8肝脾影像診斷

第六章消化系統(tǒng)與腹膜腔

第二節(jié)肝臟、脾臟

參考p172-188、p202-205哈醫(yī)大一院CT室李安源內(nèi)容提要檢查技術(shù)正常及基本病變的影像表現(xiàn)肝臟疾病肝膿腫肝棘球蚴病

肝海綿狀血管瘤肝囊腫

肝細(xì)胞癌

肝硬化肝轉(zhuǎn)移瘤脂肪肝

肝臟外傷脾臟疾病脾臟外傷1、X線檢查平片：少用血管造影：肝動(dòng)脈造影脾動(dòng)脈造影門靜脈造影一、檢查技術(shù)2、CT檢查CT平掃:

層厚層距：2~10mm。檢查前口服ml1％～2％的對(duì)比劑

500ml～1000ml充盈胃腸道一、檢查技術(shù)CT增強(qiáng)掃描:目的：①增加正常肝臟與病變的密度差，顯示平掃不能顯示或可疑的病變；②病變定性；③顯示肝內(nèi)血管解剖。三期掃描

動(dòng)脈期門靜脈期肝實(shí)質(zhì)期對(duì)比劑注射后20～30秒50～60秒110～120秒一、檢查技術(shù)3、MRI檢查普通檢查：SE、FSE、STIR增強(qiáng)檢察：Gd-DTPA

一、檢查技術(shù)Gd-DTPA：既有縮短T1又有縮短T2弛豫時(shí)間的雙重作用（1）Gd-DTPA特點(diǎn)：

①弛豫性強(qiáng)；②毒性小；③安全系數(shù)大；④細(xì)胞外分布；⑤不通過正常腦血屏障；⑥迅速由腎臟排出；⑦在人體內(nèi)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；⑧具有高溶解度。（2）劑量及注射速度：

0.1mmol/kg60秒內(nèi)注射完畢二、正常影像表現(xiàn)

肝靜脈層面（+C）——第二肝門門靜脈左支層面（+C）肝門層面（+C）膽囊窩層面（+C）胰腺層面（+C）腎門層面（+C）腎門下層面（+C）正常腹部MR圖像

T1WI正常腹部MR圖像

T2WI正常腹部MR圖像

T2WI抑脂正常腹部MR圖像

T2WI冠狀三、基本病變表現(xiàn)（一）肝臟1、肝臟大小與形態(tài)異常肝脾臟上下徑≦15cm，脾臟前后徑≦10cm，寬徑≦6cm2、肝臟邊緣與輪廓異常3、肝臟的彌漫性病變：彌漫性細(xì)胞變形、壞死肝臟密度、信號(hào)不均4、肝臟局灶性病變或占位性病變5、肝血管異常（二）脾臟1、數(shù)目、位置、大小和形態(tài)異常

2、密度及信號(hào)異常（一）脂肪肝fattyliver指肝臟脂肪含量超過5%CT表現(xiàn)：1肝臟密度減低，低于脾臟2嚴(yán)重時(shí)，肝內(nèi)血管相對(duì)性高密度，無受壓3增強(qiáng)：等密度內(nèi)見正常走行的血管影MRI檢查：1、T1WI、T2WI均為高信號(hào)2、STIR序列：信號(hào)減低四、疾病的影像診斷脂肪肝平掃脂肪肝增強(qiáng)（二）肝硬化

cirrhosisofliver

肝硬化是以肝細(xì)胞變性、壞死、再生、纖維組織增生及肝結(jié)構(gòu)紊亂為特征的一種病理過程。在國(guó)內(nèi)，肝炎是引起肝硬化的最常見病因。

CT表現(xiàn)：

(l)部分病人肝的大小、形態(tài)及密度基本接近正常。

(2)典型表現(xiàn)為:①肝縮小，密度可不均勻或減低，肝輪廓邊緣凹凸不平，呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀改變;②肝葉比例失調(diào)，多表現(xiàn)為右葉萎縮，左葉外側(cè)段和尾狀葉代償性增大，嚴(yán)重者肝葉彼此似乎分離;③肝裂增寬，肝門擴(kuò)大;④繼發(fā)性改變包括脾腫大、腹水，門靜脈系統(tǒng)血管擴(kuò)張、迂曲和側(cè)支循環(huán)血管擴(kuò)張。

肝硬化（胃底靜脈曲張）肝硬化增強(qiáng)（左葉及尾葉增大）肝硬化伴門脈高壓MRI檢查：1.肝臟大小、形態(tài)、脾大、門脈高壓征與CT相同2.肝實(shí)質(zhì)信號(hào)不均勻3.T2WI見彌漫分布的等低信號(hào)結(jié)節(jié)----特征（三）肝膿腫hepaticabscess按病原可分為細(xì)菌性和溶組織阿米巴原蟲病兩類，前者多見。單發(fā)或多發(fā)，常位于肝右葉。臨床上病人多有體溫升高、腹痛和肝腫大，很少出現(xiàn)黃疸。CT表現(xiàn)：CT平掃(1)病灶多呈圓形或類圓形低密度區(qū)或水樣密度區(qū)，CT值為2~36Hu;(2)病灶邊緣多數(shù)較模糊平掃(3)約20%病人在低密度區(qū)內(nèi)見氣體影表現(xiàn)為多個(gè)小氣泡或形成較大的氣-液平面---------肝膿腫的特征性表現(xiàn)CT增強(qiáng)（1）膿腫壁可見環(huán)狀強(qiáng)化，膿腔內(nèi)容物無強(qiáng)化，有時(shí)其外圍尚見一不強(qiáng)化的環(huán)形低密度水腫帶，即所謂的雙“環(huán)征”;膿腫壁的環(huán)形強(qiáng)化及膿腔內(nèi)的小氣泡是CT診斷肝膿腫的特征性改變。

