心導(dǎo)管術(shù)和急性肺血

心導(dǎo)管檢查和急性肺血管藥物試驗(yàn)非創(chuàng)傷性醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段：X--ray超聲心動(dòng)圖（UCG）多排螺旋CT磁共振（MRI）

診斷性心導(dǎo)管術(shù)的目的：解剖畸形（結(jié)合心血管造影）

血流動(dòng)力學(xué)改變評價(jià)病理生理狀態(tài)

心導(dǎo)管術(shù)診斷性導(dǎo)管術(shù)治療性導(dǎo)管術(shù)心導(dǎo)管術(shù)的參數(shù)：導(dǎo)管途徑

心血管腔室的壓力（波形）、壓力差各心血管腔室的血氧含量（絕對值、SaO2）各心腔血氧含量（SaO2）右心導(dǎo)管檢查的目的*觀察右心室和肺動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)情況*排除左向右心內(nèi)分流或明顯的左心系統(tǒng)病變*確定肺動(dòng)脈高壓的病因*觀察肺血管對藥物試驗(yàn)的反應(yīng)*判斷病情進(jìn)展程度和預(yù)后*慢性血栓性肺高壓-肺動(dòng)脈造影血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的評價(jià)心排出量肺循環(huán)血量、體循環(huán)血量、有效肺循環(huán)血量分流量左向右、右向左分流血管阻力肺小動(dòng)脈阻力：肺循環(huán)血流經(jīng)肺血管床的阻力全肺阻力：右心血液經(jīng)右室排出后經(jīng)肺動(dòng)脈及其分支回流至左房左室的阻力分流方向的判定左向右分流：通過右心腔室血氧含量增高水平右房＞上腔靜脈8％或1.9ml%

右室＞右房4％或0.9ml%

肺動(dòng)脈＞右室2～3％或0.5ml%右向左分流：動(dòng)脈SaO2＜95％或左房與主動(dòng)脈相差2％以上，動(dòng)脈SaO2＜89％可見紫紺肺血管阻力

肺動(dòng)脈平均壓－肺毛細(xì)血管壓（mmHg）肺小動(dòng)脈阻力(Wood)=---------------------------------------------------------

肺循環(huán)血流量（L/min）正常值：～2Wood或47～160dyn.s/cm5

肺動(dòng)脈平均壓（mmHg）全肺阻力（Wood）=-------------------------------------

肺循環(huán)血流量（L/min）正常值：～3.7Wood或200～300dyn.s/cm5

主動(dòng)脈平均壓－右房平均壓（mmHg）體循環(huán)血管阻力(Wood)=---------------------------------------------------------

體循環(huán)血流量（L/min）正常值：15～20Wood或1300～1800dyn.s/cm5注：1Wood=80

dyn.s/cm5如何能夠得到左房壓？ASD或PFOPAWP（使用端孔球囊導(dǎo)管！）LV舒末壓心導(dǎo)管術(shù)附加試驗(yàn)

對于先天性心臟病伴重度肺動(dòng)脈高壓的病例，通過應(yīng)用使肺血管擴(kuò)張的措施觀察肺血管擴(kuò)張的反應(yīng)程度評價(jià)肺動(dòng)脈高壓的性質(zhì)，對于制定治療策略有決定性意義。

觀察指標(biāo)：肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力、分流量變化、肺循環(huán)/體循環(huán)比值（Qp:Os）左向右分流的封堵試驗(yàn)：

如果分流阻斷后肺動(dòng)脈壓力下降，是可施行手術(shù)或介入治療的指征肺動(dòng)脈高壓的分級（導(dǎo)管資料）MPAP(mmHg)Pp/Ps肺血管阻力（dyn.s.cm-5）正常＜20＜0.3＜250輕度PH21－360.3－0.45251－500中度PH37－670.45－0.75500－1000重度PH＞67＞0.75＞1000肺小動(dòng)脈阻力（PAR）與全肺阻力（PVR）分級正常(dyn.s.cm-5)輕度增加(dyn.s.cm-5)中度增加(dyn.s.cm-5)重度增加(dyn.s.cm-5)PAR47－160160－300300－800＞800PVR200－300300－500500－1000＞1000肺動(dòng)脈高壓的臨床分級標(biāo)準(zhǔn)ⅠⅡⅢⅣ基本標(biāo)準(zhǔn)Qp/Qs≥2.01.99－1.51.49－1.01≤1.0TPR＜500501－10001001－1300＞1300Pp/Ps0.25－0.450.46－0.900.91－1.0＞1.0SaO2＞95％≥94％93.9－90％＜90％次要標(biāo)準(zhǔn)雜音＋＋±－藥物試驗(yàn)＋＋±－X光肺血多，左室大肺血多，左室大肺血少肺血少，左室小UCG左向右左向右為主雙向分流雙向分流左向右分流先心病需要注意體循環(huán)與肺循環(huán)之間的相互關(guān)系體循環(huán)血流量（Qs）與肺循環(huán)血流量（Qp）體循環(huán)阻力（Rs）與肺循環(huán)阻力（Rp)影響因素

缺損的大小，分流量的大小，心功能狀態(tài)等

判斷病人病情所屬階段很重要！三尖瓣后分流-VSD，PDA*Rp<6-8

Wood.U·M2是目前廣泛接受的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)*Qp/Qs>1.3,Rp<8-10Wood.U·M2的病人有手術(shù)適應(yīng)癥。*Rp增高的病人，吸氧和藥物試驗(yàn)可使Rp降到7Wood.U·M2以下時(shí)，仍有手術(shù)適應(yīng)癥。*安靜狀態(tài)或運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生明顯的右向左分流的Eisenmenger病人為手術(shù)禁忌癥。手術(shù)適應(yīng)癥

