危重患者的血糖控制與護(hù)理課件

危重患者血糖控制與護(hù)理1編輯版ppt危重患者血糖控制與護(hù)理1編輯版ppt患者，男性，70歲，主因“家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清1小時(shí)”就診于急診科?；颊呒覍?小時(shí)前（約上午10:00）回家時(shí)發(fā)現(xiàn)患者躺倒在地，呼之不應(yīng)，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肢體抽搐、雙眼上翻、口吐白沫、舌咬傷或大小便失禁。

案例分析2編輯版ppt患者，男性，70歲，主因“家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清1小時(shí)”就診于既往患者有高血壓、2型糖尿病，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片和接受皮下注射胰島素治療?；颊呒覍僭谇?天晚上22:00離開(kāi)患者時(shí)，患者未訴任何不適，之后患者單獨(dú)在家。3編輯版ppt既往患者有高血壓、2型糖尿病，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片和接受皮體格檢查血壓為150/80mmHg,心肺腹查體無(wú)明顯異常。神經(jīng)科查體：呼之不應(yīng)，壓眶有明顯疼痛反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)上下肢可見(jiàn)自主活動(dòng)，右側(cè)上下肢未見(jiàn)自主活動(dòng)測(cè)血糖為1.9mmol/L4編輯版ppt體格檢查4編輯版ppt主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理措施

血糖的調(diào)節(jié)5編輯版ppt主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患來(lái)源CO2+H2O+能量食物中的糖類(lèi)消化、吸收肝糖元非糖物質(zhì)分解轉(zhuǎn)化氧化分解合成轉(zhuǎn)變肝糖元、肌糖元脂肪、某些氨基酸等主要來(lái)源：主要去路：血糖(80~120mg/dL)（4.4-6.7mmol/l）正常去路食物中的糖類(lèi)氧化分解血糖的平衡6編輯版ppt來(lái)源食物中氧化分解合成轉(zhuǎn)變脂肪、某主要來(lái)源：食物中的血糖水平的調(diào)節(jié)升血糖激素：

胰高血糖素

腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺髓質(zhì)激素生長(zhǎng)激素甲狀腺素性激素ＨＣＧ降血糖激素：

胰島素(體內(nèi)唯一

降低血糖的激素)

7編輯版ppt血糖水平的調(diào)節(jié)升血糖激素：降血糖激素：7編輯版ppt8編輯版ppt8編輯版ppt主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理措施

血糖的調(diào)節(jié)9編輯版ppt主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患危重患者高血糖常見(jiàn)于三類(lèi)人群合并DM的危重患者應(yīng)激性高血糖患者，常見(jiàn)于危重患者早期外傷、創(chuàng)傷、燒傷、整形外科、結(jié)腸直腸、生殖、泌尿、腫瘤和外周血管手術(shù)、心胸手術(shù)等休克狀態(tài)，尤其敗血癥引起的休克等急性心肌梗死、急性中風(fēng)或顱腦損傷等胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者因手術(shù)需胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者危重病人高血糖10編輯版ppt危重患者高血糖常見(jiàn)于三類(lèi)人群合并DM的危重患者應(yīng)激性高血糖患危重病人高血糖有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)

世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.1～7.0mmol/L和餐后為8.1～11.1mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。無(wú)糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖

入院后隨機(jī)2次以上的測(cè)量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖二者可通過(guò)糖化血紅蛋白鑒別非糖尿病導(dǎo)致高血糖比糖尿病預(yù)后更差11編輯版ppt危重病人高血糖有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)二者可通過(guò)糖化應(yīng)激性高血糖患者體質(zhì)疾病因素治療因素胰腺儲(chǔ)備胰島素抵抗外源性糖皮質(zhì)激素升壓藥全胃腸外營(yíng)養(yǎng)腸道營(yíng)養(yǎng)兒茶酚胺類(lèi)下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細(xì)胞因子脂毒性多重因素導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖12編輯版ppt應(yīng)激性患者體質(zhì)疾病因素治療因素胰腺儲(chǔ)備外源性糖皮質(zhì)激素兒茶酚細(xì)胞因子的大量釋放抗調(diào)節(jié)激素外周組織胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制13編輯版ppt細(xì)胞因子的抗調(diào)節(jié)激素外周組織應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性高血應(yīng)激性高血糖的臨床特征

嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病人突出表現(xiàn)：病理性高血糖、糖耐量下降分解代謝增加：負(fù)氮平衡創(chuàng)口愈合不良及感染率升高嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定14編輯版ppt應(yīng)激性高血糖的臨床特征嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病人14編輯版危重患者低血糖低血糖：靜脈血漿葡萄糖濃度＜2.8mmol/L，嚴(yán)重低血糖為血糖＜2.2mmol/L。15編輯版ppt危重患者低血糖低血糖：靜脈血漿葡萄糖濃度＜2.8mmol/L危重患者低血糖原因自身胃腸功能失調(diào)肝腎功能低下治療過(guò)程中禁食胰島素應(yīng)用不當(dāng)病情極為危重16編輯版ppt危重患者低血糖原因16編輯版ppt臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度低血糖濃度<2.2mmol/L可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害低血糖的發(fā)生速度和持續(xù)時(shí)間機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性年齡無(wú)知覺(jué)性低血糖：老年人，慢性低血糖病人17編輯版ppt臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度低血糖濃度<2.2mmol/L可導(dǎo)致神經(jīng)系危重患者低血糖的危害危重患者低血糖常較隱匿，更加難以辨別，容易掩蓋病情研究報(bào)道：血糖＜3.3mmol/L是住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素危重患者需要護(hù)士更加嚴(yán)密觀察病情和監(jiān)測(cè)血糖18編輯版ppt危重患者低血糖的危害危重患者低血糖常較隱匿，更加難以辨別，容主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理措施

血糖的調(diào)節(jié)19編輯版ppt主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患血糖控制史上的里程碑

200120082009胰島素強(qiáng)化血糖控制SuevivingsepsiscampaignNICESugar研究2013ADA糖尿病指南20編輯版ppt血糖控制史上的里程碑200120082009胰島素SuevNICESUGAR研究：Twotargetrangesgroups強(qiáng)化胰島素治療組theintensive(i.e.,tight)control目標(biāo)血糖水平81~108mg/dL(4.5~6.0mmol/L)傳統(tǒng)治療組theconventionalcontrol目標(biāo)血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下21編輯版pptNICESUGAR研究：Twotargetrange90天存活率Theprobabilityofsurvival,whichat90dayswasgreaterintheconventional-controlgroupthanintheintensive-controlgroup(hazardratio,1.11;95%confidenceinterval,1.01to1.23;P=0.03).90天存活率強(qiáng)化胰島素組高于傳統(tǒng)治療組22編輯版ppt90天存活率Theprobabilityofsurvi血糖控制水平對(duì)指南的接受應(yīng)該是辨證的血糖控制可以總結(jié)為過(guò)去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，現(xiàn)在是“八九不離十（mmol/L）低血糖危害更大，避免低血糖的發(fā)生23編輯版ppt血糖控制水平對(duì)指南的接受應(yīng)該是辨證的23編輯版ppt血糖變異性血糖波動(dòng)也稱(chēng)血糖變異性，指的是血糖水平在峰值和谷值之間變化震蕩的一種非穩(wěn)定狀態(tài)去除所有幅度未超過(guò)一定閾值（＞１倍的血糖標(biāo)準(zhǔn)差）的血糖波動(dòng)后，根據(jù)第一個(gè)有效波動(dòng)方向計(jì)算血糖波動(dòng)幅度而得到的平均值

24編輯版ppt血糖變異性血糖波動(dòng)也稱(chēng)血糖變異性，指的是血糖水平在峰值和谷血糖波動(dòng)的影響因素影響因素包括：胰島素的分泌反應(yīng)性、敏感性糖負(fù)荷吸收率應(yīng)激情緒波動(dòng)25編輯版ppt血糖波動(dòng)的影響因素影響因素包括：25編輯版ppt血糖波動(dòng)的影響大血管、微血管的病變動(dòng)脈硬化加速發(fā)展血小板出現(xiàn)活化，凝血機(jī)制異常激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，促使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡血管舒張功能障礙，血管內(nèi)皮的損害及血管炎性反應(yīng)循環(huán)中炎癥因子水平升高(腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素和Ｃ－反應(yīng)蛋白)26編輯版ppt血糖波動(dòng)的影響大血管、微血管的病變26編輯版ppt血糖波動(dòng)的評(píng)估血糖變動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)差（ＧｌｕＳＤ）血糖變異系數(shù)（ＧｌｕＣＶ）血糖不穩(wěn)定指數(shù)（ＧＬＩ）

27編輯版ppt血糖波動(dòng)的評(píng)估血糖變動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)差（ＧｌｕＳＤ）27編輯版p中國(guó)人血糖波動(dòng)參數(shù)的正常參考值

２０１１年有一項(xiàng)在全國(guó)范圍內(nèi)做的關(guān)于血糖變異度的正常范圍的研究推薦ＧｌｕＳＤ＜１．４ｍｍｏｌ／ＬＭＡＧＥ＜３．９ｍｍｏｌ／Ｌ28編輯版ppt中國(guó)人血糖波動(dòng)參數(shù)的正常參考值

