大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)授課《病歷書寫》完美版課件

病歷書寫病歷的概念醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總稱。反映病人發(fā)病病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況分為門（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷病歷的意義反映醫(yī)療質(zhì)量、管理水平及學(xué)術(shù)水平是醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基礎(chǔ)資料是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)

病歷書寫應(yīng)當:

客觀真實準確及時規(guī)范完整病歷書寫的基本要求1、內(nèi)容要真實2、格式要規(guī)范3、要使用規(guī)范的漢語和漢字4、使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語：如肚子痛；睡覺；心跳；心驚；喘不上氣；屙肚子；不想吃飯；日。病歷書寫的基本要求5、詞句要通順、精練、字跡要規(guī)整6、不得隨意涂改或剪貼7、各項記錄都要注明住院號、記錄日期或時間8、記錄結(jié)束應(yīng)簽全名9、凡修改和補充之處，必須簽名10.凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。病歷書寫的基本要求

用詞準確、語句通順，無錯別字：膽囊、早搏、年齡、瓣膜、闌尾炎、葡萄糖等12.

藍黑鋼筆記錄；13.新入院患者24小時內(nèi)完成病歷，急、重患者，在病情允許時隨時完成住院病歷。病歷書寫包括的內(nèi)容1、住院病歷：普通住院病歷，再次住院病歷，接收病歷，完整病歷2、病程記錄：首次病程記錄，一般病程記錄，特殊病程記錄3、其它醫(yī)療文件：醫(yī)囑，檢查單，病案首頁，各種討論記錄普通住院病歷1、一般項目2、病史：主訴現(xiàn)病史既往史，個人史，月經(jīng)婚育史，家族史3、查體：常規(guī)查體，?？撇轶w4、門診檢查結(jié)果5、診斷與簽名一般項目住院病歷姓名性別出生年月日年齡婚姻狀況職業(yè)出生地?。ㄊ校┛h民族國籍身份證號工作單位及住址電話郵編戶口地址郵編入院日期時間聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話病歷書寫日期時間

病史敘述者：住院號主訴=主要癥狀+時間病史—

主訴作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?；主訴要有一定的意向性；應(yīng)簡明扼要，不超過20個字或三個主要癥狀；

診斷名稱及體征一般不作為主訴，但有些可被患者感知的體征可作為主訴。病史—

主訴書寫“主訴”的常見錯誤例子糖尿病3年高血病2年腹痛腹瀉嘔吐心悸、氣促、咳嗽、咳痰、腹脹、乏力、納差、下肢浮腫、尿少二周常見病的主訴反復(fù)咳嗽、咳痰3年，再發(fā)4天—慢支炎心前區(qū)壓榨樣疼痛半小時—急性心肌梗死排黑便3天4次—上消化道出血煩渴、多飲、多食、消瘦3年—糖尿病內(nèi)容包括：起病情況：時間、地點、誘因、原因等；主要癥狀的特點：按癥狀發(fā)生的先后詳細描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間、緩解或加重的因素等；病情的發(fā)展演變病史—

現(xiàn)病史伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀，記述其發(fā)生的時間、特點和演變情況，與主要癥狀的關(guān)系，及有鑒別意義的陰性癥狀；診治情況：外院就診、檢查、治療、診斷情況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、抗癆藥物、抗生素應(yīng)記錄用法、用量和時間；一般情況：患病以來的飲食、大小便、睡眠、體重。病史—

現(xiàn)病史注意事項：

現(xiàn)病史的時間應(yīng)與主訴保持一致；既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無關(guān)，則記入既往史；時間用倒推法，數(shù)字前后應(yīng)一致；應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時應(yīng)記錄變化的情況。病史—

