腹痛。腸梗阻癥狀：一般屬晚期癥狀，多呈現(xiàn)慢性低位不完全性腸梗阻表現(xiàn)，如腹脹和便秘，腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。當(dāng)發(fā)生完全性梗阻時(shí)，癥狀加劇。全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。23臨床表現(xiàn)：早期結(jié)腸癌病人多無(wú)癥狀或癥狀輕微，易被忽視。隨著病問題：一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？二、結(jié)腸癌臨床分期是哪幾期？該患者為第幾期？三、結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)方式有哪些？四、如何預(yù)防吻合口瘺？五、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行結(jié)腸造瘺術(shù)？六、結(jié)腸造瘺口(人工肛門）護(hù)理？24問題：一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？24一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？答：右半和左半結(jié)腸癌因位置不同，臨床表現(xiàn)各異：

1、右半結(jié)腸腸腔較大，腫瘤多突出于腸腔，呈菜花狀；糞便稀薄，可有腹瀉、便秘交替出現(xiàn)；有便血，血與大便混合。特點(diǎn)為貧血、腹部包塊和消瘦，腸梗阻較少見；

2、左半結(jié)腸腸腔較小，腫瘤多呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)引起環(huán)狀狹窄，加之腸內(nèi)糞便多已成形，故特點(diǎn)為腸梗阻，排便困難。腫瘤破潰時(shí)，糞便表面亦可染有鮮血或粘液。由于癥狀出現(xiàn)較早，病人就診亦早。25一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？25

右半結(jié)腸：發(fā)熱、貧血、腹部腫塊為主。左半結(jié)腸：梗阻、便秘、腹瀉、便血為主。

26右半結(jié)腸：發(fā)熱、貧血、腹部腫塊為主。26二、結(jié)腸癌臨床分期是哪幾期？該患者為第幾期？答：分期根據(jù)我國(guó)對(duì)Dukes分法的補(bǔ)充，分為：

A期：癌僅限于腸壁內(nèi)。又分三個(gè)亞期。

Al期：即癌局限于粘膜內(nèi)及穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層。

A2期：累及腸壁淺肌層。

A3期：累及深肌層。

B期：穿透腸壁但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

Cl期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者。

C2期：轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者。

D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無(wú)法切除者。該患者臨床分期是B期。27二、結(jié)腸癌臨床分期是哪幾期？該患者為第幾期？27

TNM分期28TNM分期28三、結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)方式有哪些？29三、結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)方式有哪些？2930303131四、如何預(yù)防吻合口瘺？答：（1）術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備（口服腸道抗生素、灌腸、全腸道灌洗等），可有效減少和避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合。（2）加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理：

a.積極改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況；

b.術(shù)后7-10天內(nèi)忌灌腸，以避免刺激手術(shù)傷口和影響吻合口愈合；

c.嚴(yán)密觀察病人有無(wú)腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征32四、如何預(yù)防吻合口瘺？32

五、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行造瘺術(shù)？答：一般存在以下三種情況時(shí)需行造瘺術(shù)：

1、右側(cè)結(jié)腸癌作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)，如病人情況不許可先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除；如果癌塊不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。

2、左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備下，再行二期手術(shù)根治性切除。

3、對(duì)身體情況差，腫瘤不能切除者，可行姑息性結(jié)腸造口。33五、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行造瘺術(shù)？33六、結(jié)腸造瘺口(人工肛門）如何護(hù)理？答:（1）造口開放前的護(hù)理：用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，外層敷料滲濕后應(yīng)及時(shí)更換，防止感染。（2）保護(hù)腹壁切口。（3）注意觀察造口處腸粘膜的血液循環(huán)，腸造口有無(wú)回縮、出血及壞死；（4）正確使用人工肛門袋，維持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥且完整：a.正確測(cè)量造瘺口大?。籦.肛門袋被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換

；（5）使用造口袋后，應(yīng)觀察造口袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量，如造口袋內(nèi)有氣體及排泄物，說明腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可開始進(jìn)流質(zhì)。

34六、結(jié)腸造瘺口(人工肛門）如何護(hù)理？34

（6）飲食指導(dǎo)：注意個(gè)人衛(wèi)生，防止食物中毒等原因引起腹瀉，避免進(jìn)食過多的粗纖維食物，如筍、芹菜等。忌洋蔥、大蒜、豆類、山芋等刺激性氣味或脹氣的食物，以免造成腸管和造口的梗阻以及頻繁使用造口袋引起生活工作的不便。（7）造口處拆線后，每日進(jìn)行擴(kuò)肛1次，防止造口狹窄。（8）保護(hù)造口周圍皮膚，減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)，常用氧化鋅軟膏或防漏膏保護(hù)皮膚。（9）幫助病人正視并參與造口的護(hù)理。