２０１１年有一項(xiàng)在全國(guó)范圍內(nèi)徐坡，聞應(yīng)時(shí).血糖波動(dòng)對(duì)危重顱腦疾病患者預(yù)后影響的研究進(jìn)展.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)２０１３29編輯版ppt29編輯版ppt徐坡，聞應(yīng)時(shí).血糖波動(dòng)對(duì)危重顱腦疾病患者預(yù)后影響的研究進(jìn)展.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)２０１３30編輯版ppt30編輯版ppt血糖的波動(dòng)性與ICU住院時(shí)間的相關(guān)性在排除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及激素用量影響的前提下，血糖波動(dòng)性較小(血糖標(biāo)準(zhǔn)差<血糖平值)的危重癥患者病死率明顯降低(4.0％vs13.0％，P<0．05)，存活患者的ICU住院時(shí)間亦明顯縮短[(5.9±2.0)dvs(15.2±7.7)d，P<0.05]

與血糖波動(dòng)性相比，不同的絕對(duì)血糖值對(duì)危重癥患者病死率(6.2％vs7.3％，P>0.05)及ICU住院[(9.3±3.0)dvs(11.3±5.9)d，P>O.05]的影響差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究提示，相對(duì)于絕對(duì)血糖值，血糖的波動(dòng)性與危重癥患者及其ICU住院時(shí)間的相關(guān)性更強(qiáng)31編輯版ppt血糖的波動(dòng)性與ICU住院時(shí)間的相關(guān)性在排除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及激素用量ICU及住院病死率國(guó)外學(xué)者Egi對(duì)7049例危重癥患者的168337個(gè)血糖值進(jìn)行多中心回顧性觀察研究，用血糖標(biāo)準(zhǔn)差(standa耐deviationofb100dglucose，SDBG)監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SDBG與ICU及住院病死率呈正相關(guān)，認(rèn)為SDBG是ICU及住院病死率的一個(gè)明顯、獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，且與平均血糖濃度相比，其相關(guān)性更強(qiáng)EgiM，BeuomoR，stachowskiE，eta1．VariabilityofbloodducoseconcentItionandshort—temortalityincriticallyillpa—tients[J]．Anestllesiology，2006，105：244—252．

32編輯版pptICU及住院病死率國(guó)外學(xué)者Egi對(duì)7049例危重癥患者的16主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理措施

血糖的調(diào)節(jié)33編輯版ppt主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患胰島素治療應(yīng)在血糖濃度持續(xù)超過(guò)10mmol/L后開(kāi)始ICU危重癥患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖濃度2013年ADA糖尿病指南34編輯版ppt胰島素治療應(yīng)在血糖濃度持續(xù)超過(guò)10mmol/L后開(kāi)始ICU危危重患者的血糖管理措施

胰島素治療正確監(jiān)測(cè)血糖

解除應(yīng)激原，預(yù)防和控制感染營(yíng)養(yǎng)支持清醒患者心理干預(yù)35編輯版ppt危重患者的血糖管理措施胰島素治療35編輯版ppt初始胰島素劑量

——理想的胰島素給藥方案血糖檢測(cè)頻率監(jiān)測(cè)與調(diào)整胰島素劑量

——血糖指導(dǎo)胰島素調(diào)整方案胰島素治療方案36編輯版ppt初始胰島素劑量胰島素治療方案36編輯版pptICU患者血糖控制共識(shí)胰島素是控制血糖的首選藥物胰島素在改善預(yù)后方面發(fā)揮獨(dú)有的益處胰島素除了降糖以外，還有抗炎作用對(duì)免疫功能有直接益處37編輯版pptICU患者血糖控制共識(shí)37編輯版pptICU患者血糖控制共識(shí)胰島素是住院病人使用的5類(lèi)最危險(xiǎn)的藥物之一錯(cuò)誤使用胰島素的結(jié)果往往是災(zāi)難性的增加血糖監(jiān)測(cè)是安全降糖的保證JCAHO=JointCommissiononAccreditationofHospitalsOrganization.38編輯版pptICU患者血糖控制共識(shí)胰島素是住院病人使用的5類(lèi)最危險(xiǎn)的藥物胰島素的保存：開(kāi)瓶后的胰島素置于2～8oC冰箱內(nèi)可保存1個(gè)月胰島素使用前認(rèn)真核對(duì)胰島素型號(hào)、性狀和有效期，確保劑量準(zhǔn)確配置藥液用0.9％生理鹽水50ml＋胰島素50u，配制成1u/ml的濃度，每24小時(shí)更換一次胰島素配制液使用胰島素必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，有病情變化時(shí)立刻匯報(bào)醫(yī)生正確使用胰島素39編輯版ppt胰島素的保存：開(kāi)瓶后的胰島素置于2～8oC冰箱內(nèi)可保存1個(gè)月靜脈注射胰島素劑量與速率患者對(duì)胰島素的靈敏度胰島素抵抗?fàn)顩r患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時(shí)，不改變速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時(shí)，應(yīng)當(dāng)提高胰島素的輸注速度（0.5～4u/h）血糖下降速度大于6.5mmol/L時(shí)，重新調(diào)整胰島素泵入速度，用量是先前的一半達(dá)到目標(biāo)血糖范圍的低限時(shí)，以0.5～1u/h維持若此過(guò)程中有含葡萄糖液體運(yùn)用，可按3～6g增加1u胰島素來(lái)控制40編輯版ppt靜脈注射胰島素患者對(duì)胰島素胰島素抵抗患者的血糖水平比前一次降41編輯版ppt41編輯版ppt胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)①實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。專(zhuān)家認(rèn)為：血糖寧高勿低原則，認(rèn)為血糖短時(shí)間內(nèi)超過(guò)11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允許的，但絕不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下

