呼吸衰竭及文丘里面罩的應(yīng)用

關(guān)于呼吸衰竭及文丘里面罩的應(yīng)用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共55頁呼吸衰竭學(xué)習(xí)內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)分類實(shí)驗(yàn)室檢查治療護(hù)理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共55頁呼吸系統(tǒng)的解剖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共55頁

一定義

呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共55頁二病因1.呼吸道病變支氣管炎癥、支氣管痙攣、異物等阻塞氣道，引起通氣不足，氣體分布不勻?qū)е峦?血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。2.肺組織病變肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）等，可引起肺容量、通氣量、有效彌散面積減少，通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致肺動(dòng)脈樣分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共55頁3.肺血管疾病肺血管栓塞、肺梗死等，使部分靜脈血流入肺靜脈，發(fā)生缺氧。4.胸廓病變?nèi)缧乩鈧?、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液等，影響胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣減少吸入氣體不勻影響換氣功能?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共55頁5.神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患腦血管病變、腦炎、腦外傷、藥物中毒等直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎以及多發(fā)性神經(jīng)炎所致的肌肉神經(jīng)接頭阻滯影響傳導(dǎo)功能；重癥肌無力和等損害呼吸動(dòng)力引起通氣不足現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共55頁四臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難多數(shù)人有明顯的呼吸困難，急性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，輔助呼吸肌活動(dòng)增加，可出現(xiàn)三凹征。慢性呼衰表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，并發(fā)CO2麻醉時(shí)，出現(xiàn)淺慢慢呼吸或潮式呼吸?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共55頁（（二）發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)SPO2低于90%時(shí)，出現(xiàn)口唇、指甲和舌發(fā)紺。另外發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，因此紅細(xì)胞增多者發(fā)紺明顯，而貧血病人則不明顯?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共55頁口唇及指甲發(fā)紺現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共55頁（三）精神-神經(jīng)癥狀急性呼衰可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性呼衰隨著PaCO2升高，出現(xiàn)先興奮后抑制癥狀。興奮癥狀包括煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄。CO2潴留加重時(shí)導(dǎo)致肺性腦病，腦病出現(xiàn)抑制癥狀，表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共55頁精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共55頁（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)，可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停。CO2潴留者出現(xiàn)體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高；慢性呼衰并發(fā)肺心病時(shí)可出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)。因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共55頁（五）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

嚴(yán)重呼衰時(shí)可損害肝、腎功能，并發(fā)肺心病時(shí)出現(xiàn)尿量減少。部分病人可引起應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消化道出血?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共55頁Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭按動(dòng)態(tài)血?dú)夥治黾毙月园床〕瘫盟ソ叻嗡ソ甙床±砩砣诸惉F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共55頁分類

PaO2

（mmHg）

PaCO2

（mmHg）正常80-10035-45

Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼吸衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共55頁五、’實(shí)驗(yàn)室檢查1.動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg，伴有或不伴PaCO2>50mmHg.影像學(xué)檢查X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等可協(xié)助分析呼衰的原因。其他檢查尿中可見紅細(xì)胞、蛋白及管型，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和尿素氮升高；亦可有低血鉀、高血鉀、低血鈉、低血氯等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共55頁項(xiàng)目

參考值臨床意義動(dòng)脈血分壓PaO210.6～13.3KPa（80～100mmHg)＜10.6KPa（80mmHg)；缺氧判斷肌體是否缺氧及程度＜60mmHg（8KPa)：＜40mmHg：重度缺氧＜20mmHg：生命難以維持動(dòng)脈血分壓PaCO24.67～6.0KPa（35～45mmHg)1.結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭的類型和程度：PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg：Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg：Ⅱ型呼吸衰竭2.判斷有否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)PaCO2＞6.67KPa（50mmHg)：呼吸性酸中毒PaCO2＜4.67KPa（35mmHg)：呼吸性堿中毒3.判斷有否有代謝性酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：PaCO2↓，可減至10mmHg代謝性堿中毒：PaCO2↑，可升至55mmHg4.判斷泡通氣狀態(tài)二氧化碳產(chǎn)生量（VCo2)不變PaCO2↑肺泡通氣不足PaCO2↓肺泡通氣過度動(dòng)脈血氧飽和度SaO295℅～98℅血液酸堿度pH7.35～7.45＜7.35:失代謝酸中毒（酸血癥)＞7.45：失代謝堿中毒（堿血癥)碳酸氫根（HCO3－)實(shí)際碳酸氫根AB22～27mmol∕L呼吸性酸中毒：HCO3－↑,AB＞SB呼吸性堿中毒：HCO3－↓,AB＜SB代謝性酸中毒：HCO3－↓,AB＝SB＜正常值代謝性堿中毒：HCO3－↑,AB＝SB＞正常值標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根SB是動(dòng)脈血在38℃、PaCO25.33KPaSaO2100℅條件下，所測(cè)的HCO3－含量。AB＝SB全血緩沖堿BB是血液（全血或血漿)中一切具有緩沖作用的堿（負(fù)離子)的總和45～55mmol∕L代謝性酸中毒：BB↓,代謝性堿中毒：BB↑二氧化碳結(jié)合力CO2CP22～31mmol∕L臨床意義與SB相同剩余堿BE±2.3mmol∕L臨床意義與SB相同BE為正值時(shí)，緩沖堿（BB)↑BE為負(fù)值時(shí)，緩沖堿（BB)↓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共55頁六、治療原則1、保持氣道通暢吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道2、氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧;Ⅱ型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給氧(<35%)3、增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時(shí)機(jī)械通氣4、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共55頁5、積極處理原發(fā)病或誘因6、保護(hù)腦細(xì)胞功能7、并發(fā)癥的防治