現(xiàn)病史例1：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，氣短3年，加重

伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復(fù)發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。曾自服“氨茶堿”無效，為進一步診治來我院。本次發(fā)病以來，食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期），阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，心功能IV級，慢性呼吸衰竭例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復(fù)發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。（院外治療情況）曾自服“氨茶堿”無效，為進一步診治來我院。本次發(fā)病以來，（鑒別診斷）食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。主要癥狀的補充：咳嗽：性質(zhì)、發(fā)生與加劇時間、季節(jié)及氣候的影響、體位改變與咳嗽的關(guān)系、持續(xù)時間咳痰；性質(zhì)、24小時的量、粘稠度、顏色及氣味呼吸困難：性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時間例2：咳嗽、胸痛半年，痰中帶血10天半年前，于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.5℃左右，以晚上為重，不伴有咽痛、寒戰(zhàn)等，伴有左側(cè)季肋區(qū)疼痛，為持續(xù)性鈍痛，以咳嗽時為重，無他處牽涉及放射，左側(cè)臥位時可減輕。漸有咳嗽，為陣發(fā)性干咳。以晨起及晚睡時為重，無咳痰及咯血，無氣短。于院外“胸透”，提示“左側(cè)胸腔積液”，給予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，鏈霉素0.75肌肉注射一日一次治療，體溫降至正常。但仍咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴左側(cè)季肋區(qū)疼痛，無咳痰、咯血及氣短。胸片多次復(fù)查提示“胸水略有吸收”。9月3日，無明顯原因出現(xiàn)癥狀加重，咳嗽頻繁，以致影響休息，咳少量白痰，間斷痰中暗紅色血絲，無整口鮮血，無異味，左側(cè)季肋區(qū)持續(xù)疼痛，無放射，不伴發(fā)熱、盜汗、五心煩熱，輕微活動后氣短。為進一步診治入院。發(fā)病以來，無心悸、胸悶、盜汗及五心煩熱，食納少，大小便大致正常，體重減輕5公斤，夜休欠佳。例2：咳嗽、胸痛半年，痰中帶血10天半年前，于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.5℃左右，以晚上為重，不伴有咽痛、寒戰(zhàn)等，伴有左側(cè)季肋區(qū)疼痛，為持續(xù)性鈍痛，以咳嗽時為重，無他處牽涉及放射，左側(cè)臥位時可減輕。漸有咳嗽，為陣發(fā)性干咳。以晨起及晚睡時為重，無咳痰及咯血，無氣短。于院外“胸透”，提示“左側(cè)胸腔積液”，給予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，鏈霉素0.75肌肉注射一日一次治療，體溫降至正常。但仍咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴左側(cè)季肋區(qū)疼痛，無咳痰、咯血及氣短。胸片多次復(fù)查提示“胸水略有吸收”。9月3日，無明顯原因出現(xiàn)癥狀加重，咳嗽頻繁，以致影響休息，咳少量白痰，間斷痰中暗紅色血絲，無整口鮮血，無異味，左側(cè)季肋區(qū)持續(xù)疼痛，無放射，不伴發(fā)熱、盜汗、五心煩熱，輕微活動后氣短。為進一步診治入院。發(fā)病以來，無心悸、胸悶、盜汗及五心煩熱，食納少，大小便大致正常，體重減輕5公斤，夜休欠佳。為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個層次記錄現(xiàn)病史:

病史過程有鑒別意義的陰性癥狀病后一般情況的改變病史—

現(xiàn)病史現(xiàn)病史書寫包含的內(nèi)容WhinwherewhatWhyHow內(nèi)容：

既往健康狀況

急慢性傳染病史

手術(shù)史

外傷史

藥物過敏及過敏性疾病史

預(yù)防接種史病史—

既往史?

按時間先后順序記錄；?

診斷肯定者可用疾病名稱加引號，并交代目前疾病狀態(tài)；?

診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時間和轉(zhuǎn)歸。病史—

既往史內(nèi)容：?

社會經(jīng)歷：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度；?

職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、毒物的接觸情況和時間；?