42編輯版ppt胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)①實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)②重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。③營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。

胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)43編輯版ppt②重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部④當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí),血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值,要增加血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù),采用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)更好。⑤當(dāng)飲食中斷或減少時(shí),胰島素用量也要成比例地減少,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補(bǔ)充葡萄糖,都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時(shí)調(diào)整胰島素用量。⑥當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素(超過(guò)90mg/d氫化考的松或等量其他藥物)時(shí),胰島素用量應(yīng)增加。

胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)44編輯版ppt④當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí),血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值,要增加

正確監(jiān)測(cè)血糖45編輯版ppt正確監(jiān)測(cè)血糖45編輯版ppt危重患者血糖監(jiān)測(cè)方法動(dòng)脈血糖靜脈血糖指端末梢血糖皮下組織間液葡萄糖46編輯版ppt危重患者血糖監(jiān)測(cè)方法動(dòng)脈血糖46編輯版pptICU血糖監(jiān)測(cè)多次頻繁的末稍血糖監(jiān)測(cè)值動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（ＣＧＭＳ）47編輯版pptICU血糖監(jiān)測(cè)多次頻繁的末稍血糖監(jiān)測(cè)值47編輯版ppt末稍血糖監(jiān)測(cè)Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B)由手指血糖測(cè)得的低血糖水平應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，因?yàn)檫@種測(cè)量獲得的數(shù)值可能高于動(dòng)脈血或血清值(Grade1B)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

48編輯版ppt末稍血糖監(jiān)測(cè)Werecommendthatlowg常見(jiàn)手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不當(dāng)血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精特殊血糖儀或監(jiān)測(cè)窗不清潔電池不足環(huán)境溫度、濕度影響末稍血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的因素49編輯版ppt常見(jiàn)影響末稍血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的因素49編輯版ppt正確使用血糖儀科學(xué)應(yīng)用檢測(cè)器材：血糖儀測(cè)定血糖濃度范圍最高只能達(dá)到33mmol/L，血糖值過(guò)高時(shí)應(yīng)抽靜脈血化驗(yàn)，以免診斷失誤采血部位準(zhǔn)確：未輸液的指端，左手無(wú)名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳消毒措施正確：酒精能擴(kuò)張毛細(xì)血管，使血流加速，從而使局部血糖降低，使用75%酒精消毒皮膚時(shí)需待手指末端皮膚干燥后再采血采血方法合理：采血時(shí)進(jìn)針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細(xì)血管為宜，一般進(jìn)針深2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力擠壓和過(guò)分按摩，使組織液混入，采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低，采血過(guò)多也會(huì)造成血糖值有偏差正確保存：血糖儀和試紙干燥保存、定期校對(duì)，取試紙后應(yīng)及時(shí)閉合瓶蓋，試紙開(kāi)啟后有效期為3個(gè)月50編輯版ppt正確使用血糖儀科學(xué)應(yīng)用檢測(cè)器材：血糖儀測(cè)定血糖濃度范圍最高只測(cè)試前按摩采血部位清潔采血部位（用肥皂和溫水洗手）切勿擠壓采血測(cè)試中一次性吸取足量血樣測(cè)試中不要移動(dòng)試紙和血糖儀測(cè)試后記錄測(cè)試結(jié)果試紙與針頭丟棄至f封閉容器測(cè)試用品存放在干燥清潔處插入試紙血滴輕觸試紙頂端正確測(cè)血糖的要點(diǎn)51編輯版ppt測(cè)試前測(cè)試中測(cè)試后插入試紙血滴輕觸試紙頂端正確測(cè)血糖的要點(diǎn)5何時(shí)需要校正血糖儀？第一次使用新購(gòu)的血糖儀每次啟用新的試紙條血糖儀更換電池后SMBG結(jié)果與HbA1c或臨床情況不符時(shí)懷疑血糖儀不準(zhǔn)確時(shí)52編輯版ppt何時(shí)需要校正血糖儀？第一次使用新購(gòu)的血糖儀52編輯版ppt血糖監(jiān)測(cè)每12小時(shí)然后每24小時(shí)檢查血鉀濃度如果血糖<3.3或在穩(wěn)定情況下改變>5.5則復(fù)查如果血糖>27.5mmol/dl或者與臨床情況不符，送實(shí)驗(yàn)室復(fù)查如果臨床狀況顯著改變則恢復(fù)為Q1h（縮血管藥物，CRRT，營(yíng)養(yǎng)支持，糖皮質(zhì)激素）血糖穩(wěn)定（至少2次測(cè)得值達(dá)標(biāo)）前每小時(shí)測(cè)一次，然后改為Q2h，一旦達(dá)標(biāo)達(dá)12h，減為Q4h53編輯版ppt血糖監(jiān)測(cè)每12小時(shí)然后每24小時(shí)檢查血鉀濃度如果血糖<3.3保證患者血糖正常的關(guān)鍵高頻率的血糖監(jiān)測(cè)，有需即測(cè)準(zhǔn)確，清楚，安全的胰島素注射方案有一個(gè)接受過(guò)注射方案制定專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)有一個(gè)發(fā)生血糖大幅波動(dòng)時(shí)的預(yù)備處理方案54編輯版ppt保證患者血糖正常的關(guān)鍵高頻率的血糖監(jiān)測(cè)，有需即測(cè)54編輯版p小結(jié)危重患者血糖控制防止兩個(gè)極端：

