婦產(chǎn)科學：妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

GestationalTrophoblastic

Disease,GTD

病例

病例：女，25歲，平時月經(jīng)4-5/30天。停經(jīng)3個月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，無胎塊感，未聞及胎心。

問題：考慮什么診斷？進一步做什么檢查？妊娠滋養(yǎng)細胞疾病（GTD）是組由于胎盤絨毛的滋養(yǎng)細胞異常增生所形成的疾病a葡萄胎(hydatidiformmole)侵蝕性葡萄胎(invasivehydatidiformmole)絨毛膜癌(chorioniccarcinoma)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤

(placentalsitetrophoblastictumor)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTT）：除葡萄胎外GTD的全部病變葡萄胎為良性絨毛病變aa正常絨毛結(jié)構(gòu)返回葡萄胎

（hydatidiformmole）概念:妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生，間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄。也稱為水泡狀胎塊(vesicularmole)。完全性葡萄胎(completehydatidiformmole)部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole)[相關(guān)因素]correlationfactors完全性葡萄胎的流行病學：地域分布特點:亞洲、拉丁美洲發(fā)病率較高，而歐美國家尤其意大利很少見。我國0.78／1000次妊娠。猶太人年齡分布特點（異常授精）：<20歲，>40歲婦女妊娠時易患葡萄胎，＞35歲,2倍;＞40歲,7.5倍；>50歲妊娠時1/3葡萄胎.營養(yǎng)狀況和社會經(jīng)濟因素：缺乏vitA、動物脂肪、葉酸前次妊娠葡萄胎史：1次：發(fā)生率1％；2次：15％－20％細胞遺傳學：染色體核型為二倍體(diploid)（均父系）aa部分性葡萄胎發(fā)病率：不低細胞遺傳學：核型為三倍體(triploid)

多余的染色體來自父方aa【病理】pathology完全性葡萄胎：

肉眼：水泡狀物形如串串葡萄，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，其間有纖細的纖維素相連，?；煊醒獕K、蛻膜碎片。

鏡下：

胚胎或胎兒組織消失絨毛間質(zhì)水腫、絨毛體積增大彌漫性滋養(yǎng)細胞增生種植部位呈彌漫性和顯著異型性

葡萄胎的肉眼觀葡萄胎肉眼觀葡萄胎肉眼觀正常絨毛結(jié)構(gòu)Themicroscopicappearanceofhydatidiformmole:HyperplasiaoftrophobasitccellsHydropicswellingofallvilliVesslesareusuallyabsent顯微鏡下特點

部分性葡萄胎：肉眼：部分絨毛變?yōu)樗莩：喜⑴咛セ蛱航M織，胎兒多已死亡鏡下:

有胚胎或胎兒組織局限性滋養(yǎng)細胞增生絨毛水腫程度及絨毛大小不一

絨毛顯著扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng)細胞包涵體

種植部位滋養(yǎng)細胞呈局限和輕度異型性Partialhydartidiformmole部分性葡萄胎肉眼觀

Hereisapartialmoleinacaseoftriploidy.Notethescatteredgrape-likemasseswithinterveningnormal-appearingplacentaltissue.

Microscopicimageofpartialmolarpregnancy.【臨床表現(xiàn)clinicalfindings】完全性葡萄胎*

停經(jīng)后陰道流血:8～12w，貧血、感染*

子宮異常增大、變軟：50％，1/3=或＜*

妊娠嘔吐（vomitingofpregnancy）：水電解質(zhì)紊亂*子癇前期征象：24周前發(fā)生、子癇前期*甲亢：7%，T3、T4*腹痛：葡萄胎增長迅速和子宮過度擴張、卵巢黃素化囊腫蒂扭轉(zhuǎn)*

卵巢黃素化囊腫(thecaluteinovariancyst)：卵泡內(nèi)膜細胞黃素化（多雙側(cè)、大小、多房、壁薄、B超發(fā)現(xiàn)、清宮后2~4月消失）卵巢黃素化囊腫