增強(qiáng)CTMRI表現(xiàn)（1）膿腔：T1WI均勻或不均勻低信號(hào)

T2WI高信號(hào)（2）膿腔壁：T1WI信號(hào)高于膿腔而低于肝

T2WI信號(hào)低于膿腔而略高于肝（3）周圍水腫帶：T2WI明顯高信號(hào)（4）增強(qiáng)：膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化肝膿腫T1肝膿腫T2肝膿腫T1增強(qiáng)（四）肝棘球蚴病

(hydatiddiseaseoftheliver)肝包蟲囊腫以女性居多，多見30～60歲。肝血管瘤大小不一，多為3~5cm，但較大的病變亦不少見。單個(gè)多見，多發(fā)者占5%~15%。絕大部分無臨床癥狀，少數(shù)產(chǎn)生上腹部不適、脹痛?！ㄎ澹└魏＞d狀血管瘤

hepatic

Cavernoushemangioma

CT表現(xiàn)：CT平掃(1)病變多為圓形或類圓形，邊緣清楚。(2)病變一般呈均勻低密度，CT值約30Hu。部分病變特別是較大的病變中央可見更低密度區(qū)。平掃增強(qiáng)掃描（1）早期（動(dòng)脈期）病灶邊緣呈明顯的斑狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。（2）（門、靜脈期）強(qiáng)化灶互相融合，進(jìn)行性向中心擴(kuò)展，密度逐漸減低，延遲掃描病灶至稍高密度充填→等密度→低密度。(“快進(jìn)慢出”)對(duì)比劑在血管瘤內(nèi)“快進(jìn)慢出”的特點(diǎn)是與肝癌（“快進(jìn)快出”）鑒別的重要征象肝血管瘤CT增強(qiáng)肝血管瘤CT增強(qiáng)肝海綿狀血管瘤診斷要點(diǎn)⑴平掃病變呈境界清楚的低密度區(qū)；⑵增強(qiáng)掃描強(qiáng)化從周邊部開始，并不斷向中央擴(kuò)大，動(dòng)脈期其強(qiáng)化程度接近同層大血管密度；⑶長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)強(qiáng)化，最后形成與周圍正常肝實(shí)質(zhì)相近的等或高密度。[MR表現(xiàn)]

1.多呈圓形，卵圓形，邊緣銳利。

2.T1-WI表現(xiàn)為較均勻的低信號(hào)影

3.肝海綿狀血管瘤特征性MRI所見主要表現(xiàn)在：隨著TE的延長(zhǎng)，腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度遞增，直至達(dá)到甚至超過膽囊或腦脊液信號(hào)，稱為“燈泡征”。

4.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為腫瘤從周邊開始強(qiáng)化，逐漸向中央擴(kuò)展最后充盈整個(gè)腫瘤。

特點(diǎn)為“慢進(jìn)慢出”或“快進(jìn)慢出”T1WIT2WI肝血管瘤平掃T1WIT2WICE肝血管瘤平掃及增強(qiáng)肝血管瘤T1肝血管瘤T2肝血管瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)肝血管瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)生于30~60歲，男性為女性的3倍。我國(guó)肝細(xì)胞癌病例的90%并發(fā)肝硬化，以門脈大結(jié)節(jié)肝硬化為主。肝癌可分巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型三類，其中20%~40%表現(xiàn)為單發(fā)巨塊型?！┰l(fā)性肝癌(primaryhepaticcarcinoma)臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、消瘦、腹部包快小肝癌：?jiǎn)伟l(fā)直徑≦3cm2個(gè)直徑之和≦3cm

CT平掃表現(xiàn)：(1)CT平掃示肝癌多呈低密度，約12%為等密度。(2)腫瘤呈單發(fā)和多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，或呈彌漫性病變。(3)腫塊的境界不清楚，有“包膜”者則境界可清楚。

平掃平掃增強(qiáng)

(1）動(dòng)脈期：腫瘤明顯斑片狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（2）門靜脈期：病灶可出現(xiàn)高密度或等密度，但多數(shù)為低密度。

