鄭州市集中醫(yī)學隔離人員基礎(chǔ)信息調(diào)查表2

鄭州市集中醫(yī)學隔離人員基礎(chǔ)信息調(diào)查表2（新華中州國際大飯店）1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.您的性別[單選題]*○男○女3.安排您入住的樓層和房間號[填空題]*_________________________________4.您是否有其他家人一起隔離[單選題]*○是，和家人一起隔離○否，我獨自一人隔離5.您的年齡[填空題]*_________________________________6.您的手機號碼[填空題]*_________________________________7.是否接觸確診患者？[單選題]*○是○否8.與患者的關(guān)系：（不接觸不需要填寫）[單選題]○陌生人○朋友○親戚○家人9.最后接觸確診患者日期(不接觸不需要填寫）[填空題]_________________________________10.現(xiàn)在身體情況[單選題]*○無不適○有發(fā)熱○有咳嗽11.有其他情況，請寫出來[填空題]_________________________________12.有無基礎(chǔ)疾病史，有請具體說明（沒有填寫無）[填空題]_________________________________13.如有基礎(chǔ)疾病，請說明服藥情況（藥名，劑量等）[填空題]_________________________________14.親屬聯(lián)系人姓名[填空題]*_________________________________15.親屬聯(lián)系人電話號碼[填空題]*_________________________________16.女性，是否孕產(chǎn)婦[填空題]_________________________________失眠嚴重指數(shù)：請根據(jù)您最近1個月的實際情況進行選擇。17.入睡困難[單選題]*○無○輕度○中度○重度○極重度18.睡眠維持困難[單選題]*○無○輕度○中度○重度○極重度19.早醒[單選題]*○無○輕度○中度○重度○極重度20.對您目前的睡眠模式滿意/不滿意程度如何?[單選題]*○無○輕度○中度○重度○極重度21.您認為您的失眠在多大程度上影響了您的日常功能?[單選題]*○無○輕度○中度○重度○極重度22.您的失眠問題影響了您的生活質(zhì)量，您覺得在別人眼中您的失眠情況如何[單選題]*○無○輕度○中度○重度○極重度23.您對目前的睡眠問題的擔心/痛苦程度如何[單選題]*○無○輕度○中度○重度○極重度生活狀況問卷：請根據(jù)您最近2周的實際情況進行選擇。24.做事時沒有興趣或樂趣[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天25.感到心情低落、沮喪或絕望[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天26.入睡困難、易醒或睡眠過多。[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天27.感到疲倦或沒有精力[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天28.食欲不振或吃得過多[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天29.覺得自己很糟或自己很失敗，或讓自己或家人失望[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天30.做事情難以專注，例如讀報紙或看電視[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天31.行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察到，或剛好相反一變得比平日更煩躁或坐立不安。以至于走來走去。[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天32.比平常多很多有不如死掉的想法，或以某種方式傷害自己的念頭[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天心情狀況問卷：請根據(jù)您最近2周的實際情況進行選擇。33.感到緊張、焦慮或快要崩潰[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天34.不能停止或控制擔憂[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天35.過多的擔憂各種各樣的事情[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天36.很難放松下來[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天37.不安得難以靜坐[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天38.變得容易氣惱或易怒[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天39.感到似乎要發(fā)生不好的事情而擔心受怕[單選題]*○完全沒有○幾天時間○一半以上時間○幾乎每天40.您的需求和建議。[填空題]_________________________________41.您