部分性葡萄胎：主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，子宮大于停經(jīng)月份者少見【臨床表現(xiàn)clinicalfindings】【自然轉(zhuǎn)歸turnover】

HCG在葡萄胎排空后的消退規(guī)律對預后極為重要：清宮術(shù)后平均9周降至不可測水平，最長不超過14周。若持續(xù)異常有可能為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。自然轉(zhuǎn)歸turnover完全性葡萄胎局部侵犯幾率：15%

遠處轉(zhuǎn)移幾率：4％高危葡萄胎（highriskfactors）：

*

HCG大于10萬U/L

*子宮明顯大于相應孕周

*卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm

*年齡＞40歲

*重復性葡萄胎自然轉(zhuǎn)歸turnover部分性葡萄胎局部侵犯率4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移無明顯臨床或病理高危因素【診斷diagnosis】癥狀及體征

(symptoms

&physicalsigns)陰道排出物中見到葡萄樣水泡組織輔助檢查：

▲超聲檢查(ultrasonicinspection)：a2

完全性葡萄胎部分性葡萄胎

▲β-HCG測定aa

▲DNA倍體分析：流式細胞儀二或三倍體

▲母源表達印跡基因檢測：區(qū)別完全性或部分性葡萄胎

▲其他：X-ray、血常規(guī)、肝腎功等goon葡萄胎B超正常早孕的B超聲停經(jīng)8-10wβ-HCG達高峰，持續(xù)1-2w后仍持續(xù)上升45%的完全性葡萄胎患者定量試驗：β-HCG>10萬u/L，最高240萬u/Lβ-HCG>8萬u/L支持診斷少數(shù)葡萄胎，尤其部分性葡萄胎因絨毛退行性變β-HCG不高返回【鑒別診斷】

(differentialdiagnosis)流產(chǎn)(abortion)：主要部分性葡萄胎雙胎妊娠(twinpregnancy)【處理（treatment）】清宮aa黃素化囊腫的處理c預防性化療ch子宮切除術(shù)【處理（treatment）】1.清宮時間：一經(jīng)確診,及時清除宮腔內(nèi)容物方法：吸刮宮術(shù)注意問題：

1）術(shù)前（preoperation）：有無并發(fā)癥，輸液、備血

2）術(shù)中：擴宮口，大號吸管，輕柔刮宮，滴注縮宮劑組織送病理

注意事項▲刮宮次數(shù)（＜妊娠12周一次性）▲肺栓塞（lungembolism），多72h內(nèi)恢復▲子宮超過16w：在有治療經(jīng)驗的醫(yī)院治療▲組織學檢查【處理（treatment）】清宮t黃素化囊腫的處理c預防性化療ch子宮切除術(shù)2.黃素化囊腫的處理囊腫可自行消退，一般不需處理急性扭轉(zhuǎn):B超或腹腔鏡下穿刺吸液（多復位）扭轉(zhuǎn)壞死，則患側(cè)附件切除【處理（treatment）】【處理（treatment）】清宮t黃素化囊腫的處理c預防性化療ch子宮切除術(shù)【處理treatment】3.預防性化療chemoprophylaxis非常規(guī)適應癥：高危因素+隨訪困難的完全性葡萄胎化療時機：清宮前或清宮時化療藥：5-FU、KSM、MTX（單藥）療程數(shù)：至HCG正常為止部分性葡萄胎不預防性化療

【處理（treatment）】清宮t黃素化囊腫的處理c預防性化療ch子宮切除術(shù)h【處理treatment】4.子宮切除術(shù)(hysterectomy)：非常規(guī)不能防止遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生。適應癥：近絕經(jīng)，無生育要求者可保留卵巢子宮小于孕14周時直接切除子宮術(shù)后仍須定期隨訪【隨訪follow-upvisit】意義(significances):及早發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤內(nèi)容(contents)：定期HCG測定：自第一次陰性后共1年