如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理8、休息、營養(yǎng)支持

高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物

飲食現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共55頁七、護(hù)理（一）病情觀察

1.生命體征，尤其是呼吸頻率的觀察，如呼吸頻率>25次/分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫綜合癥先兆期的表現(xiàn)。觀察意識(shí)狀況、發(fā)紺、皮膚的溫濕度、皮膚黏膜的完整性、出血傾向球結(jié)膜有無充血水腫，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性，

2.準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量

3.血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治鍪桥袛嗖∏?，指?dǎo)治療的重要指標(biāo)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共55頁（二）保持呼吸道通暢

呼吸道堵塞可引起通氣功能障礙，從而造成換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及時(shí)清除分泌物，保證呼吸通暢，改善呼吸功能，是護(hù)理呼吸衰竭患者的主要措施之一現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共55頁（三）氣管插管的護(hù)理1固定導(dǎo)管，檢查其深度距離口腔24—26cm，保持氣管插管下端在氣管分叉上1-2cm，插入過深，導(dǎo)致一側(cè)肺不張，過淺易使導(dǎo)管拖出，選擇合適的牙墊，以利于固定和吸痰。2.保持人工氣道通暢、濕化,定時(shí)給予氣道內(nèi)滴注濕化液、加強(qiáng)氣道沖洗、霧化吸入及吸痰.

3.吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,并給予相應(yīng)處理.

4.吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)－口腔－鼻腔,不能用一根吸痰管吸引氣管、口鼻腔.每次吸痰時(shí)間不能超過15秒.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共55頁5.監(jiān)測(cè)氣囊壓力,放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小時(shí)將氣囊放氣5分鐘,氣囊注氣后,壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓－25cmh2o.

6.做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理.

7.氣管插管后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo).

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共55頁（四）、用藥護(hù)理1.抗菌藥物應(yīng)按處方的濃度在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴入，使用過程中注意藥物不良反應(yīng)。

2.使用呼吸興奮劑時(shí)要保持呼吸道通暢、低速不易過快，用藥后注意患者神志及呼吸的變化，如出現(xiàn)頭痛、惡心、上腹部不適等不良反應(yīng)時(shí)要減慢速度并報(bào)告醫(yī)生。

3.使用糖皮質(zhì)激素時(shí)要定期檢查口腔黏膜有無真菌感染，并做相應(yīng)處理。

4.糾正低血鉀時(shí)要嚴(yán)格按處方用藥，并了解補(bǔ)鉀后血鉀等的變化?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共55頁（五）心理和社會(huì)支持重癥呼衰病人面臨生死的考驗(yàn)，加上機(jī)械通氣，進(jìn)入急救室等應(yīng)激，他們都有反復(fù)的心理反應(yīng)，又難以/不可能用言語來表達(dá)其感受和需要，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分理解病人主動(dòng)親近和關(guān)心病人，積極采取語言與非語言的溝通手段（手勢(shì)、溝通板等）了解病人的心理狀態(tài)和需求，提供必要的幫助，同時(shí)，安排其與家人或朋友的探訪，以緩解心理壓力，滿足其愛與歸屬等方面的需要，促進(jìn)康復(fù)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共55頁氧療適應(yīng)癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共55頁缺氧程度判斷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共55頁氧療的指征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共55頁氧療的指征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共55頁氧療方式現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共55頁