35（6）飲食指導(dǎo)：注意個(gè)人衛(wèi)生，防止食物中毒等原因引一次性結(jié)腸造瘺袋——免清洗國(guó)產(chǎn)思泰利二件式結(jié)腸造瘺袋——重復(fù)用36一次性結(jié)腸造瘺袋——免清洗國(guó)產(chǎn)思泰利二件式結(jié)腸造瘺袋——重復(fù)結(jié)腸造瘺袋的使用方法37結(jié)腸造瘺袋的使用方法37Thanks!38Thanks!38乙狀結(jié)腸癌普外科護(hù)理查房

39乙狀結(jié)腸癌普外科護(hù)理查房1責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史一般情況和主訴：患者，男性，68歲，江陰人主訴：大便形狀改變十月余40責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史一般情況和主訴：2主訴大便形狀改變十月余入院?；颊哂枋虑俺霈F(xiàn)無(wú)誘因腹瀉，最多每日10余次，有時(shí)見大便內(nèi)混雜血凍，為進(jìn)一步診治來院。中醫(yī)辯證刻下：腹瀉5-6次，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)惡心嘔吐，食欲食量可，體重?zé)o明顯變化，小便正常，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱，四診合參，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“便血”之范疇病機(jī)中氣虧虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血溢胃腸，而起血便，血虛不能上榮于面，則面色蒼白，舌淡，脈細(xì)弱。特殊檢查腸鏡示：結(jié)腸癌腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原：25.67ng/ml簡(jiǎn)要病史41主訴大便形狀改變十月余入院?；颊哂枋虑俺霈F(xiàn)無(wú)誘因腹瀉，最多7月8日氣管插管全麻+連硬麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)+直腸乙狀結(jié)腸端端吻合術(shù)”，術(shù)畢帶回一根腹腔引流管接引流袋，留置導(dǎo)尿接引流袋。予一級(jí)護(hù)理，禁食?？垢腥?、止血、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。7月10日改二級(jí)護(hù)理，囑患者坐起，自行咳嗽咳痰，床上活動(dòng)以預(yù)防靜脈血栓7月12日患者肛門排氣，囑進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐，無(wú)不適7月14日減少補(bǔ)液量，改半流質(zhì)飲食，仍少量多餐，拔除尿管，患者小便自解7月19日拔除腹引管，自行床邊活動(dòng)無(wú)不適7月21日患者無(wú)腹痛腹脹，無(wú)明顯傷口疼痛，予治愈出院。術(shù)后簡(jiǎn)要病程427月8日氣管插管全麻+連硬麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)+直術(shù)后病理診斷

潰瘍型中分化管狀腺癌，腫瘤大小5.0*4.2cm，癌細(xì)胞侵潤(rùn)腸壁全層，腸系膜淋巴結(jié)未見癌組織轉(zhuǎn)移（0/17）43術(shù)后病理診斷潰瘍型中分化管狀腺癌，腫瘤大小5.0*4.2c護(hù)理診斷與問題1.術(shù)前護(hù)理診斷/問題1)焦慮2)知識(shí)缺乏2.術(shù)后護(hù)理診斷/問題1)低效性呼吸形態(tài)2)舒適的改變3)體液失衡4)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5)排尿形態(tài)改變6)潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血44護(hù)理診斷與問題1.術(shù)前護(hù)理診斷/問題2.術(shù)后護(hù)理診斷/問題6術(shù)前護(hù)理診斷/問題一、焦慮

與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。

護(hù)理措施：

1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生。

2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。

3、向患者做好術(shù)前宣教，說明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的，使其能積極配合。

4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。

5、適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識(shí)。

效果評(píng)價(jià)：2013-7-7焦慮減輕45術(shù)前護(hù)理診斷/問題一、焦慮與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)術(shù)前護(hù)理診斷/問題二.知識(shí)缺乏

與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者對(duì)疾病、手術(shù)有所了解。

護(hù)理措施：

1、根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡(jiǎn)明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性.2、講解術(shù)前準(zhǔn)備(如禁食、禁飲、皮試、胃腸減壓等)及術(shù)后注意事項(xiàng)。

3、向患者簡(jiǎn)明描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除其恐懼。

4、囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒。

效果評(píng)價(jià)：2013-7-7患者對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)有所了解，具體病情不詳。46術(shù)前護(hù)理診斷/問題二.知識(shí)缺乏與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)

2013年7月8日在全麻+連硬麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)+直腸乙狀結(jié)腸端端吻合術(shù)”472013年7月8日在全麻+連硬麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治性切術(shù)后護(hù)理診斷/問題一.低效性呼吸形態(tài)

