踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑

踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑（2015年版）一、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10：S82.80）行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.36）（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生）病史：外傷史。體檢有明確體征：患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。輔助檢查：踝關(guān)節(jié)X線片顯示踝關(guān)節(jié)骨折。（三） 治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生）不穩(wěn)定的單踝、雙踝、三踝骨折。無手術(shù)禁忌證。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-21天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10:S82.80踝關(guān)節(jié)骨折疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。單純閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備0-7天。必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型;（2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、c反應(yīng)蛋白；（3） 凝血功能;（4） 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5） 踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（必要時(shí)CT）;（6） 胸片、心電圖。（7）踝關(guān)節(jié)三維CT檢查。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》。（八）手術(shù)日為入院第0-7天。麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管麻醉或全麻。手術(shù)方式：踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位固定術(shù)。手術(shù)植物：接骨板、螺釘、力帶鋼絲、髓釘。輸血：無。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-14天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10:S82.80）行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.36）患者： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日8-21天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)前日）

□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟□上級(jí)醫(yī)師查房□繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查組織情況，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)主□初步的診斷和治療方案□完成必要的相關(guān)科室會(huì)方案，完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備要□完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)診□向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期診師查房等病歷書寫注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意療□完善術(shù)前檢查書、委托書（患者本人不能簽字工□◎患肢臨時(shí)石膏固定時(shí)）等作◎患肢牽引固定□麻醉醫(yī)師查房，與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書長期醫(yī)囑：金額長期醫(yī)囑：金額□長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常金額□骨科護(hù)理常規(guī)□骨科護(hù)理常規(guī)規(guī)□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理重□普食□普食□普食□◎患肢石膏牽◎引固O患肢石膏托固□◎患肢石膏托固定點(diǎn)定定◎患肢骨牽引固定O生理鹽水250ml+氯23.36O患肢骨牽引固O生理鹽水250ml+氯諾23.36醫(yī)諾昔康16mg靜脈滴注定昔康16mg靜脈滴注qdqdO生理鹽水23.36O生理鹽水100ml+奧美57.82囑O生理鹽水100ml+奧57.82250ml+氯諾昔康拉唑40mg靜脈滴注美拉唑40mg靜脈滴注16mg靜脈滴注O生理鹽水250ml+血塞42.15qd通400mg靜脈滴注qdO生理鹽水250ml+血塞42.15O生理鹽水57.82臨時(shí)醫(yī)囑：通400mg靜脈滴注qd100ml+奧美拉唑□術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在臨時(shí)醫(yī)囑：15461371514592634040mg靜脈滴注42.15會(huì)診麻醉下行踝關(guān)節(jié)□血細(xì)胞分析O生理鹽水切開復(fù)位固定術(shù)□尿夜分析250ml+血塞通□術(shù)前禁食水6小時(shí)□凝血功能400mg靜脈滴注□術(shù)前抗生素皮試：頭孢□血型qd呋辛皮試（）□免疫九項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑：O術(shù)前留置導(dǎo)尿管□肝功能AO曲馬多100mg肌注O術(shù)區(qū)備皮□腎功能□血電解質(zhì)st14O術(shù)前灌腸2011208427(42)□血糖□血沉□c反應(yīng)蛋白□胸片□心電圖144□踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片545560O踝關(guān)節(jié)三維CT檢查O踝關(guān)節(jié)MRI