氧氣療法之面罩吸氧

-Venturi面罩現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共55頁COPD氧療是關(guān)鍵措施之一以往氧療方法：?jiǎn)蝹?cè)鼻導(dǎo)管吸氧鼻塞吸氧老式面罩吸氧1、吸氧濃度不恒定易堵塞2、對(duì)局部有刺激性3、不耐受易導(dǎo)致CO?潴留缺點(diǎn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共55頁面罩吸氧一般用塑料或橡膠制成，重量較輕，面罩需要貼口鼻周圍，用綁帶固定與頭面部后。優(yōu)點(diǎn)：無刺激性，用于張口呼吸的病人。缺點(diǎn)：對(duì)進(jìn)食飲水等造成不便。病人有拘束閉塞感?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共55頁普通面罩儲(chǔ)氧面罩Venturi面罩儲(chǔ)氧氣囊面罩面罩吸氧分類非重復(fù)吸入部分重吸入現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共55頁儲(chǔ)氧面罩—部分重吸入=普通面罩+儲(chǔ)氧氣囊外觀與非重復(fù)吸入面罩相似--儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間沒有單向活瓣面罩上有單向活瓣,容許呼氣,但吸氣時(shí)空氣不易進(jìn)入,故可以提高FiO2患者發(fā)生CO2潴留的可能性大現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共55頁儲(chǔ)氧面罩(非重復(fù)吸入)=普通面罩+儲(chǔ)氧氣囊儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣--一側(cè)vs.兩側(cè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁，共55頁儲(chǔ)氧面罩優(yōu)點(diǎn)更好控制FiO2非插管及機(jī)械通氣條件下提供最高的FiO2短期應(yīng)用有效不會(huì)導(dǎo)致粘膜干燥缺點(diǎn)需要密閉—可能導(dǎo)致不適—可能刺激皮膚—影響進(jìn)食及交談—無法進(jìn)行霧化治療不應(yīng)長(zhǎng)期使用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁，共55頁儲(chǔ)氧面罩:注意事項(xiàng)任何時(shí)候儲(chǔ)氣囊必須保持充滿狀態(tài)如果吸氣時(shí)儲(chǔ)氣囊塌陷超過一半,增加吸入氧流量,直至觀察到吸氣時(shí)有少量放氣防止氣囊打折隨時(shí)保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好,單向活瓣工作正常不應(yīng)使用濕化瓶現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共55頁Venturi面罩---高流量系統(tǒng)什么是venturi面罩？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁，共55頁定義：又稱文丘里面罩，根據(jù)文丘里（Venturi）原理制成。按通氣原理，氧以噴射狀進(jìn)入面罩，而空氣從面罩側(cè)面開口處進(jìn)入。如果氧流量增加，進(jìn)入空氣量也相應(yīng)地增加，以保持吸入氣中氧濃度不變。是面罩吸氧的一種。Venturi面罩現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁，共55頁組成部分現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁，共55頁正確的連接方式現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁，共55頁正確使用Venturi面罩現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁，共55頁原理：利用機(jī)械Venturi原理-增加面罩的氧氣流量-限制進(jìn)入面罩的空氣流量吸入氧濃度不受患者呼吸形式的影響氣流流速>最大吸氣流速Venturi面罩現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁，共55頁氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時(shí)在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負(fù)壓，攜帶一定量的空氣從開放的邊緣流入面罩，面罩邊縫的大小改變空氣與氧的比率。由于噴射入面罩的氣流大于病人吸氣時(shí)的最高流速和潮氣量，所以吸氧濃度恒定，因高流速的氣體不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣難以在面罩支流，故基本無重復(fù)呼吸Venturi面罩現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁，共55頁優(yōu)點(diǎn)：1.提供較恒定的吸入氧濃度2.呼吸模式變化不會(huì)改變吸入的氧濃度3.可濕化氧氣4.高流速氣體可促使面罩中呼出的二氧化碳排出，基本無二氧化碳的重復(fù)吸入5.對(duì)于鼻黏膜刺激小Venturi面罩現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁，共55頁適應(yīng)癥：*適合用于低氧血癥伴高碳酸血癥患者*適用于COPD患者和慢性肺源性心臟病Venturi面罩現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁，共55頁venturi面罩臨床應(yīng)用

Venturi面罩的運(yùn)用有其自身適應(yīng)癥和前提條件其療效的發(fā)揮與患者對(duì)這種吸氧方式的順從性密切相關(guān)