超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的臨床應(yīng)用及操作要點(diǎn)

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的臨床應(yīng)用及操作要點(diǎn)第65頁，共65頁。超聲引導(dǎo)穿刺活檢屬于診斷性介入性超聲，是在實(shí)時(shí)超聲影像的監(jiān)視和引導(dǎo)下，針對(duì)體內(nèi)病變或目標(biāo)，通過穿刺獲取細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷。第65頁，共65頁。超聲引導(dǎo)穿刺活檢目前主要由有兩種方法：

細(xì)胞學(xué)檢查--采用細(xì)針抽吸獲取細(xì)胞Fine-NeedleAspiration，F(xiàn)NA

組織學(xué)檢查--采用粗針切割獲取組織Core-NeedleBiopsy，CNB第65頁，共65頁。活檢的作用明確診斷（fordiagnosis）；評(píng)估疾病的預(yù)后或分期（forassessmentofprognosisordiseasestaging）；輔助決定治療方案（toassistinmakingtherapeuticmanagementdecisions）第65頁，共65頁?；顧z的意義是最常用的疾病確診手段有助于進(jìn)一步了解疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸為指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后提供更多的信息是臨床研究的重要途徑第65頁，共65頁。超聲引導(dǎo)穿刺活檢流程明確穿刺活檢適應(yīng)證和禁忌證患者必要的術(shù)前準(zhǔn)備必要的解釋和說明必須簽署知情同意書穿刺活檢及送檢標(biāo)本交待術(shù)后注意事項(xiàng)第65頁，共65頁。超聲引導(dǎo)穿刺活檢適應(yīng)證臨床上需要明確病變的組織病理學(xué)診斷穿刺部位能被超聲影像清晰地顯示，且穿刺路徑上沒有不可穿過的器官或組織結(jié)構(gòu)病人基本條件和病情允許第65頁，共65頁。超聲引導(dǎo)穿刺活檢禁忌證穿刺部位不能被超聲影像清晰地顯示者；穿刺路徑無法避開大血管或其他重要器官者；穿刺部位周圍伴有大量積液者；化膿性感染病灶可能會(huì)污染胸膜或腹膜腔者；有嚴(yán)重的出血傾向者（凝血酶原時(shí)間>30s,活動(dòng)度<40%，plt＜2.0萬)；合并其他嚴(yán)重的疾病，全身狀況明顯衰竭者。第65頁，共65頁。穿刺前患者準(zhǔn)備必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血清學(xué)、出凝血功能等以及特殊項(xiàng)目檢查充分的心理準(zhǔn)備：詳細(xì)解釋必要性和注意事項(xiàng)穿刺部位檢查：有無皮膚粘膜出血傾向及所選擇進(jìn)針部位的局部皮膚是否完整第65頁，共65頁。穿刺前患者準(zhǔn)備抗凝治療者術(shù)前要求：停用抗凝藥物、抗血小板藥物包括非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥至少三天以上，并復(fù)查凝血指標(biāo)出血的預(yù)防：術(shù)前或術(shù)后使用維生素K及止血藥物（注射用血凝酶）第65頁，共65頁。穿刺前患者準(zhǔn)備女性患者：非急診時(shí)，應(yīng)盡量避開月經(jīng)期焦慮者及不能合作患者：酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或必要的麻醉保障飲食準(zhǔn)備：操作前后應(yīng)禁食8h~24h知情同意：必須本人及家屬簽署知情同意書第65頁，共65頁。超聲引導(dǎo)穿刺活檢基本器械超聲儀及超聲探頭固定裝置穿刺針及穿刺槍第65頁，共65頁。穿刺基本器械—探頭第65頁，共65頁。穿刺基本器械—探頭第65頁，共65頁。穿刺基本器械—探頭第65頁，共65頁。穿刺基本器械—固定裝置固定裝置：與探頭相匹配的支架與穿刺針相匹配的引導(dǎo)槽第65頁，共65頁。穿刺基本器械—固定裝置第65頁，共65頁。穿刺基本器械—固定裝置第65頁，共65頁。穿刺基本器械—固定裝置第65頁，共65頁。穿刺基本器械—固定裝置第65頁，共65頁。穿刺基本器械—固定裝置第65頁，共65頁。穿刺基本器械—固定裝置第65頁，共65頁。穿刺基本器械—固定裝置第65頁，共65頁。穿刺基本器械—穿刺針及穿刺槍穿刺針：穿刺針外徑的粗細(xì)以Gauge(G)為單位表示，越大越細(xì)，管壁厚0.1mm細(xì)胞學(xué)：20~23G組織學(xué)：16~18G穿刺槍：全自動(dòng)活檢槍和一次性活檢槍第65頁，共65頁。穿刺基本器械—穿刺針第65頁，共65頁。穿刺基本器械—穿刺針第65頁，共65頁。穿刺基本器械—穿刺槍第65頁，共65頁。穿刺基本器械—穿刺槍第65頁，共65頁。操作步驟及過程體位及呼吸：以充分暴露所穿刺部位為適當(dāng)體位，患者保持平穩(wěn)呼吸穿刺點(diǎn)及穿刺路徑：應(yīng)以穿刺病灶距體表最近，而且能避開周圍臟器、大血管及膽管為一般原則第65頁，共65頁。操作步驟及過程測(cè)定穿刺距離：包括穿刺針的進(jìn)針深度和針芯彈出的距離無菌術(shù)：1%碘伏消毒液對(duì)體表穿刺點(diǎn)皮膚消毒，鋪無菌消毒巾麻醉：皮內(nèi)局麻及沿進(jìn)針途徑作皮下局麻，必要時(shí)給與鎮(zhèn)靜劑第65頁，共65頁。操作步驟及過程穿刺過程：在穿刺進(jìn)針前選取合適的呼吸狀態(tài)并囑患者屏氣，彩色多普勒超聲觀察所選定的穿刺路徑，迅速進(jìn)針至靶目標(biāo)前緣或內(nèi)部，擊發(fā)活檢槍，在瞬間內(nèi)自動(dòng)完成切割組織，迅速拔出穿刺針，完成穿刺活檢過程第65頁，共65頁。操作步驟及過程標(biāo)本處理：按各項(xiàng)病理檢查的要求進(jìn)行標(biāo)本固定，通常使用10%甲醛溶液固定，特別要求者另外采用相應(yīng)的固定液穿刺部位處理：穿刺活檢術(shù)后敷料包扎傷口，敷以紗布，膠布固定第65頁，共65頁。操作步驟及過程術(shù)后觀察：介入操作完畢后，病人留觀1~2h，注意觀察呼吸、脈搏、血壓、皮膚面色、出汗情況以及有無加劇性疼痛、咳血、尿血等異常表現(xiàn)，確定無異常后方可離開。第65頁，共65頁。術(shù)后注意事項(xiàng)出血：是介入性超聲常見的并發(fā)癥，穿刺局部也可形成血腫

