基于健康信念模式（HBM）內(nèi)涵、應(yīng)用現(xiàn)狀、護(hù)理辦法、血糖指標(biāo)意義及PDCA循環(huán)管理對2型糖尿病患者自我血糖（SMBG）影響

基于健康信念模式（HBM）內(nèi)涵、應(yīng)用現(xiàn)狀、護(hù)理辦法、血糖指標(biāo)意義及PDCA循環(huán)管理對2型糖尿病患者自我血糖（SMBG）影響

18歲以上成人2型糖尿病的患病率且呈年輕化趨勢，自我管理水平較低和防治效能差，防控形勢嚴(yán)峻。糖尿病屬于終身性慢性疾病，其危害程度僅次于心血管疾病與腫瘤。而良好的健康教育在有效提高糖尿病患者飲食、運(yùn)動及藥物治療依從性方面發(fā)揮有積極作用，尤其有助于增強(qiáng)患者自我控制及調(diào)節(jié)血糖的能力?；诮】敌拍钅Ｊ剑℉BM）的綜合護(hù)理重視患者的主觀感受，圍繞認(rèn)知理論，醫(yī)護(hù)人員從疾病易感性與嚴(yán)重性、健康行為益處、障礙范疇對患者行健康宣教，以提高糖尿病患者疾病知信行水平、改善臨床癥狀等為目的。自我血糖監(jiān)測（selfmonitoringofbloodglucose，SMBG）是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有患者均需進(jìn)行SMBG。定期進(jìn)行SMBG者和血糖測定頻率較高者，其糖化血紅蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）控制較好，提示持續(xù)強(qiáng)化SMBG管理有助于血糖控制。1.模式內(nèi)涵健康信念模式（healthbeliefmodel，HBM）是應(yīng)用社會心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為重要理論模式，強(qiáng)調(diào)感知在決策中的重要性。醫(yī)護(hù)人員從感知疾病的易感性、嚴(yán)重性，感知健康行為的益處和障礙等關(guān)鍵因素進(jìn)行健康管理，進(jìn)而提高患者的健康行為。只有在掌握正確知識的前提下，個體才可采取有利于健康的行為，個性化的SMBG方案有助于患者血糖的平穩(wěn)，提高患者SMBG的主動性。PDCA循環(huán)指計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Action）的循環(huán)，PDCA循環(huán)管理是持續(xù)提升SMBG管理效能的手段之一，具體步驟為：分析健康問題、發(fā)現(xiàn)危險因素、制定干預(yù)計(jì)劃、持續(xù)干預(yù)、績效評價、規(guī)范行為、尚存問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)。2.應(yīng)用現(xiàn)狀針對DM患者實(shí)施KAP健康教育模式，通過圖文、視頻等方式對患者進(jìn)行DM相關(guān)知識宣講，給患者發(fā)放血糖監(jiān)測健康教育手冊、記錄表及日記本，每周進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)患者用藥并及時解答患者提出的問題，同時對不良、錯誤認(rèn)知進(jìn)行有效疏導(dǎo)，結(jié)果患者自我血糖監(jiān)測認(rèn)知及能力明顯提升?；颊咧委熞缽男悦黠@提高，從而有效控制DM的發(fā)展及復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。同時對老年高血壓患者實(shí)施KAP模式健康教育后，患者規(guī)范用藥，建立健康行為，最終血壓得到有效控制，對疾病的認(rèn)知程度明顯提升，自我管理能力明顯提高。該理論在教育、管理、健康指導(dǎo)領(lǐng)域均有應(yīng)用，并且取得較為理想的效果。3.HBM健康教育模式的護(hù)理方法HBM是實(shí)現(xiàn)SMBG的有效方法之一。HBM理論強(qiáng)調(diào)信念是人們采納有利于健康行為的基礎(chǔ)，首先是對疾病的威脅進(jìn)行判斷，然后感知健康行為的益處和采納健康行為的障礙，最后采納健康行為。以“健康行為改變理論”為基礎(chǔ)，采用PDCA循環(huán)，以強(qiáng)化毛細(xì)血管血糖監(jiān)測（SMBG）健康信念引導(dǎo)，以“專業(yè)指導(dǎo)-家庭支持-自我管理”為切入點(diǎn)，采取免費(fèi)血糖自助監(jiān)測、互聯(lián)網(wǎng)+血糖管理、多媒體、個體化健康處方、糖e站微信群等健康促進(jìn)手段，引導(dǎo)患者提高SMBG認(rèn)知，規(guī)范血糖監(jiān)測行為，提升自我效能。毛細(xì)血管血糖監(jiān)測（SMBG）是糖尿病管理中的一個特殊概念，指糖尿病患者在家中用便攜式血糖儀監(jiān)測自己血糖的變化情況，醫(yī)生和患者在此基礎(chǔ)上可以對糖尿病的治療方案進(jìn)行調(diào)整。是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進(jìn)行SMBG。SMBG的頻率應(yīng)根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來決定，兼顧有效性和便利性。例如每天輪換進(jìn)行餐前和餐后2小時的配對血糖監(jiān)測，能夠改善患者的HbA1c水平，且不影響生活質(zhì)量。

