社區(qū)衛(wèi)生服務協(xié)議（3篇）

第6頁共6頁社區(qū)衛(wèi)生服務協(xié)議甲方：_____乙方：_____丙方：_____為提高居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及醫(yī)務人員的作用，決定設立_____市社區(qū)衛(wèi)生服務家庭醫(yī)生?，F(xiàn)經(jīng)丙方推薦，乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：一、乙方全家共_____人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員(_____)的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。二、甲方職責甲方須為服務對象提供以下服務：1.免費物理體檢(每年一次，包括內(nèi)科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗);2.免費發(fā)放健康教育資料;3.免費建立健康檔案;4.24小時免費接受電話咨詢，進行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導;5.幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，電話預約門診，向家庭保健醫(yī)生的專家支持系統(tǒng)預約專家會診;6.上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門;7.聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術(shù)指導服務。三、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，緊急情況幫助聯(lián)系急救助。為保證乙方及時得到醫(yī)療服務，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他醫(yī)師上門服務。四、乙方在聘請家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_____元，共_____元。五、其它服務項目費用按有關(guān)收費標準執(zhí)行(收費標準見附件)。六、丙方須加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協(xié)議書的要求做好工作。乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。八、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。甲方(簽字)：_____乙方(簽字)：__________年_____月_____日_____年_____月_____日丙方(蓋章)：__________年_____月_____日社區(qū)衛(wèi)生服務協(xié)議（二）甲方：_____乙方：_____丙方：_____為提高居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及醫(yī)務人員的作用，決定設立_____市社區(qū)衛(wèi)生服務家庭醫(yī)生?，F(xiàn)經(jīng)丙方推薦，乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：一、乙方全家共_____人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員(_____)的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。二、甲方職責甲方須為服務對象提供以下服務：1.免費物理體檢(每年一次，包括內(nèi)科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗);2.免費發(fā)放健康教育資料;3.免費建立健康檔案;4.24小時免費接受電話咨詢，進行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導;5.幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，電話預約門診，向家庭保健醫(yī)生的專家支持系統(tǒng)預約專家會診;6.上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門;7.聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術(shù)指導服務。三、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，緊急情況幫助聯(lián)系急救助。為保證乙方及時得到醫(yī)療服務，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他醫(yī)師上門服務。四、乙方在聘請家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_____元，共_____元。五、其它服務項目費用按有關(guān)收費標準執(zhí)行(收費標準見附件)。六、丙方須加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協(xié)議書的要求做好工作。乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。八、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。甲方(簽字)：_____

乙方(簽字)：__________年_____月_____日

_____年_____月_____日丙方(蓋章)：__________年_____月_____日社區(qū)衛(wèi)生服務協(xié)議（三）甲方：_____乙方：_____丙方：_____為提高居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及醫(yī)務人員的作用，決定設立_____市社區(qū)衛(wèi)生服務家庭醫(yī)生?，F(xiàn)經(jīng)丙方推薦，乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：一、乙方全家共_____人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員（_____）的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。二、甲方職責甲方須為服務對象提供以下服務：1．免費物理體檢（每年一次，包括內(nèi)科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗）；2．免費發(fā)放健康教育資料；3．免費建立健康檔案；4．24小時免費接受電話咨詢，進行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導；5．幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，電話預約門診，向家庭保健醫(yī)生的專家支持系統(tǒng)預約專家會診；6．上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門；7．聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術(shù)指導服務。三、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，緊急情況幫助聯(lián)系急救助。為保證乙方及時得到醫(yī)療服務，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他醫(yī)師上門服務。四、乙方在聘請家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_____元，共_____元。五、其它服務項目費用按有關(guān)收費標準執(zhí)行（收費標準見附件）。六、丙方須加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協(xié)議書的要求做好工作。乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。八、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。甲方（簽字）：_____