注意相關(guān)癥狀:

婦科檢查（gynecologicexamination）

特殊檢查(specialinspections):B超胸片CT等

1次/月×6月1次/2月×6月，1次/w至連續(xù)3次（-）

避孕1年：避孕套或口服避孕藥，一般不選擇宮內(nèi)節(jié)育器對清宮后HCG呈對數(shù)下降者，陰性后6個月可妊娠葡萄胎為良性疾病，但部分可發(fā)展成妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，全部染色體來自父方。部分性葡萄胎的染色體為三倍體，一套多余的染色體也來自父方典型的臨床表現(xiàn)是停經(jīng)后陰道流血和子宮異常增大輔助檢查包括超聲檢查和血清hCG測定等，組織學診斷是確診依據(jù)。處理原則是及時清宮和定期hCG測定隨訪妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%發(fā)生于葡萄胎

30%發(fā)生于流產(chǎn)

10%發(fā)生于足月或異位妊娠概念（concepts）：侵蝕性葡萄胎（invasivemole）：葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉(zhuǎn)移（僅占4％，惡性程度低）（葡萄胎后半年內(nèi)）絨毛膜癌（choriocarcinoma）：繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏蟮母叨葠盒匀焉镒甜B(yǎng)細胞腫瘤（葡萄胎后1年后）

GTN的起源示意圖

（blockdiagram）

胚胎

正常發(fā)育

足月分娩

流產(chǎn)，異位妊娠

葡萄胎1年后半年內(nèi)侵葡絨癌病理pathology侵蝕性葡萄胎t絨毛膜癌病理pathology侵蝕性葡萄胎：大體：子宮肌壁間大小不等、深淺不一的水泡狀組織，子宮表面可見紫藍色結(jié)節(jié)鏡下：侵入肌層的水泡狀組織形態(tài)和葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良，也可退化為絨毛陰影侵蝕性葡萄胎

子宮肌層剖面觀侵蝕性葡萄胎手術(shù)切除子宮標本侵蝕性葡萄胎病理pathology侵蝕性葡萄胎t絨毛膜癌a絨癌：絕大多數(shù)原發(fā)于子宮（fewer:oviduct，cervix,broadligament）

大體：

location，depth,number,size,form,surrounding,texture,hemorrhage,necrosis

鏡下：無絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細胞成片高度增生，并廣泛侵入子宮肌層、破壞血管，造成出血壞死。無間質(zhì)和自身血管病理pathology絨癌病理絨癌子宮肌層剖面觀絨癌，滋養(yǎng)細胞高度增生

大片侵犯子宮肌層臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤n轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤多為侵蝕性葡萄胎和葡萄胎后的絨癌（即大多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎妊娠），僅少數(shù)為繼發(fā)于流產(chǎn)或足月產(chǎn)后persistentvaginalbleeding子宮復舊不全或不均勻性增大：清宮后4-6w仍大于正常子宮，形態(tài)可不規(guī)則卵巢黃素化囊腫持續(xù)存在：HCG的持續(xù)作用。單側(cè)或雙側(cè)腹痛：子宮穿孔，感染，黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂假孕癥狀和體征：hCG、雌孕激素的作用。臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤n轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤t臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤：多為繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后腫瘤主要經(jīng)血行播散轉(zhuǎn)移發(fā)生早且廣泛滋養(yǎng)細胞腫瘤生長特點是破壞血管各轉(zhuǎn)移部位癥狀的共同特點：局部出血具轉(zhuǎn)移灶和/或原發(fā)灶癥狀常見轉(zhuǎn)移部位及臨床表現(xiàn)aa肺轉(zhuǎn)移（pulmonarymetastasis）：最多見

80%aa陰道轉(zhuǎn)移(vaginalmetastasis

)30%

盆腔轉(zhuǎn)移(

pelviccavity

metastasis）20%

腦轉(zhuǎn)移(

brainmetastasis)10%肝轉(zhuǎn)移(

hepaticmetastasis

)