即不加控制的高血糖及過(guò)分嚴(yán)格的控制血糖

尤其警惕低血糖55編輯版ppt小結(jié)危重患者血糖控制防止兩個(gè)極端：尤其警危重患者血糖控制要點(diǎn)ICU危重患者血糖持續(xù)＞10mmol/L時(shí)應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療應(yīng)用胰島素治療血糖應(yīng)維持在7.8-10mmol/L胰島素輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案必須密切監(jiān)測(cè)血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制效果并避免發(fā)生低血糖2013年ADA指南糖尿病防治指南56編輯版ppt危重患者血糖控制要點(diǎn)ICU危重患者血糖持續(xù)＞10mmol/L謝謝！57編輯版ppt謝謝！57編輯版ppt危重患者血糖控制與護(hù)理58編輯版ppt危重患者血糖控制與護(hù)理1編輯版ppt患者，男性，70歲，主因“家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清1小時(shí)”就診于急診科。患者家屬1小時(shí)前（約上午10:00）回家時(shí)發(fā)現(xiàn)患者躺倒在地，呼之不應(yīng)，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肢體抽搐、雙眼上翻、口吐白沫、舌咬傷或大小便失禁。

案例分析59編輯版ppt患者，男性，70歲，主因“家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清1小時(shí)”就診于既往患者有高血壓、2型糖尿病，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片和接受皮下注射胰島素治療?；颊呒覍僭谇?天晚上22:00離開(kāi)患者時(shí)，患者未訴任何不適，之后患者單獨(dú)在家。60編輯版ppt既往患者有高血壓、2型糖尿病，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片和接受皮體格檢查血壓為150/80mmHg,心肺腹查體無(wú)明顯異常。神經(jīng)科查體：呼之不應(yīng)，壓眶有明顯疼痛反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)上下肢可見(jiàn)自主活動(dòng)，右側(cè)上下肢未見(jiàn)自主活動(dòng)測(cè)血糖為1.9mmol/L61編輯版ppt體格檢查4編輯版ppt主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理措施

血糖的調(diào)節(jié)62編輯版ppt主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患來(lái)源CO2+H2O+能量食物中的糖類(lèi)消化、吸收肝糖元非糖物質(zhì)分解轉(zhuǎn)化氧化分解合成轉(zhuǎn)變肝糖元、肌糖元脂肪、某些氨基酸等主要來(lái)源：主要去路：血糖(80~120mg/dL)（4.4-6.7mmol/l）正常去路食物中的糖類(lèi)氧化分解血糖的平衡63編輯版ppt來(lái)源食物中氧化分解合成轉(zhuǎn)變脂肪、某主要來(lái)源：食物中的血糖水平的調(diào)節(jié)升血糖激素：

胰高血糖素

腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺髓質(zhì)激素生長(zhǎng)激素甲狀腺素性激素ＨＣＧ降血糖激素：

胰島素(體內(nèi)唯一

降低血糖的激素)

