自發(fā)性氣胸護(hù)理查房

關(guān)于自發(fā)性氣胸護(hù)理查房第一頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片假設(shè)現(xiàn)在時(shí)刻是下午五點(diǎn)半，你上了一整天的班，正在和朋友打羽毛球第二頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片突然！你感到右胸一陣劇痛，並且出現(xiàn)胸悶和氣急第三頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片可能什么??？第四頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片病案分析床號(hào)：6床姓名：楊俊性別：男年齡：20歲診斷：左側(cè)自發(fā)性氣胸雙上肺肺大皰左側(cè)氣胸術(shù)后第五頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片病史簡(jiǎn)介患者一天前踢球時(shí)突發(fā)胸悶，伴胸痛，遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸片檢查提示：左側(cè)氣胸，肺壓縮70%，為求更好的診治，于3月14日來(lái)我院就診，門(mén)診擬“左側(cè)自發(fā)性氣胸，肺大皰破裂可能”收住我科。病程中無(wú)發(fā)熱，飲食及二便正常，體重?zé)o明顯減輕。第六頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片病史簡(jiǎn)介入院后醫(yī)囑給予積極完善相關(guān)檢查，抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥處理飲食給予清淡易消化心理疏導(dǎo)完善術(shù)前準(zhǔn)備擇期手術(shù)第七頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片病史簡(jiǎn)介11.7患者今日在全麻下行VATS雙側(cè)肺大皰切除術(shù)，18:00安返病房，麻醉已醒，左右兩側(cè)各放置一根胸引管，引流出血性液體，引流通暢。氧氣3~4L/min吸入，予半臥位，妥善固定各管道，心電圖示竇性心律、律齊。治療上遵醫(yī)囑予消炎、化痰、止痛、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥處理第八頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片概述正常胸膜腔不含氣體密閉潛在腔隙，當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱(chēng)氣胸。分類(lèi)：自發(fā)性、外傷性、醫(yī)源性第九頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片定義系指在無(wú)外傷或人為因素情況下，因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，或靠近肺表面的肺大泡、細(xì)小氣腫泡破裂，使肺及支氣管內(nèi)的氣體進(jìn)入胸膜腔，造成的胸腔積氣和肺萎縮分類(lèi)：原發(fā)性和繼發(fā)性第十頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片二、病因和發(fā)病機(jī)制第十一頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片1．原發(fā)性氣胸：指常規(guī)胸部X線檢查肺部無(wú)明顯異常者所發(fā)生的氣胸。

多數(shù)為臟層胸膜下肺泡先天性肺彈力纖維發(fā)育缺陷或炎癥瘢痕形成的肺大泡引起表面破裂所致；多見(jiàn)于瘦高型男性青壯年；可能與吸煙，瘦高體型有關(guān)（一）病因第十二頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片原發(fā)性自發(fā)性氣胸

特點(diǎn):

青壯年男性體形瘦高常規(guī)X線檢查肺部無(wú)顯著病變可見(jiàn)胸膜下大皰

第十三頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片胸腔鏡下的肺大皰第十四頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片2．繼發(fā)性氣胸：在肺疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸，以COPD最常見(jiàn)

常繼發(fā)于肺或胸膜疾病基礎(chǔ)上，如慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、塵肺、肺癌、肺膿腫等疾患形成肺大泡或直接損傷胸膜所致，細(xì)菌進(jìn)入胸腔引起化膿性感染，形成膿氣胸。第十五頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片誘因氣壓驟變、劇咳、噴嚏、屏氣或高喊大笑、舉手歡呼、抬舉重物等用力過(guò)度。自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于慢性阻塞性肺病，其次是特發(fā)性氣胸。第十六頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片（二）發(fā)病機(jī)制肺組織異常氣道內(nèi)壓力過(guò)高臟層胸膜破裂空氣進(jìn)入胸腔壓迫心臟縱隔移位第十七頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片氣胸的病理生理變化氣胸→胸膜腔內(nèi)壓↑→負(fù)壓對(duì)肺的牽引作用喪失→正壓對(duì)肺產(chǎn)生壓迫→肺失去膨脹能力→限制性通氣功能障礙→肺容量↓→肺活量↓→最大通氣量↓→通氣/血流↓→動(dòng)靜脈分流↑→低氧血癥大量氣胸→胸腔負(fù)壓對(duì)靜脈血回心的吸引作用喪失→回心血量↓→心輸出量↓→心率↑、血壓↓→休克張力性氣胸→縱隔移位→循環(huán)障礙→窒息死亡第十八頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片二、臨床表現(xiàn)★第十九頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片