Poorten調(diào)查了1996-2005年澳大利亞全國954例肝臟穿刺患者只有10例（約0.01%）出現(xiàn)輕微出血。Wood報(bào)道73例腎腫瘤僅有4例出現(xiàn)穿刺后輕微出血，而腎穿刺出血的并發(fā)癥則比較高（161/471，34.1%）。第65頁，共65頁。術(shù)后注意事項(xiàng)疼痛：多為輕度鈍痛，較長時(shí)間、劇烈的疼痛可能系血腫擴(kuò)大有關(guān)

Poorten調(diào)查的954例肝臟穿刺患者中有約63.9%有疼痛癥狀，通常是穿刺部位，少數(shù)表現(xiàn)為肩部。第65頁，共65頁。術(shù)后注意事項(xiàng)腫瘤針道種植：理論上講有針道種植擴(kuò)散的可能性，但少量的惡性細(xì)胞污染針道并不一定發(fā)生惡性腫瘤的種植Silva對(duì)8篇文獻(xiàn)共1340例患者超聲引導(dǎo)肝穿刺進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，共32例（約0.019%）發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移。Volpe和Herts分析腎腫瘤穿刺文獻(xiàn)，認(rèn)為針道種植轉(zhuǎn)移率低于0.01%，而且認(rèn)為主要與進(jìn)針次數(shù)有關(guān)。第65頁，共65頁。術(shù)后注意事項(xiàng)其他：如氣胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一過性迷走反射、低血壓等，也有極少數(shù)死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥（1/954Poorten）。第65頁，共65頁。術(shù)后并發(fā)癥處理急診搶救：