64編輯版ppt血糖水平的調(diào)節(jié)升血糖激素：降血糖激素：7編輯版ppt65編輯版ppt8編輯版ppt主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理措施

血糖的調(diào)節(jié)66編輯版ppt主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患危重患者高血糖常見(jiàn)于三類(lèi)人群合并DM的危重患者應(yīng)激性高血糖患者，常見(jiàn)于危重患者早期外傷、創(chuàng)傷、燒傷、整形外科、結(jié)腸直腸、生殖、泌尿、腫瘤和外周血管手術(shù)、心胸手術(shù)等休克狀態(tài)，尤其敗血癥引起的休克等急性心肌梗死、急性中風(fēng)或顱腦損傷等胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者因手術(shù)需胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者危重病人高血糖67編輯版ppt危重患者高血糖常見(jiàn)于三類(lèi)人群合并DM的危重患者應(yīng)激性高血糖患危重病人高血糖有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)

世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.1～7.0mmol/L和餐后為8.1～11.1mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。無(wú)糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖

入院后隨機(jī)2次以上的測(cè)量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖二者可通過(guò)糖化血紅蛋白鑒別非糖尿病導(dǎo)致高血糖比糖尿病預(yù)后更差68編輯版ppt危重病人高血糖有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)二者可通過(guò)糖化應(yīng)激性高血糖患者體質(zhì)疾病因素治療因素胰腺儲(chǔ)備胰島素抵抗外源性糖皮質(zhì)激素升壓藥全胃腸外營(yíng)養(yǎng)腸道營(yíng)養(yǎng)兒茶酚胺類(lèi)下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細(xì)胞因子脂毒性多重因素導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖69編輯版ppt應(yīng)激性患者體質(zhì)疾病因素治療因素胰腺儲(chǔ)備外源性糖皮質(zhì)激素兒茶酚細(xì)胞因子的大量釋放抗調(diào)節(jié)激素外周組織胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制70編輯版ppt細(xì)胞因子的抗調(diào)節(jié)激素外周組織應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性高血應(yīng)激性高血糖的臨床特征

嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病人突出表現(xiàn)：病理性高血糖、糖耐量下降分解代謝增加：負(fù)氮平衡創(chuàng)口愈合不良及感染率升高嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定71編輯版ppt應(yīng)激性高血糖的臨床特征嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病人14編輯版危重患者低血糖低血糖：靜脈血漿葡萄糖濃度＜2.8mmol/L，嚴(yán)重低血糖為血糖＜2.2mmol/L。72編輯版ppt危重患者低血糖低血糖：靜脈血漿葡萄糖濃度＜2.8mmol/L危重患者低血糖原因自身胃腸功能失調(diào)肝腎功能低下治療過(guò)程中禁食胰島素應(yīng)用不當(dāng)病情極為危重73編輯版ppt危重患者低血糖原因16編輯版ppt臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度低血糖濃度<2.2mmol/L可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害低血糖的發(fā)生速度和持續(xù)時(shí)間機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性年齡無(wú)知覺(jué)性低血糖：老年人，慢性低血糖病人74編輯版ppt臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度低血糖濃度<2.2mmol/L可導(dǎo)致神經(jīng)系危重患者低血糖的危害危重患者低血糖常較隱匿，更加難以辨別，容易掩蓋病情研究報(bào)道：血糖＜3.3mmol/L是住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素危重患者需要護(hù)士更加嚴(yán)密觀察病情和監(jiān)測(cè)血糖75編輯版ppt危重患者低血糖的危害危重患者低血糖常較隱匿，更加難以辨別，容主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理措施

血糖的調(diào)節(jié)76編輯版ppt主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患血糖控制史上的里程碑

200120082009胰島素強(qiáng)化血糖控制SuevivingsepsiscampaignNICESugar研究2013ADA糖尿病指南77編輯版ppt血糖控制史上的里程碑200120082009胰島素SuevNICESUGAR研究：Twotargetrangesgroups強(qiáng)化胰島素治療組theintensive(i.e.,tight)control目標(biāo)血糖水平81~108mg/dL(4.5~6.0mmol/L)傳統(tǒng)治療組theconventionalcontrol目標(biāo)血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下78編輯版pptNICESUGAR研究：Twotargetrange90天存活率Theprobabilityofsurvival,whichat90dayswasgreaterintheconventional-controlgroupthanintheintensive-controlgroup(hazardratio,1.11;95%confidenceinterval,1.01to1.23;P=0.03).90天存活率強(qiáng)化胰島素組高于傳統(tǒng)治療組79編輯版ppt90天存活率Theprobabilityofsurvi血糖控制水平對(duì)指南的接受應(yīng)該是辨證的血糖控制可以總結(jié)為過(guò)去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，現(xiàn)在是“八九不離十（mmol/L）低血糖危害更大，避免低血糖的發(fā)生80編輯版ppt血糖控制水平對(duì)指南的接受應(yīng)該是辨證的23編輯版ppt血糖變異性血糖波動(dòng)也稱(chēng)血糖變異性，指的是血糖水平在峰值和谷值之間變化震蕩的一種非穩(wěn)定狀態(tài)去除所有幅度未超過(guò)一定閾值（＞１倍的血糖標(biāo)準(zhǔn)差）的血糖波動(dòng)后，根據(jù)第一個(gè)有效波動(dòng)方向計(jì)算血糖波動(dòng)幅度而得到的平均值