（一）癥狀

1.胸痛：首發(fā)癥狀是患側(cè)突發(fā)胸痛，發(fā)病誘因抬舉重物、用力過(guò)猛、劇咳、屏氣、大笑，多于正?；顒?dòng)或休息發(fā)生。突感一側(cè)針刺樣或刀割樣，隨之干咳和呼吸困難。第二十頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片

2.胸悶、氣促：嚴(yán)重程度取決于三個(gè)因素：有無(wú)肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及壓力3.咳嗽：輕到中度刺激性咳嗽，由氣體刺激胸膜所致第二十一頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片（二）體征

患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，語(yǔ)顫及呼吸音均減低或消失，氣管移向健側(cè)，皮下氣腫時(shí)有握雪感。第二十二頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片體征：取決于積氣量小量：體征不明顯大量：呼吸增快，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，發(fā)紺，患側(cè)胸部膨?。粴夤芟蚪?cè)移位，肋間隙增寬，語(yǔ)顫減弱叩診：過(guò)清音或鼓音，心濁音界縮小或消失，右側(cè)氣胸時(shí)肝濁音界下降聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時(shí)，可聞及胸內(nèi)振水聲第二十三頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片并發(fā)癥：縱隔氣腫、皮下氣腫、血?dú)庑?、膿氣胸第二十四?yè)，共58頁(yè)幻燈片1.閉合性（單純性）氣胸。胸膜破裂口小，隨肺萎陷自行關(guān)閉，氣體不再進(jìn)入胸膜腔，抽氣后壓力不再?gòu)?fù)升。2.交通性（開(kāi)放性）氣胸：空氣在吸氣和呼氣時(shí)自由進(jìn)出胸膜腔。3.張力性（高壓性）氣胸：★多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空氣只進(jìn)不出。故此型氣胸為內(nèi)科急癥。（三）臨床分型第二十五頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片空氣進(jìn)入胸腔肺縮小肺傷口閉合，空氣不再進(jìn)入胸腔閉合性氣胸第二十六頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片空氣進(jìn)入胸腔肺縮小肺傷口不閉合吸氣空氣進(jìn)入胸腔，呼氣空氣排出胸腔縱膈擺動(dòng)交通性氣胸第二十七頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片吸氣時(shí)空氣從肺破口處進(jìn)入胸腔肺縮小空氣進(jìn)入皮下把心臟擠向?qū)?cè)呼氣時(shí)肺破口閉合，胸腔內(nèi)空氣不能排出胸腔壓力急劇增高張力性氣胸第二十八頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片閉合性：交通性：張力性：