習(xí)慣與嗜好：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時間），其他異嗜物和麻醉毒品。病史—

個人史末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）病史—

月經(jīng)史初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）經(jīng)血的量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況等婚姻狀況，結(jié)婚、離婚年齡，對方健康狀況，夫妻關(guān)系，妊娠與生育次數(shù)和年齡，生產(chǎn)情況，流產(chǎn)次數(shù)，兒女健康狀況。病史—

婚育史家族中其他親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情況，遺傳病史，有無同類疾病患者；對已死亡的直系親屬，要記錄死亡的原因及年齡。病史—

家族史連續(xù)記錄不分段，嚴格按順序?qū)?。順序：⒈生命體征：T、P、R、BP⒉一般狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、面容、表情、體位、查體是否合作等⒊皮膚、淋巴結(jié)：⒋頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口查體－常規(guī)查體⒌頸部：頸靜脈怒張，頸動脈異常搏動，頸部有無強直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍胸部：①胸廓：外形，有無畸形，胸壁，乳房②肺臟：視診：呼吸運動，肋間隙情況觸診：語顫，胸廓擴張度，胸膜摩擦感叩診：叩診音聽診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音查體－常規(guī)查體心臟及血管檢查：視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動位置觸診：心尖搏動的性質(zhì)、位置及強度，有無震顫及心包摩擦感叩診：心界大小聽診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音血管檢查：觸診脈搏是否對稱，有無異常脈搏、有無周圍血管征查體－常規(guī)查體⒎腹部：視診：有無隆起、腹壁靜脈曲張等觸診：有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、液波震顫叩診：移動性濁音、肝上界，肝腎區(qū)叩擊痛聽診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門及外生殖器：與病史無關(guān)者可略查體－常規(guī)查體⒐脊柱與四肢：脊柱有無側(cè)凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動度等；四肢有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經(jīng)系統(tǒng)：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時作其他特殊檢查。查體－

常規(guī)查體查體－

?？撇轶w記錄專科檢查情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況。如與常規(guī)查體有重復(fù)，則在常規(guī)查體相應(yīng)部位記錄為“見專科查體”。

詳細記載所作各項檢查，尤其是與本次疾病密切相關(guān)的檢查；如為外院檢查，可予以注明時間及“院外”字樣；如未作門診檢查，可記錄為“缺如”。門診檢查結(jié)果診斷與簽名是患者入院時病史、查體及檢查所得出的初步印象。格式：初步診斷：

1、支氣管哮喘（發(fā)作期）

2、結(jié)石性膽囊炎李平內(nèi)容：

完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷。

對診斷未明確者，可暫用癥狀或體征作出初步診斷；診斷明確時予以修正或補充診斷。修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期。與修正診斷當日，應(yīng)有相應(yīng)病程紀錄。診斷與簽名診斷與簽名初步診斷：咯血待查右下肺結(jié)核？右下支氣管擴張癥？

王錦／李平修正診斷：

1、右下支氣管擴張癥

2、慢性膽囊炎

王錦／李平

2002年3月5日再次住院病歷注意點：

用首頁紙紀錄；

于病歷書寫的第一行寫“第n次住院病歷”；

如系舊病復(fù)發(fā)，須將過去病歷摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過詳細記錄于現(xiàn)病史中；