與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。

護(hù)理措施：

1、術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)。

2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?/p>

3、觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無(wú)發(fā)紺。

4、定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽。

5、評(píng)估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。

效果評(píng)價(jià)：2013-7-8患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。48術(shù)后護(hù)理診斷/問題一.低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、術(shù)后護(hù)理診斷/問題二.舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無(wú)惡心、嘔吐等不適。

護(hù)理措施：

1、術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。

2、如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。

3、術(shù)后予硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)。

4、向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。

5、妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。

效果評(píng)價(jià)：2013-7-9患者訴無(wú)惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解。49術(shù)后護(hù)理診斷/問題二.舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限術(shù)后護(hù)理診斷/問題三.體液失衡與體液大量流失、腹腔引流有關(guān)四.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：提供足夠的水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝護(hù)理措施：

1、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，防止水、電解質(zhì)失衡。

2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。50術(shù)后護(hù)理診斷/問題三.體液失衡與體液大量流失、腹腔引流3、禁食期間采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，做好深靜脈置管護(hù)理，保證輸液通暢。

4、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。

效果評(píng)價(jià)：至2013-7-21患者出入液量平衡，血電解質(zhì)正常，體重較入院時(shí)減輕2Kg。513、禁食期間采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，做好深靜脈置管護(hù)理，保術(shù)后護(hù)理診斷/問題五.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管與手術(shù)、麻醉有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。

護(hù)理措施：

1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。

2、每周更換引流袋一次，觀察尿液有無(wú)異常，及時(shí)傾倒，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。

3、保持外陰與尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理二次，防止泌尿系感染等。

4、恢復(fù)進(jìn)食后鼓勵(lì)患者多飲水。

5、生命體征穩(wěn)定后予以?shī)A管，定時(shí)開放，鍛煉膀胱功能。

效果評(píng)價(jià)：2013-7-14留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解，無(wú)不適。52術(shù)后護(hù)理診斷/問題五.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管與手術(shù)、術(shù)后護(hù)理診斷/問題

六.潛在并發(fā)癥

創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血

預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理措施：

1、保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄。

2、每周更換引流袋，注意無(wú)菌操作，下床活動(dòng)時(shí)勿將引流管高于創(chuàng)口。

3、觀察體溫變化及局部切口有無(wú)紅、腫、熱、痛。

4、注意觀察術(shù)后有無(wú)吻合口瘺的表現(xiàn)。術(shù)后7-10天不可灌腸，以免影響吻合口的愈合。

5、按醫(yī)囑使用抗生素，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用。效果評(píng)價(jià)：2013-7-18體溫正常，各引流管均已拔除。53術(shù)后護(hù)理診斷/問題六.潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口

現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，對(duì)病情了解，醫(yī)生建議其進(jìn)一步行化療，患者對(duì)化療懷有恐懼心理，應(yīng)該如何宣教？

答：1、解釋什么是“化療”：化學(xué)治療的簡(jiǎn)稱,即用化學(xué)合成藥物治療疾病的方法。

2、告知化療的目的：消滅體內(nèi)可能存在的殘留和（或）微小病灶，防止癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3、化療期間需注意的問題：（1）靜脈的保護(hù)：大多數(shù)藥物經(jīng)過靜脈輸入，部分藥物對(duì)血管刺激性大，為保證輸入化療藥物在血管內(nèi)，應(yīng)配合護(hù)士積極治療。54現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，對(duì)病情了解，醫(yī)生建議其進(jìn)一步行

（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：化療期間必須重視營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給，盡量少吃多餐，多吃易消化飲食。多食新鮮蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。在化療期間病人常會(huì)味覺異常、厭食，可增加食品調(diào)味品，如增加甜度、鮮度，以刺激食欲。品種應(yīng)多樣化，不要有太多的禁忌。（3）應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持每餐后漱口，以免出現(xiàn)口腔潰瘍。（4）化療間歇期腫瘤患者應(yīng)適量運(yùn)動(dòng)提高體質(zhì)，以便順利完成化療。55（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：化療期間必須重視營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給1保持心情舒暢、生活規(guī)律、恢復(fù)自尊、自信、自強(qiáng)的信念。2調(diào)節(jié)飲食，宜低脂、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)及纖維素飲食，保持大便通暢。3術(shù)后1~3個(gè)月勿參加重體力勞動(dòng)，避免腹壓上升。4每3~6個(gè)月定期門診復(fù)查行化、放療的病人，要定期檢查血常規(guī)，當(dāng)出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少時(shí)，應(yīng)及時(shí)暫停化、放療。出院指導(dǎo)561保持心情舒暢、生活規(guī)律、恢復(fù)自尊、自信、自強(qiáng)的信念。出院指相關(guān)知識(shí)：結(jié)腸癌(coloncancer)