81編輯版ppt血糖變異性血糖波動(dòng)也稱(chēng)血糖變異性，指的是血糖水平在峰值和谷血糖波動(dòng)的影響因素影響因素包括：胰島素的分泌反應(yīng)性、敏感性糖負(fù)荷吸收率應(yīng)激情緒波動(dòng)82編輯版ppt血糖波動(dòng)的影響因素影響因素包括：25編輯版ppt血糖波動(dòng)的影響大血管、微血管的病變動(dòng)脈硬化加速發(fā)展血小板出現(xiàn)活化，凝血機(jī)制異常激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，促使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡血管舒張功能障礙，血管內(nèi)皮的損害及血管炎性反應(yīng)循環(huán)中炎癥因子水平升高(腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素和Ｃ－反應(yīng)蛋白)83編輯版ppt血糖波動(dòng)的影響大血管、微血管的病變26編輯版ppt血糖波動(dòng)的評(píng)估血糖變動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)差（ＧｌｕＳＤ）血糖變異系數(shù)（ＧｌｕＣＶ）血糖不穩(wěn)定指數(shù)（ＧＬＩ）

84編輯版ppt血糖波動(dòng)的評(píng)估血糖變動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)差（ＧｌｕＳＤ）27編輯版p中國(guó)人血糖波動(dòng)參數(shù)的正常參考值

２０１１年有一項(xiàng)在全國(guó)范圍內(nèi)做的關(guān)于血糖變異度的正常范圍的研究推薦ＧｌｕＳＤ＜１．４ｍｍｏｌ／ＬＭＡＧＥ＜３．９ｍｍｏｌ／Ｌ85編輯版ppt中國(guó)人血糖波動(dòng)參數(shù)的正常參考值

２０１１年有一項(xiàng)在全國(guó)范圍內(nèi)徐坡，聞應(yīng)時(shí).血糖波動(dòng)對(duì)危重顱腦疾病患者預(yù)后影響的研究進(jìn)展.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)２０１３86編輯版ppt29編輯版ppt徐坡，聞應(yīng)時(shí).血糖波動(dòng)對(duì)危重顱腦疾病患者預(yù)后影響的研究進(jìn)展.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)２０１３87編輯版ppt30編輯版ppt血糖的波動(dòng)性與ICU住院時(shí)間的相關(guān)性在排除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及激素用量影響的前提下，血糖波動(dòng)性較小(血糖標(biāo)準(zhǔn)差<血糖平值)的危重癥患者病死率明顯降低(4.0％vs13.0％，P<0．05)，存活患者的ICU住院時(shí)間亦明顯縮短[(5.9±2.0)dvs(15.2±7.7)d，P<0.05]

與血糖波動(dòng)性相比，不同的絕對(duì)血糖值對(duì)危重癥患者病死率(6.2％vs7.3％，P>0.05)及ICU住院[(9.3±3.0)dvs(11.3±5.9)d，P>O.05]的影響差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究提示，相對(duì)于絕對(duì)血糖值，血糖的波動(dòng)性與危重癥患者及其ICU住院時(shí)間的相關(guān)性更強(qiáng)88編輯版ppt血糖的波動(dòng)性與ICU住院時(shí)間的相關(guān)性在排除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及激素用量ICU及住院病死率國(guó)外學(xué)者Egi對(duì)7049例危重癥患者的168337個(gè)血糖值進(jìn)行多中心回顧性觀察研究，用血糖標(biāo)準(zhǔn)差(standa耐deviationofb100dglucose，SDBG)監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SDBG與ICU及住院病死率呈正相關(guān)，認(rèn)為SDBG是ICU及住院病死率的一個(gè)明顯、獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，且與平均血糖濃度相比，其相關(guān)性更強(qiáng)EgiM，BeuomoR，stachowskiE，eta1．VariabilityofbloodducoseconcentItionandshort—temortalityincriticallyillpa—tients[J]．Anestllesiology，2006，105：244—252．

89編輯版pptICU及住院病死率國(guó)外學(xué)者Egi對(duì)7049例危重癥患者的16主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理措施