10%其他：脾、腎、膀胱、骨、消化道等goon返回絨癌左下肺巨大轉(zhuǎn)移瘤返回診斷diagnosis臨床診斷（clinicaldiagnosis）c組織學診斷t診斷diagnosis臨床診斷（clinicaldiagnosis）：

1、癥狀、體征：各種妊娠即葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和/或轉(zhuǎn)移灶及其相應的癥狀和體征+血HCG測定診斷

妊娠情況、發(fā)病時間與臨床診斷的關(guān)系：

★葡萄胎后半年、半年-1年之年內(nèi)、1年以上

★其他妊娠后發(fā)病者：繼發(fā)于流產(chǎn)和足月產(chǎn)的絨癌約50％在1年內(nèi)發(fā)病

診斷diagnosis2、輔助檢查（auxiliaryexamination）：

1）血HCG測定：主要診斷依據(jù)葡萄胎后測定：4次平臺或3次漸升非葡萄胎后：＞4w仍高于正常水平或一度下降后又上升

排除妊娠物殘留或再次妊娠

2）影像學：非必需

B型超聲檢查：最常用于子宮原發(fā)灶

X線胸片：肺

CT(lung、liver、brain)MRI（brain、pelvic、cavity）

侵蝕性葡萄胎超聲診斷diagnosis臨床診斷（clinicaldiagnosis）c組織學診斷t組織學診斷（histodiagnosis）：非必需

1.見到絨毛或退化的絨毛陰影侵蝕性葡萄胎

2.僅見成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)者絨癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶診斷不一致時以絨毛為準診斷diagnosis臨床分期和預后評分解剖學分期：我國多采用北京協(xié)和醫(yī)院分期預后評分系統(tǒng)：采用WHO預后評分系統(tǒng)FIGO于2000年審定并頒布了新的FIGO分期，新分期有機地融合了解剖學分期及預后評分系統(tǒng)兩部分。更準確地反映患者的實際情況，更有利于治療方案的選擇和預后的評估臨床分期和預后評分低危≤6分高?！?分期別：分數(shù)——如妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤Ⅲ：6妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤FIGO解剖分期（2000年）圖片I期病變局限于子宮II期病變擴散，但仍局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）III期病變轉(zhuǎn)移至肺有或無生殖道轉(zhuǎn)移IV期所有其他轉(zhuǎn)移IIbIIaIIIa<3cmorlocateinhalflungIIIbdiseasebeyondIIIa返回FIGO滋養(yǎng)細胞腫瘤預后評分系統(tǒng)

預后因素評分分數(shù)0124

年齡（歲）＜40

≥40

末次妊娠葡萄胎

流產(chǎn)足月產(chǎn)化療開始時間（月）＜

44－＜77－＜13≥13HCG(IU/L)＜

103103至＜

104104至＜105

≥105腫瘤最大直徑cm3－＜

5≥5

轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎腸道腦、肝

轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目1－45－8大于8

曾否化療單藥化療多藥化療治療treatment治療原則：以化療為主，手術(shù)和放療為輔必須作出正確的FIGO分期和預后評分：低危：≤6分（Ⅰ-Ⅲ）高危：≥7分（Ⅰ-Ⅳ）對患者的全身情況進行評估，特別要注意造血功能和肝腎功能制定合適的治療方案

治療treatment化療ch手術(shù)放療耐藥與復發(fā)病例治療國內(nèi)常用的一線化療藥物：

MTXKSM5-FuVCRCTXVP-16化療方案的選擇：低危：通常選用單藥治療高危：選用聯(lián)合化療方案

治療treatment化療療效評判：每一療程結(jié)束后，每周測定血中β-HCG，在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血中β-HCG下降至少一個對數(shù)稱有效毒副反應防治：骨髓抑制，消化道反應，肝腎功能損害，脫發(fā)等治療treatment治療treatment停藥指征：

★低?；颊撸害?H