裂口特點(diǎn)胸腔壓力臨床表現(xiàn)閉合開(kāi)放單向活瓣輕度升高抽氣后負(fù)壓接近大氣壓抽氣后不能維持負(fù)壓顯著升高抽氣候后壓力很快回升輕重，可呼衰嚴(yán)重，呼衰、循環(huán)衰竭第二十九頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片閉合性張力性交通性破裂口自行封閉空氣不再進(jìn)入胸腔形成活瓣性阻塞持續(xù)開(kāi)放壓力稍高，抽氣后不復(fù)升增高明顯(正壓)，下降隨即復(fù)升與大氣壓同等無(wú)變化縱隔移位無(wú)明顯不明顯肺受壓輕嚴(yán)重輕循環(huán)受影響無(wú)有無(wú)第三十頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第三十一頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片1．胸部X線檢查是診斷氣胸、判斷療效的重要方法2．胸腔內(nèi)壓測(cè)定胸內(nèi)負(fù)壓消失（一）檢查第三十二頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片X射線檢查：患側(cè)透光度增強(qiáng)，內(nèi)無(wú)肺紋理.了解積氣量、部位，基礎(chǔ)病變，有無(wú)積液、粘連、縱隔移位等胸部CT：更好特殊征象：包裹性氣胸、液氣胸、局限性氣胸第三十三頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片右側(cè)氣胸第三十四頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片

1.突然發(fā)生胸痛，刺激性干咳和呼吸困難2.氣胸體征

3.Ｘ線胸片檢查顯示胸腔積氣和肺萎縮（二）診斷要點(diǎn)第三十五頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片氣胸的鑒別診斷支氣管哮喘、肺氣腫急性心梗肺栓塞肺大皰、肺囊腫、空洞其他：胸膜炎、肺癌、潰瘍病穿孔、膈疝等第三十六頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片四、治療要點(diǎn)★第三十七頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片治療目的(1)促進(jìn)肺復(fù)張(2)消除病因

(3)減少?gòu)?fù)發(fā)第三十八頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片治療方案：根據(jù)氣胸類(lèi)型、病因、肺壓縮程度、有無(wú)基礎(chǔ)肺病或并發(fā)癥、氣胸發(fā)生頻次來(lái)決定治療方案：

(1)保守治療

(2)排氣治療

(3)手術(shù)第三十九頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片安靜休息（每日自行吸收氣體1.25～1.8%）吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)病情：氣胸發(fā)生后24-48小時(shí)內(nèi)預(yù)防感染治療基礎(chǔ)肺病保守治療第四十頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片（1）緊急排氣張力性氣胸可用小刀或大號(hào)針頭直接從患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋前線第4－5肋間刺入胸腔進(jìn)行急救（2）胸腔插管水封瓶閉式引流或連續(xù)負(fù)壓吸引排氣減壓治療第四十一頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片胸腔閉式引流術(shù)：指征：不穩(wěn)定性氣胸、張力性氣胸、交通性氣胸、癥狀重的閉合性氣胸、基礎(chǔ)肺功能差的氣胸、反復(fù)發(fā)作的氣胸方法：?jiǎn)喂荛]式引流；雙管或多管閉式引流；負(fù)壓閉式引流

第四十二頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片X-RAY特點(diǎn)：壓縮肺向肺門(mén)收縮，密度增高，氣胸線；肋間隙寬，膈下降；縱隔可向?qū)?cè)移位。術(shù)前術(shù)后第四十三頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片手術(shù)治療1.胸腔鏡2.開(kāi)胸術(shù)第四十四頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片六、護(hù)理措施★第四十五頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷1、低效性呼吸型態(tài)與肺擴(kuò)張能力下降、切口疼痛有關(guān)2、疼痛（胸痛）與胸部傷口及胸腔置管有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)與胸腔置管有關(guān)4、知識(shí)缺乏缺乏氣胸防治的相關(guān)知識(shí)