如因新患疾病入院，則將上次住院診斷記錄于既往史中，按初次住院病歷要求書寫。接收病歷內(nèi)容及格式：

用病歷續(xù)頁紙書寫，將標題寫在頂行中央

一般項目：姓名、性別、年齡、職業(yè)等

轉(zhuǎn)科前情況：主訴、簡要病史，入院時的查體，入院后的檢查及治療情況，轉(zhuǎn)科原因

接收時情況：包括問診、查體、診斷與治療計劃

診斷與簽名病程紀錄—

格式要求病程紀錄（二）；年月日頂格寫，必要時注明具體時間，另起一行空兩格書寫內(nèi)容，不分段，簽全名；記錄中不留空格或空行；根據(jù)病情隨時記錄：急、重、危患者隨時記錄，一般病人每2－3天記錄一次，慢性病人每周1－2次。長期住院患者每月作月小結(jié)；特殊病程紀錄的標題：病程記錄的內(nèi)容要求－首次病程記錄是對患者住院病歷的濃縮＋診斷依據(jù)與診療計劃患者的姓名、性別、年齡入院時的主訴及簡要病史入院查體門診檢查入院診斷及依據(jù)入院時的處理意見和診療計劃一般病程記錄1、癥狀、情緒、心理、睡眠、飲食、大小便，癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生等；2、特殊檢查結(jié)果的分析，治療的反應(yīng)，治療措施、重要醫(yī)囑更改的理由；3、診療操作的經(jīng)過；4、病情的分析及今后診療意見及計劃；5、上級醫(yī)師查房意見。要求三天內(nèi)有三級醫(yī)師的查房記錄；6、新診斷的確定、修正診斷、補充診斷的依據(jù)和名稱。同日于住院病歷后進行修正和補充；7、科查房，疑難病例討論、重危搶救情況、會診意見等；8、與患者家屬談話要點，雙方取得一致意見的重要問題，必要時可請家屬簽字。一般病程記錄病程記錄存在的問題：1、內(nèi)容過簡：對患者癥狀的演變描述不清，對病情沒有分析，只作了簡單的醫(yī)囑更改記錄；2、對查房的人應(yīng)記錄全名；3、對上級醫(yī)師意見記錄不清；4、重要的檢查在病程記錄中沒有作交代，如血培養(yǎng)、腰穿等；5、首次病程記錄沒有診斷的依據(jù)；6、患者病情變化、告病危，未記錄是否與患者家屬達成共識。特殊病程記錄1、交接班記錄2、轉(zhuǎn)科記錄及接收記錄3、出院及死亡記錄4、術(shù)后記錄：是對手術(shù)的一個概括和總結(jié)5、術(shù)前小結(jié)①患者姓名、性別、年齡。②術(shù)前診斷及診斷依據(jù)。③手術(shù)指征，擬行手術(shù)名稱，如為探查手術(shù)，需說明探查的目的。④術(shù)前準備情況，各種必要的檢查結(jié)果，病人對手術(shù)耐受性的估計。⑤術(shù)中應(yīng)注意的事項，術(shù)后可能發(fā)生的問題，或并發(fā)癥的預(yù)防措施。⑥麻醉方式的選擇。⑦手術(shù)人員。⑧手術(shù)時間。特殊病程記錄其他醫(yī)療文件的書寫－－醫(yī)囑㈠一般要求：1、醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫，無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑需由上級醫(yī)師審查后簽名才有效；2、書寫醫(yī)囑時，開頭應(yīng)頂格寫，如一行不夠，下一行錯后一個字；3、每組液體以垂直線分組相連，停用其中一種藥物時，應(yīng)全部停用該組藥物后重開。用法應(yīng)另起一行，從醫(yī)囑欄的1／2后開寫；4、簽名：前后封口，中間一“..”相連；5、注意不能使用簡寫，如“氨芐”、“先鋒V”等，未公開使用的英文縮寫如Vc，10％KCL等。要么全英文、中文、拉丁文，不可混寫。6、用法書寫均為小寫，包括時間am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.i.d，用法i.vdrip、i.m、i.h、i.v等，口服藥物不須注明。其他醫(yī)療文件的書寫－－醫(yī)囑㈡長期醫(yī)囑的書寫要求1、書寫順序為：護理常規(guī)、護理級別、病危與否、飲食種類、護理內(nèi)容（體位、吸氧、記出入量、留置導(dǎo)尿、胃管引流、測血壓等）；2、護理級別的開寫須使用羅馬字，如I