三尖瓣前分流-ASDQp/Qs>1.3,Rp<14Wood.U·M2的病人有手術(shù)適應(yīng)癥。如果

則無手術(shù)適應(yīng)癥。當(dāng)時(shí)，則根據(jù)吸氧和藥物試驗(yàn)，以及肺活檢的結(jié)果來決定手術(shù)。吸氧和藥物試驗(yàn)可使Rp/Rs<0.5時(shí)，有手術(shù)機(jī)會(huì)手術(shù)適應(yīng)癥

急性肺血管藥物試驗(yàn)Distinguishbetweenthetwo

1.Fixedirreversibledamage

2.Reversiblevasoconstriction3.findresponderVasodilatorsforacutetest

1.Tolazoline

2.NO(NitricOxide)3.Oxygen

4.Prostanoids

-Epoprostenorol

-Iloprost-Belaprost

5.Sildenafil6.Nifedipine心導(dǎo)管檢查中的急性血管藥物試驗(yàn)急性肺血管藥物試驗(yàn)是指對肺動(dòng)脈高壓病人行心導(dǎo)管檢查的同時(shí)使用不同種類的肺血管擴(kuò)張藥物進(jìn)行急性藥物試驗(yàn)，觀察藥物對肺循環(huán)和體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響,以及肺血管對藥物的反應(yīng)性。

急性肺血管藥物試驗(yàn)的意義1.在IPAH患者中篩選適于長期CCB治療患者2.確定患者的預(yù)后3.對先心病患者進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)癥的選擇理想的試驗(yàn)藥物1.對肺血管有選擇性，降低肺動(dòng)脈壓力和阻力2.無直接心肌變力作用，維持血壓和心排量不變3.給藥途徑和劑量調(diào)整便捷4.作用迅速且半衰期短常用肺血管擴(kuò)張藥物1.吸入NO（10-80ppm,10minutes）2.靜脈腺苷(50ug/kg/min-250ug/kg/min,every2min)3.靜脈依前列醇

(2ng/kg/min-10ng/kg/min)4.吸入伊洛前列素(20μg,10-15minutes)5.吸入氧氣（100%,10minutes）試驗(yàn)中止標(biāo)準(zhǔn)1.體循環(huán)血壓降低，即收縮壓＜90mmHg2.與用藥前相比，右心房壓升高20%~50%，

或心指數(shù)減少10%以上3.出現(xiàn)中重度無法耐受的不良反應(yīng)，如惡心、

潮紅或頭痛4.達(dá)到預(yù)計(jì)最大藥物劑量急性肺血管藥物試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)1.mPAP下降值≥10mmHg2.mPAP絕對值下降至＜40mmHg3.且心輸出量保持不變或增加（PVR和PAP的變化可達(dá)到較用藥前下降20%以上）吸氧試驗(yàn)最常用的急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，實(shí)施經(jīng)濟(jì)簡便，應(yīng)用極廣氧氣可使患者肺循環(huán)血流量明顯增加，肺血管阻力明顯降低但是，吸入100%純氧后，氧耗量增加，可使肺血管阻力分別被低估。吸入純氧后，血液中物理溶解的氧氣量增加，若計(jì)算中未加入物理溶解氧含量，計(jì)算得出的血氧含量比實(shí)際值要低。最后在計(jì)算肺血流量時(shí)，這部分誤差被轉(zhuǎn)化為比實(shí)際值高的肺血流量，肺血管阻力被低估。吸入NO公認(rèn)的急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)藥物可選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈，顯著降低患者的肺動(dòng)脈壓力病人需要?dú)夤懿骞埽瑧?yīng)用濃度10-80ppm(通常為20或40ppm)NO的代謝產(chǎn)物具有毒性作用，需要吸入及回收裝置，操作復(fù)雜，而且NO停藥后可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓反彈，引起肺高壓危象。吸入依洛前列素（萬他維）前列環(huán)素類似物吸入制劑，起效快，作用時(shí)間較長有良好的擴(kuò)張肺動(dòng)脈平滑肌降低肺血管阻力的作用，對體循環(huán)的影響較小應(yīng)用劑量：20μg,10-15minutes（面罩）代替NO的肺血管擴(kuò)張藥物？病例分析-patientsDiaPAPSBPRpRsQp/QsSpO2F,9YVSD8911312271.795F,11YVSD807425220.7686永遠(yuǎn)不要單純從肺動(dòng)脈壓力來判斷病人病情輕重Case1×××，女，23歲病史：出生后6月被發(fā)現(xiàn)心臟雜音，UCG診斷PDA，5歲起體力下降，4年前出現(xiàn)下肢紫紺。體檢：H152cm,W48Kg，P74bpm,Bp130/70mmHg。心臟聽診胸骨左緣第二肋間SM1～2/6，P2亢進(jìn)SaO2:上肢94～96％，下肢69％ECG:電軸右偏，右室肥厚UCG:PDA12mm，右向左分流，PG15mmHg，右室肥厚，TRVmax552cm/s，PG122mmHg心導(dǎo)管術(shù)資料：21Y,FCHD,PDACase2×××，女，9歲病史：出生后2歲被發(fā)現(xiàn)心臟雜音，一直未治療體檢：H108cm,W16Kg，P110bpm,Bp94/64mmHg。心臟聽診胸骨左緣第二肋間SM3/6，P2亢進(jìn)S