第四十六頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片目標(biāo)：病人住院期間能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)措施：絕對(duì)臥床休息，采取有利于呼吸的體位，避免一切增加胸腔內(nèi)壓力的活動(dòng)保持呼吸道通暢，協(xié)助拍背咳痰，必要時(shí)吸氧密切觀察生命體征、面色、呼吸音等肺功能鍛煉，促進(jìn)肺復(fù)張胸腔閉式引流的護(hù)理評(píng)價(jià)：病人住院期間呼吸功能正常，無(wú)氣促、發(fā)紺、呼吸困難等第四十七頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片1）確保引流裝置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm2）確保引流通暢：水柱隨呼吸上下移動(dòng)和液面有氣體逸出3）防引流管堵塞：定期捏擠、防扭曲、受壓4）防止意外：*搬運(yùn)病人時(shí)雙重夾管*更換引流瓶時(shí)先夾住近心端管再操作*引流管滑出時(shí)應(yīng)囑病人呼氣并迅速封閉引流口胸腔閉式引流護(hù)理要點(diǎn)第四十八頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片幾種常見(jiàn)的異常水柱波動(dòng)分析水柱與水平面靜止不動(dòng)：提示水柱上的管腔有漏氣，使之與大氣相通或管道打折、受壓；水柱在水平面上靜止不動(dòng)：多提示肺已復(fù)張，胸腔內(nèi)負(fù)壓建立；水柱在水平面下靜止不動(dòng)：提示胸腔內(nèi)正壓，有氣胸；水柱波動(dòng)過(guò)大：超過(guò)6～10cmH2O，提示肺不張或殘腔大；深呼吸或咳嗽時(shí)水封瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)氣泡：提示有氣胸或殘腔內(nèi)積氣多。第四十九頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片原因：①引流管扭曲；②血塊或膿塊堵塞；③胸壁切口狹窄壓迫引流管；④肺膨脹或隔肌上升將引流管口封閉；⑤包扎創(chuàng)口時(shí)折壓引流管。胸腔插管引流后，水封瓶?jī)?nèi)液柱無(wú)波動(dòng)或波動(dòng)微弱，可能的原因是什么?

第五十頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片病人原來(lái)沒(méi)有皮下氣腫，插管引流后出現(xiàn)大量皮下氣腫，可能的原因是什么?應(yīng)如何處理?

原因：①引流管欠通暢；②插管部位皮膚縫合嚴(yán)密，但肋間軟組織和插管之間有較大空隙，空氣由管周逸入皮下。處理辦法：弄通引流管，縫合肋間軟組織消除與插管之間的空隙，或置新插管。

第五十一頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片

原因：①如為胸外傷病人，可能有較大的肺裂傷或支氣管斷裂；②如是自發(fā)性氣胸，可能有小支氣管與胸膜腔相通；③如插管處的胸壁切口較大或皮膚縫合不嚴(yán)，吸氣時(shí)空氣可從管周進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)由管內(nèi)排出。

胸腔閉式引流術(shù)后，氣體源源不斷從水封瓶溢出，持久不減少，有哪些原因?第五十二頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片目標(biāo)：病人疼痛得到緩解，自述疼痛減輕措施：適宜的環(huán)境分散注意力：看電視、聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸咳嗽或活動(dòng)時(shí)用枕頭或用手壓住引流處傷口，體位改變時(shí)固定好引流管，避免刺激引起疼痛避免受涼，以防感冒引起咳嗽導(dǎo)致疼痛加劇肺完全復(fù)張時(shí)疼痛會(huì)加重，應(yīng)做好解釋工作，必要時(shí)按醫(yī)囑給予止痛劑評(píng)價(jià)：病人自訴疼痛減輕第五十三頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片目標(biāo)：病人住院期間無(wú)感染發(fā)生措施：密切監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)查看血常規(guī)等嚴(yán)格無(wú)菌操作保持胸腔引流口處敷料清潔、干燥鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用消炎藥評(píng)價(jià)：病人住院期間體溫正常，無(wú)感染發(fā)生第五十四頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片目標(biāo)：病人掌握氣胸治療及預(yù)防的相關(guān)知識(shí)措施：根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)講解胸引管引流的目的，及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng)講解定時(shí)深呼吸、咳嗽咳痰、吹氣球的重要性介紹氣胸的誘發(fā)因素，避免誘因評(píng)價(jià)：病人掌握氣胸的術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)，積極配合治療第五十五頁(yè)，共58頁(yè)幻燈片出院指導(dǎo)避免抬舉重物、劇烈咳嗽、屏氣