□入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等□入院護(hù)理評(píng)估口觀察患肢末梢血運(yùn)感覺金額口觀察患者病情變化口心理和生活護(hù)理金額口做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備口提醒患者術(shù)前禁食水口術(shù)前心理護(hù)理金額◎雙人間床位費(fèi)46◎雙人間床位費(fèi)46◎雙人間床位費(fèi)46◎三人間床位費(fèi)37◎三人間床位費(fèi)37◎三人間床位費(fèi)37◎多人間床位費(fèi)28◎多人間床位費(fèi)28◎多人間床位費(fèi)28主◎雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6◎雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6◎雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6要◎三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4◎三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4◎三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4護(hù)◎多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4◎多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4◎多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4理口二級(jí)護(hù)理6口二級(jí)護(hù)理12口一級(jí)護(hù)理12工口陪護(hù)費(fèi)1口陪護(hù)費(fèi)1口陪護(hù)費(fèi)1作口衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)2口衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)2口衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)2口腕帶0.9口健康咨詢4.75口健康咨詢4.75口健康咨詢4.75口住院診察費(fèi)15口住院診察費(fèi)15口住院診察費(fèi)15O—般專項(xiàng)（失禁護(hù)理215O—般專項(xiàng)（失禁護(hù)理215口體檢費(fèi)19次）次）口一次性病人用品5.2口靜脈輸液6O靜脈輸液6口靜脈采血4口精密輸液器11O精密輸液器11口靜脈采血一增加管x44口靜脈輸液（第二瓶起）O靜脈輸液（第二瓶起）x2口采血+真空管4x222口一般專項(xiàng)（失禁護(hù)理215口瓶口貼x30.6O瓶口貼x20.4次）O肌肉注射3O動(dòng)靜脈置管護(hù)理x29口靜脈輸液6O動(dòng)靜脈置管護(hù)理x29O靜脈注射x28口精密輸液器11O靜脈注射x28O靜脈留置針42口靜脈輸液（第二瓶起）XO醫(yī)用護(hù)理床墊6.9O靜脈穿刺置管術(shù)2022O主治醫(yī)師會(huì)診5O透明敷料3口瓶口貼x30.6O靜脈采血4O肝素帽3.7O靜脈留置針42O采血+真空管4O醫(yī)用護(hù)理床墊6.9O靜脈穿刺置管術(shù)20O骨骼牽引術(shù)22O骨骼牽引術(shù)22O透明敷料3口皮損注射10O肝素帽3.7O雙腔氣囊導(dǎo)尿管6.36O動(dòng)靜脈置管護(hù)理x29O留置導(dǎo)尿1O靜脈注射x28O抗返流引流袋10.4◎醫(yī)用護(hù)理床墊6.9O手套2.5◎石膏固定術(shù)（大）216O留置導(dǎo)尿1◎局部浸潤麻醉32.4O—次性導(dǎo)尿包26.5◎大牽引153O導(dǎo)尿9.5◎手法牽引復(fù)位術(shù)86O醫(yī)用護(hù)理床墊6.9◎無菌手套2O—般專項(xiàng)（會(huì)陰沖洗）x7.5x2◎應(yīng)用護(hù)理床墊6.922.3◎骨骼牽引術(shù)22O備皮包9.5O大便盆5.3O灌腸&5O小便盆2.6O—次性沖洗器

病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.□2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1日）住院第6天（術(shù)后第2日）□手術(shù)□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□向患者及/或家屬交代手術(shù)□完成常規(guī)病程記錄□住院醫(yī)師完成病程記錄主過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□觀察傷口、引流量、體溫、生命□拔除引流管，傷口換藥要□術(shù)者完成手術(shù)記錄體征情況等并作出相應(yīng)處理□指導(dǎo)患者功能鍛煉診□完成術(shù)后病程療□上級(jí)醫(yī)師查房工□觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相作應(yīng)處理長期醫(yī)囑：金額長期醫(yī)囑：金額長期醫(yī)囑：金額□骨科護(hù)理常規(guī)□骨科護(hù)理常規(guī)□骨科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理重□普食□普食□◎普食□患肢抬高、制動(dòng)□患肢抬高、制動(dòng)□患肢抬高、制動(dòng)點(diǎn)□留置引流管并記引□留置引流管并記引□生理鹽水79流量流量100ml+頭孢呋辛醫(yī)□生理鹽水□生理鹽水100ml+頭792.0g靜脈滴注100ml+頭孢呋79孢呋辛2.0g靜脈bid囑辛2.0g靜脈滴滴注bidO生理鹽水23.36注bidO生理鹽水250ml+氯諾23.36250ml+氯諾昔康O生理鹽水250ml+23.36昔康16mg靜脈滴注qd16mg靜脈滴注氯諾昔康16mg靜脈O生理鹽水100ml+奧美57.82qd滴注qd拉唑40mg靜脈滴注O生理鹽水57.82O生理鹽水100ml+O低分子肝素鈉注射液100ml奧美拉唑奧美拉唑40mg靜脈57.823200單位皮下注射qd39.9340mg靜脈滴注滴注qd臨時(shí)醫(yī)囑：O低分子肝素鈉320039.93O傷口換藥單位皮下注射qdO術(shù)后抗凝：低分子肝素O曲馬多針100mg肌注14臨時(shí)醫(yī)囑：鈉注射液3200單位皮下39.93O甲氧氯普胺10mg肌注3.5o復(fù)查血細(xì)胞分析15注射qdO血沉11臨時(shí)醫(yī)囑：Oc反應(yīng)蛋白20□今日在會(huì)診麻醉下O曲馬多針100mg肌14行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位注st固定術(shù)O甲氧氯普胺10mg肌3.5□心電監(jiān)護(hù)、吸氧6注st小時(shí)O補(bǔ)液羥乙基淀粉500ml靜脈滴注qd72.4O甲氧氯普胺10mg肌注3.5O曲馬多針100mg肌注O傷口換藥14

□觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛、上左金額□觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉金額□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉金額煉◎雙人間床位費(fèi)46◎雙人間床位費(fèi)46◎雙人間床位費(fèi)46◎三人間床位費(fèi)37◎三人間床位費(fèi)37◎三人間床位費(fèi)37◎多人間床位費(fèi)28◎多人間床位費(fèi)28◎多人間床位費(fèi)28◎雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6◎雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6◎雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6◎三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4◎三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4◎三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4主◎多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4◎多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4◎多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4要□一級(jí)護(hù)理12□一級(jí)護(hù)理12□一級(jí)護(hù)理12護(hù)□陪護(hù)費(fèi)1□陪護(hù)費(fèi)1□陪護(hù)費(fèi)1理T□衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)2□衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)2□衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)2作□健康咨詢4.75□健康咨詢4.75□健康咨詢4.75□住院診察費(fèi)15□住院診察費(fèi)15□住院診察費(fèi)15□一般專項(xiàng)（失禁護(hù)理15O—般專項(xiàng)（失禁護(hù)理2次）15□一般專項(xiàng)（失禁護(hù)理152□靜脈輸液2組122次）□次）□精密輸液器11□靜脈輸液2組12口靜脈輸液2組12□靜脈輸液（第二瓶起）X3□精密輸液器11□精密輸液器111□靜脈輸液（第二瓶□靜脈輸液（第二瓶4□瓶口貼x40.8起）X3起）＞4O肌肉注射3□瓶口貼x40.8□瓶口貼x51O肌肉注射3O肌肉注射3□動(dòng)靜脈置管護(hù)理x29O肌肉注射3O肌肉注射3□靜脈注射x28O靜脈留置針42O肌肉注射3□肝素帽3.7O靜脈穿刺置管術(shù)20O靜脈留置針42□鎖定接骨板5780O透明敷料3O靜脈穿刺置管術(shù)20□空心螺釘x21780O肝素帽3.7O透明敷料3O肌肉注射3□動(dòng)靜脈置管護(hù)理X29O肝素帽3.7O特大換藥47.5□靜脈注射x28□動(dòng)靜脈置管護(hù)理X29O無菌敷貼x24.6xO留置導(dǎo)尿1□靜脈注射x282O抗返流引流袋10.4O特大換藥47.5O—次性使用吸氧管31.5O引流袋更換3O無菌敷貼x24.6xO中心加壓吸氧6小時(shí)15O醫(yī)用護(hù)理床墊6.92O心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)30O—般專項(xiàng)（會(huì)陰沖洗）x27.5xO抗返流引流袋10.4O血氧飽和度監(jiān)測6次182O留置導(dǎo)尿1O電極片x54.5O特大換藥47.5O引流袋更換3O肌肉注射3O無菌敷貼x24.6xO—般專項(xiàng)（會(huì)陰沖洗）7.5xO肌肉注射322O引流袋更換3O靜脈采血4O采血+真空管4

O雙腔氣囊導(dǎo)尿管O留置導(dǎo)尿O抗返流引流袋O手套O留置導(dǎo)尿O—次性導(dǎo)尿包O導(dǎo)尿O醫(yī)用護(hù)理床墊O—般專項(xiàng)（會(huì)陰沖洗）x26.36110.42.5126.59.56.97.5x2病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第7天（術(shù)后第3日）住院第8天（術(shù)后第4日）住院第9天（術(shù)后第5日）□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷主□完成病程記錄□完成病程記錄口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥要O傷口換藥O傷口換藥和切口愈合不良情況，明確是診□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉否出院療O攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片□完成出院志、病案首頁、出院工診斷證明書等所有病歷。作□向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等長期醫(yī)囑：金額長期醫(yī)囑：金額出院醫(yī)囑：金額重□骨科護(hù)理常規(guī)□骨科護(hù)理常規(guī)□出院帶藥□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□ 日后拆線換要□普食□普食藥（根據(jù)傷口愈合□患肢抬高、制動(dòng)□患肢抬高、制動(dòng)情況預(yù)約拆線時(shí)醫(yī)□生理鹽水100ml+頭O生理鹽水間）孢呋辛2.0g靜脈79250ml+氯諾昔康23.36□一月后門診復(fù)查囑滴注bid16mg靜脈滴注□如有不適，隨時(shí)來O生理鹽水250ml+氯諾23.36qd診昔康16mg靜脈滴注qdO生理鹽水57.82O生理鹽水100ml+奧美57.82100ml+奧美拉唑拉唑40mg靜脈滴注40mg靜脈滴注O低分子肝素鈉3200單39.93O低分子肝素鈉320039.93位皮下注射qd單位皮下注射qd臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：15anO傷口換藥o復(fù)查血細(xì)胞分析O甲氧氯普胺10mg肌注3.5O尿液分析461LLsto肝腎功能155O曲馬多針100mg肌注14o電解質(zhì)40sto傷口換藥o攝片復(fù)查患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片o甲氧氯普胺10mg肌注、1443.5o曲馬多針100mg肌注o傷口換藥14

□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者功能鍛煉金額□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者功能鍛煉□心理和生活護(hù)理金額□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院宣教金額◎雙人間床位費(fèi)46◎雙人間床位費(fèi)46◎雙人間床位費(fèi)46◎三人間床位費(fèi)37◎三人間床位費(fèi)37◎三人間床位費(fèi)37◎多人間床位費(fèi)28◎多人間床位費(fèi)28◎多人間床位費(fèi)28主◎雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6◎雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6◎雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6要◎三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4◎三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4◎三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4護(hù)◎多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4◎多人