(3）平衡期腫塊密度繼續(xù)減低，呈低密度影。

(4）腫瘤包膜動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，延遲掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化，其強(qiáng)化比瘤體晚。對(duì)比劑呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)。肝癌CT增強(qiáng)肝癌CT增強(qiáng)肝癌CT增強(qiáng)周圍侵犯及轉(zhuǎn)移(1)肝癌累及血管：主要是門靜脈，常引起癌栓，CT表現(xiàn)為門靜脈主干和分支增寬，粗細(xì)不成比例，或受累的分支大于主干。增強(qiáng)后癌栓呈低密度充盈缺損。肝靜脈及下腔靜脈亦可受累。(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：以肝門區(qū)為多見。彌漫型肝癌[MR表現(xiàn)]

T1-WI：多數(shù)為略低信號(hào)影，可有等、稍高或混合信號(hào)，為其它占位病變所少有。

T2-WI：略高“斑駁狀”不均勻混合信號(hào)區(qū)，在長(zhǎng)TE的T2WI上唯肝細(xì)胞癌有這種斑駁狀特征，這是癌灶內(nèi)不同程度的出血、壞死、脂類聚集等病灶改變所致。

靜脈內(nèi)瘤栓及假包膜為肝癌的MRI特征性表現(xiàn)

靜脈內(nèi)瘤栓：T1-WI為管腔內(nèi)的灰色信號(hào)團(tuán)，T2-WI信號(hào)增高。

假包膜：即“環(huán)征”和鄰近血管、膽管的受壓、變形、栓塞、淤積有關(guān)。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)典型表現(xiàn)為快進(jìn)快出，即在動(dòng)脈期腫瘤灶快速強(qiáng)化，隨后對(duì)比劑快速流出。平衡期包膜可表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化。表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”。肝癌T1肝癌T2肝癌T1肝癌T2肝癌T2壓脂肝癌MRI冠狀位壓脂肝癌MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（七）轉(zhuǎn)移性肝癌（secondarytumorsoftheliver)

人體任何部位的惡性腫瘤均可經(jīng)門靜脈、肝動(dòng)脈及淋巴途徑轉(zhuǎn)移到肝，也可以直接侵犯。轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目和形態(tài)多變，以多個(gè)結(jié)節(jié)病灶為最常見，也可形成巨塊，多分布在肝表面，較少伴發(fā)肝硬化，AFP多正常。

CT表現(xiàn)：(l)平掃時(shí)多為小圓形或類圓形低密度區(qū)，有的呈囊性;鈣化少見(2)病變常為多發(fā)，少數(shù)為單個(gè)病變。(3)病灶部分邊緣模糊，部分清晰

(4)增強(qiáng)掃描時(shí)，轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)取決于腫瘤

本身的血供和增強(qiáng)掃描的方式病灶邊緣強(qiáng)化，中心為低密度，最外層密度又低于肝實(shí)質(zhì)，稱之為“牛眼征”。此征對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的診斷有較高特異性。肝轉(zhuǎn)移瘤肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤

[MRI表現(xiàn)]

1、多數(shù)肝轉(zhuǎn)移瘤呈長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，形態(tài)多不規(guī)則，邊緣不銳利，多發(fā)者大小不等。信號(hào)常不均勻。

2、“靶征”或“牛眼征”表現(xiàn)為在病灶中央可見小圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影。其周圍有寬度不等的低信號(hào)或稍高信號(hào)的暈環(huán)。

3、血供豐富的轉(zhuǎn)移瘤在T2-WI上可表現(xiàn)為與海綿狀血管瘤相似的高信號(hào)。

肝轉(zhuǎn)移瘤（八）肝囊腫Hepaticcyst

以先天性肝囊腫最常見，通常所說的肝囊腫就是指這一類囊腫。肝囊腫可單發(fā)或多發(fā)，如數(shù)量較多多囊肝屬常染色體顯性遺傳性疾病，常和多囊腎等同時(shí)存在。先天性肝囊腫生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)病人無明顯癥狀，僅在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。

CT表現(xiàn):

(1)CT平掃呈單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形均勻低密度影，邊緣光滑銳利，境界清楚(2)增強(qiáng)掃描肝囊腫不強(qiáng)化，其邊界在周圍強(qiáng)化的正常肝組織的襯托下更為清楚。肝囊腫[MR表現(xiàn)]肝囊腫為圓球形，邊緣光滑、銳利，信號(hào)均勻的長(zhǎng)T1、T2信號(hào)影，信號(hào)強(qiáng)度近似于腦脊液。病灶大小不一，直徑由數(shù)毫米至十幾厘米。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，囊腫信號(hào)不增強(qiáng)。T1WIT2WI+SPIR肝囊腫T1肝囊腫T2（九）脾臟疾病的影像診斷

脾腫瘤splenictumor

脾膿腫spenicabscess

脾囊腫speniccyst

脾梗死splenicinfarction1、淋巴瘤lymphoma臨床表現(xiàn)：40歲以上，長(zhǎng)期發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、脾大、左上腹疼痛CT表現(xiàn)：（1）脾大，內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)等密度，邊緣不清或清楚（2）增強(qiáng)輕度不均勻強(qiáng)化，與正常分界清楚（3）伴有腹膜后淋巴結(jié)腫大脾臟淋巴瘤MRI表現(xiàn)：1、脾大，單發(fā)或多發(fā)圓形腫塊，邊界不清2