ABCD(airway,breathing,circulation,drugs)出血：

?絕對(duì)平臥、建立靜脈通道?局部壓迫止血?測(cè)量脈搏、血壓1/2-1小時(shí)/次?注射用血凝酶1KU壺入/肌注1次/4小時(shí)?保守治療難以控制，行急診栓塞或手術(shù)治療第65頁，共65頁。穿刺中注意事項(xiàng)患者的呼吸配合：穿刺前屏氣練習(xí)，以避免患者在穿刺過程中發(fā)生咳嗽或急劇運(yùn)動(dòng)穿刺路徑的選擇：應(yīng)以穿刺病灶距體表最近，而且能避開周圍臟器、大血管及膽管為原則第65頁，共65頁。穿刺中注意事項(xiàng)彈射距離：擊發(fā)穿刺槍后，穿刺針向深部有1.5~2.2cm的彈射距離取材部位：腫塊較大時(shí)，應(yīng)選擇周邊部分并多點(diǎn)取材，條件允許時(shí)，用選擇腫塊內(nèi)小血管相對(duì)豐富的部位取材標(biāo)本判斷：取材后及時(shí)觀察標(biāo)本的形狀、顏色第65頁，共65頁。穿刺中注意事項(xiàng)血供豐富臟器：經(jīng)過一段正常組織并避開血管含消化酶臟器：胰腺—避免經(jīng)過正常胰腺組織和擴(kuò)張的胰管膽系：膽囊占位或肝門部膽管的占位性病變—經(jīng)過肝臟實(shí)質(zhì)胃腸道：無梗阻或炎癥第65頁，共65頁。術(shù)后注意事項(xiàng)出血：是介入性超聲常見的并發(fā)癥，穿刺局部也可形成血腫

Poorten調(diào)查了1996-2005年澳大利亞全國954例肝臟穿刺患者只有10例（約0.01%）出現(xiàn)輕微出血。Wood報(bào)道73例腎腫瘤僅有4例出現(xiàn)穿刺后輕微出血，而腎穿刺出血的并發(fā)癥則比較高（161/471，34.1%）。第65頁，共65頁。術(shù)后注意事項(xiàng)疼痛：多為輕度鈍痛，較長時(shí)間、劇烈的疼痛可能系血腫擴(kuò)大有關(guān)

Poorten調(diào)查的954例肝臟穿刺患者中有約63.9%有疼痛癥狀，通常是穿刺部位，少數(shù)表現(xiàn)為肩部。第65頁，共65頁。術(shù)后注意事項(xiàng)腫瘤針道種植：理論上講有針道種植擴(kuò)散的可能性，但少量的惡性細(xì)胞污染針道并不一定發(fā)生惡性腫瘤的種植Silva對(duì)8篇文獻(xiàn)共1340例患者超聲引導(dǎo)肝穿刺進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，共32例（約0.019%）發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移。Volpe和Herts分析腎腫瘤穿刺文獻(xiàn)，認(rèn)為針道種植轉(zhuǎn)移率低于0.01%，而且認(rèn)為主要與進(jìn)針次數(shù)有關(guān)。第65頁，共65頁。術(shù)后注意事項(xiàng)其他：如氣胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一過性迷走反射、低血壓等，也有極少數(shù)死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥（1/954Poorten）。第65頁，共65頁。術(shù)后并發(fā)癥處理急診搶救：

ABC(airway,breathing,circulation)出血：

?絕對(duì)平臥、建立靜脈通道?局部壓迫止血?測(cè)量脈搏、血壓1/2-1小時(shí)/次?注射用血凝酶1KU壺入/肌注1次/4小時(shí)?保守治療難以控制，行急診栓塞或手術(shù)治療第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—探頭壓力第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—進(jìn)針深度第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—進(jìn)針深度第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—進(jìn)針角度第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—針尖斜面第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—針尖斜面第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—針尖斜面第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—CDFI的作用第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—取材部位及造影第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—肝臟第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—脾臟第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—脾臟第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—胰腺第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—腎臟第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—乳腺第65頁，共65頁。一些細(xì)節(jié)—甲狀腺第65頁，