具體原則如下：(1)因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者，應(yīng)每天監(jiān)測4-7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖。

(2)采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運(yùn)動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運(yùn)動；(3)使用口服降糖藥者，可每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后2小時血糖；(4)使用胰島素治療者，可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測：使用基礎(chǔ)胰島素患者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測血糖以優(yōu)化治療方案。

(5)特殊人群（圍術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、GDM等）的監(jiān)測，應(yīng)遵循以上血糖監(jiān)測的基本原則，實(shí)行個體化的監(jiān)測方案。配對血糖監(jiān)測法：開始評估血糖波動的第一天，先測早上空腹血糖和早餐后2小時血糖，第二天測午餐前血糖和午餐后2小時血糖，第三天測晚餐前血糖和晚餐后2小時血糖，第四天再重新輪回。用餐后2小時血糖減去這一餐的餐前血糖，得到的數(shù)值叫做餐后血糖波動幅度（簡稱PPGE），這就是最方便的評價血糖波動的方法。具體的測量如同下表。配對血糖監(jiān)測：餐前+餐后2小時，算配一對。一旦餐后血糖波動值>2.2mmol/L，微血管病變風(fēng)險顯著增加。因此建議要把PPGE控制在2.2mmol/L以內(nèi)。PPGE值為3.7mmol/L，已經(jīng)大于2.2mmol/L，說明血糖波動幅度較大，需要注意調(diào)整生活方式或者藥物使用，不然可能會加重糖尿病并發(fā)癥。不同血糖指標(biāo)的意義空腹血糖：是指隔夜禁食8-12小時之后于次日早餐前所測的血糖（通常不超過早晨8點(diǎn)），午餐和晚餐前的血糖不屬于空腹血糖。監(jiān)測空腹血糖，可以排除相關(guān)影響因素，最真實(shí)地反映血糖控制情況，同時可以檢驗(yàn)藥物療效，尤其有助于發(fā)現(xiàn)低血糖。正常空腹血糖應(yīng)≤6.1mmol/L；若空腹血糖在6.1-7.2mmol/L之間，則需要加強(qiáng)血糖控制；若空腹血糖超過7.2mmol/L，說明血糖控制差，亟待調(diào)整?！?.1mmol/L6.1-7.2mmol/L>7.2mmol/L。凌晨3點(diǎn)血糖：必要時監(jiān)測凌晨3點(diǎn)血糖有助于鑒別清晨空腹高血糖的原因，究竟是由于降糖藥物或胰島素不足引起的“黎明現(xiàn)象”還是由于降糖藥物過量導(dǎo)致夜間低血糖引起的“蘇木現(xiàn)象”，兩種現(xiàn)象的處理截然不同。餐前血糖：指午餐和晚餐前的血糖。餐前血糖可指導(dǎo)患者調(diào)整將要攝入的食物總量和餐前注射胰島素（或口服藥）的量。正常人餐后2小時血糖和餐前血糖之差應(yīng)小于2.8mmol/L。餐后2小時血糖：是指從吃第一口飯開始計(jì)時，2小時后準(zhǔn)時采血所測得的血糖值。對多數(shù)2型糖尿病患者來說，餐后兩小時血糖有時比空腹血糖更重要，因?yàn)檫@類患者空腹血糖可能并不高，但因其胰島素分泌功能已經(jīng)受損，受高糖刺激后反應(yīng)較差，而出現(xiàn)餐后高血糖。餐后2小時血糖是心腦血管并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因子，餐后2小時血糖7.8mmol/L會明顯增加心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險。而自我血糖監(jiān)測是目前監(jiān)測餐后血糖最有效和最實(shí)用的工具，同時也可以監(jiān)測控制餐后血糖的治療藥物效果。睡前血糖：反映機(jī)體對進(jìn)食餐后高血糖的控制能力。監(jiān)測睡前血糖主要是為了指導(dǎo)夜間用藥或注射胰島素劑量，以避免夜間發(fā)生低血糖。隨機(jī)血糖：是指一天中任何時候測得的血糖，在懷疑有低血糖或明顯高血糖時隨時檢查。正常人隨機(jī)血糖不超過11.1mmol/L。糖化血紅蛋白（HbA1c）：糖化血紅蛋白是評價長期血糖監(jiān)測的目標(biāo)，通常3個月檢測一次，反應(yīng)2-3個月血糖控制的總體情況。糖化血紅蛋白不能用血糖儀檢測出來，但可用于判斷血糖自我檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性及監(jiān)測次數(shù)是否足夠，依照標(biāo)準(zhǔn)，HbA1c目標(biāo)為<7.0%<span="">。它的水平與血糖的平均值有一定關(guān)聯(lián)，因此通過血糖儀檢測顯示的一定時間內(nèi)（7/14/30天）的平均血糖值可以一定程度上反映糖化血紅蛋白的水平。如平均血糖在7.5mmol/L，HbA1c水平大致在6%左右，血糖控制良好。而若平均血糖在15.5mmol/L,HbA1c水平則極有可能已超過10%，血糖控制亟需調(diào)整。

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