是胃腸道中常見的惡性腫瘤之一，近20年來，由于人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變發(fā)病率明顯上升，目前居惡性腫瘤發(fā)病率第4位，以41-50歲年齡組發(fā)病率最高，男女比例為2：1。57相關(guān)知識(shí)：19

結(jié)腸癌的病因至今尚不明確，但有相關(guān)的高危因素：

過多的動(dòng)物脂肪及動(dòng)物蛋白飲食；缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品；缺乏適度的體力活動(dòng)。遺傳易感性在結(jié)腸癌的發(fā)病中具有重要地位，家族性腸息肉病，已公認(rèn)為癌前期疾?。唤Y(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫，與結(jié)腸癌的發(fā)生有較密切的關(guān)系。病因看半數(shù)以上來自腺瘤癌變，從形態(tài)學(xué)上可見到增生、腺瘤及癌變各階段癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多步驟、多階段及多基因參與的遺傳性疾病。58

結(jié)腸癌的病因至今尚不明確，但有相關(guān)的高危因素：

過大體分型：腫塊型（1）：腫瘤向腸腔生長(zhǎng)，呈菜花狀，表面易潰爛，伴出血、感染和壞死。生長(zhǎng)較慢、轉(zhuǎn)移較遲、惡性程度較低。多發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，尤其盲腸。潰瘍型（2）：腫瘤向腸壁深層生長(zhǎng)并向四周浸潤(rùn)；早期可有潰瘍，邊緣隆起，中央凹陷；表面糜爛、易出血、感染或穿透腸壁；轉(zhuǎn)移較早，惡性程度高，是結(jié)腸癌最常見的類型。浸潤(rùn)型（3）：腫瘤沿腸壁呈環(huán)狀浸潤(rùn)，易致腸腔狹窄或梗阻；轉(zhuǎn)移較早。多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸交界處。59大體分型：21顯微鏡下組織學(xué)分類較常見的為：

①腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)。②粘液癌：預(yù)后較腺癌差。③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差。60顯微鏡下組織學(xué)分類較常見的為：22臨床表現(xiàn)：早期結(jié)腸癌病人多無(wú)癥狀或癥狀輕微，易被忽視。隨著病程的發(fā)展與病灶的增大，產(chǎn)生一系列癥狀。排便習(xí)慣和糞便性狀改變：是最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、腹瀉、便秘，糞便帶血、膿或粘液。腹痛：常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感；發(fā)生腸梗阻時(shí)則腹痛加劇或?yàn)殛嚢l(fā)性腹痛。腸梗阻癥狀：一般屬晚期癥狀，多呈現(xiàn)慢性低位不完全性腸梗阻表現(xiàn)，如腹脹和便秘，腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。當(dāng)發(fā)生完全性梗阻時(shí)，癥狀加劇。全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。61臨床表現(xiàn)：早期結(jié)腸癌病人多無(wú)癥狀或癥狀輕微，易被忽視。隨著病問題：一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？二、結(jié)腸癌臨床分期是哪幾期？該患者為第幾期？三、結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)方式有哪些？四、如何預(yù)防吻合口瘺？五、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行結(jié)腸造瘺術(shù)？六、結(jié)腸造瘺口(人工肛門）護(hù)理？62問題：一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？24一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？答：右半和左半結(jié)腸癌因位置不同，臨床表現(xiàn)各異：

1、右半結(jié)腸腸腔較大，腫瘤多突出于腸腔，呈菜花狀；糞便稀薄，可有腹瀉、便秘交替出現(xiàn)；有便血，血與大便混合。特點(diǎn)為貧血、腹部包塊和消瘦，腸梗阻較少見；

2、左半結(jié)腸腸腔較小，腫瘤多呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)引起環(huán)狀狹窄，加之腸內(nèi)糞便多已成形，故特點(diǎn)為腸梗阻，排便困難。腫瘤破潰時(shí)，糞便表面亦可染有鮮血或粘液。由于癥狀出現(xiàn)較早，病人就診亦早。63一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？25

右半結(jié)腸：發(fā)熱、貧血、腹部腫塊為主。左半結(jié)腸：梗阻、便秘、腹瀉、便血為主。

64右半結(jié)腸：發(fā)熱、貧血、腹部腫塊為主。26二、結(jié)腸癌臨床分期是哪幾期？該患者為第幾期？答：分期根據(jù)我國(guó)對(duì)Dukes分法的補(bǔ)充，分為：

A期：癌僅限于腸壁內(nèi)。又分三個(gè)亞期。

Al期：即癌局限于粘膜內(nèi)及穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層。

A2期：累及腸壁淺肌層。

A3期：累及深肌層。

B期：穿透腸壁但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。