血糖的調(diào)節(jié)90編輯版ppt主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患胰島素治療應(yīng)在血糖濃度持續(xù)超過(guò)10mmol/L后開(kāi)始ICU危重癥患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖濃度2013年ADA糖尿病指南91編輯版ppt胰島素治療應(yīng)在血糖濃度持續(xù)超過(guò)10mmol/L后開(kāi)始ICU危危重患者的血糖管理措施

胰島素治療正確監(jiān)測(cè)血糖

解除應(yīng)激原，預(yù)防和控制感染營(yíng)養(yǎng)支持清醒患者心理干預(yù)92編輯版ppt危重患者的血糖管理措施胰島素治療35編輯版ppt初始胰島素劑量

——理想的胰島素給藥方案血糖檢測(cè)頻率監(jiān)測(cè)與調(diào)整胰島素劑量

——血糖指導(dǎo)胰島素調(diào)整方案胰島素治療方案93編輯版ppt初始胰島素劑量胰島素治療方案36編輯版pptICU患者血糖控制共識(shí)胰島素是控制血糖的首選藥物胰島素在改善預(yù)后方面發(fā)揮獨(dú)有的益處胰島素除了降糖以外，還有抗炎作用對(duì)免疫功能有直接益處94編輯版pptICU患者血糖控制共識(shí)37編輯版pptICU患者血糖控制共識(shí)胰島素是住院病人使用的5類(lèi)最危險(xiǎn)的藥物之一錯(cuò)誤使用胰島素的結(jié)果往往是災(zāi)難性的增加血糖監(jiān)測(cè)是安全降糖的保證JCAHO=JointCommissiononAccreditationofHospitalsOrganization.95編輯版pptICU患者血糖控制共識(shí)胰島素是住院病人使用的5類(lèi)最危險(xiǎn)的藥物胰島素的保存：開(kāi)瓶后的胰島素置于2～8oC冰箱內(nèi)可保存1個(gè)月胰島素使用前認(rèn)真核對(duì)胰島素型號(hào)、性狀和有效期，確保劑量準(zhǔn)確配置藥液用0.9％生理鹽水50ml＋胰島素50u，配制成1u/ml的濃度，每24小時(shí)更換一次胰島素配制液使用胰島素必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，有病情變化時(shí)立刻匯報(bào)醫(yī)生正確使用胰島素96編輯版ppt胰島素的保存：開(kāi)瓶后的胰島素置于2～8oC冰箱內(nèi)可保存1個(gè)月靜脈注射胰島素劑量與速率患者對(duì)胰島素的靈敏度胰島素抵抗?fàn)顩r患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時(shí)，不改變速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時(shí)，應(yīng)當(dāng)提高胰島素的輸注速度（0.5～4u/h）血糖下降速度大于6.5mmol/L時(shí)，重新調(diào)整胰島素泵入速度，用量是先前的一半達(dá)到目標(biāo)血糖范圍的低限時(shí)，以0.5～1u/h維持若此過(guò)程中有含葡萄糖液體運(yùn)用，可按3～6g增加1u胰島素來(lái)控制97編輯版ppt靜脈注射胰島素患者對(duì)胰島素胰島素抵抗患者的血糖水平比前一次降98編輯版ppt41編輯版ppt胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)①實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。專(zhuān)家認(rèn)為：血糖寧高勿低原則，認(rèn)為血糖短時(shí)間內(nèi)超過(guò)11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允許的，但絕不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下

99編輯版ppt胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)①實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)②重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。③營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。

胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)100編輯版ppt②重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部④當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí),血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值,要增加血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù),采用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)更好。⑤當(dāng)飲食中斷或減少時(shí),胰島素用量也要成比例地減少,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補(bǔ)充葡萄糖,都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時(shí)調(diào)整胰島素用量。⑥當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素(超過(guò)90mg/d氫化考的松或等量其他藥物)時(shí),胰島素用量應(yīng)增加。

胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)101編輯版ppt④當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí),血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值,要增加

正確監(jiān)測(cè)血糖102編輯版ppt正確監(jiān)測(cè)血糖45編輯版ppt危重患者血糖監(jiān)測(cè)方法動(dòng)脈血糖靜脈血糖指端末梢血糖皮下組織間液葡萄糖103編輯版ppt危重患者血糖監(jiān)測(cè)方法動(dòng)脈血糖46編輯版pptICU血糖監(jiān)測(cè)多次頻繁的末稍血糖監(jiān)測(cè)值動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（ＣＧＭＳ）104編輯版pptICU血糖監(jiān)測(cè)多次頻繁的末稍血糖監(jiān)測(cè)值47編輯版ppt末稍血糖監(jiān)測(cè)Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmay