創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案?（初稿）?我院經(jīng)過八?年的發(fā)展，?已初步具備?申報國家二?級綜合醫(yī)院?的條件，經(jīng)?醫(yī)院董事會?研究決定：?為提高我?院綜合實力?，從___?年___月?___日起?，正式啟動?創(chuàng)建國家二?級甲等綜合?醫(yī)院（以下?簡稱二甲）?的工作。?醫(yī)院等級評?審是衛(wèi)生行?政部門對醫(yī)?院依法執(zhí)業(yè)?、醫(yī)療質(zhì)量?和安全、技?術(shù)水平、人?才隊伍、教?育科研、文?化建設(shè)、醫(yī)?療服務(wù)、醫(yī)?德醫(yī)風、財?務(wù)管理、醫(yī)?院績效及其?他執(zhí)業(yè)活動?進行綜合評?價。為促進?醫(yī)院內(nèi)涵建?設(shè)，提高醫(yī)?療質(zhì)量，保?障醫(yī)療安全?，優(yōu)化服務(wù)?環(huán)境，提高?醫(yī)院管理水?平和服務(wù)效?率，更好地?滿足廣大群?眾看病就醫(yī)?需求，根據(jù)?《二級綜合?醫(yī)院評審標?準（___?部___版?）》等文件?要求，結(jié)合?我院實際，?制定本方案?。一、指?導思想緊?密圍繞醫(yī)院?能力建設(shè)，?加強環(huán)節(jié)管?理，全院動?員，提高各?項工作質(zhì)量?，推進醫(yī)院?科學建設(shè)，?構(gòu)建和諧醫(yī)?院，全面達?到二級甲等?醫(yī)院評審標?準要求。通?過二級醫(yī)院?的創(chuàng)建達標?，進一步完?善醫(yī)院管理?長效機制，?提高醫(yī)院整?體實力，促?進醫(yī)院可持?續(xù)發(fā)展。?二、目標任?務(wù)我院計劃?參加___?年度二級綜?合醫(yī)院等級?評審，爭創(chuàng)?二級甲等醫(yī)?院，全面規(guī)?范醫(yī)院管理?，建立一支?醫(yī)德醫(yī)風良?好，技術(shù)精?湛，服務(wù)優(yōu)?良的職工隊?伍和合理的?人才梯隊。?醫(yī)院整體實?力和技術(shù)水?平進入同級?醫(yī)院水平，?促進醫(yī)院全?面協(xié)調(diào)、可?持續(xù)發(fā)展，?使醫(yī)院管理?規(guī)范化、信?息化、科學?化。力爭在?___年_?__月底以?前通過省級?評審委員會?對我院二甲?的評審驗收?。三、評?審內(nèi)容根?據(jù)《二級綜?合醫(yī)院評審?標準（__?_部___?版）》，二?級綜合醫(yī)院?評審指標有?以下內(nèi)容：?1、評審?的重點主要?有醫(yī)院的依?法執(zhí)業(yè)，醫(yī)?院功能定位?，醫(yī)療質(zhì)量?和安全，技?術(shù)水平、人?才隊伍、教?學科研、文?化建設(shè)、醫(yī)?院服務(wù)、財?務(wù)管理、醫(yī)?院績效、醫(yī)?德醫(yī)風、群?眾滿意度及?其它執(zhí)業(yè)活?動進行綜合?評價。2?、評審標準?及指標：?二級綜合醫(yī)?院評審標準?分六個部分?，總分為_?__分，有?___余項?指標，__?_余項子指?標。其中：?醫(yī)院管理_?__分，醫(yī)?療質(zhì)量與醫(yī)?療安全管理?___分，?醫(yī)院感染管?理與持續(xù)改?進___分?，護理管理?與質(zhì)量持續(xù)?改進___?分，醫(yī)技科?室管理__?_分，核心?統(tǒng)計指標_?__分。?評審總分≥?___分的?定為甲等，?評審總分≥?___分定?為乙等，評?審總分≥_?__分定為?丙等。3?、多以進行?現(xiàn)場考核為?主：（1?）___全?院中層以上?干部參加有?關(guān)法律法規(guī)?管理和相關(guān)?知識的考試?（包括科主?任、護士長?）參加人員?不少于__?_人。（?2）___?醫(yī)務(wù)人員對?“規(guī)章制度?、操作規(guī)程?、三基三嚴?”進行考核?。（3）?對醫(yī)務(wù)人員?進行問卷、?面試提問考?核，對患者?及其家屬進?行問卷調(diào)查?。（4）?查看醫(yī)__?文件、病案?等相關(guān)資料?，包括文字?、圖片、視?頻資料等。?（5）對?醫(yī)院設(shè)施，?設(shè)備等情況?進行實地查?看。（6?）臨時通知?受檢醫(yī)院接?受急診、會?診演練。?（7）首先?聽取醫(yī)院匯?報，分組檢?查（管理組?，臨床Ⅰ、?Ⅱ組，護理?組）進入科?室聽取科主?任匯報并實?地察看。?四、成立_?__、明確?職責為加?強對醫(yī)院創(chuàng)?建二級綜合?醫(yī)院工作的?___領(lǐng)導?，經(jīng)領(lǐng)導班?子會議研究?，決定成立?“富源陽光?醫(yī)院創(chuàng)建二?級綜合醫(yī)院?工作領(lǐng)導小?組”，全面?負責創(chuàng)建二?級綜合醫(yī)院?工作的領(lǐng)導?指揮、__?_實施工作?。1、成?立創(chuàng)建工作?領(lǐng)導小組組?長：肖雄副?組長：__?俊成員：?王維禮、張?金--__?_、趙英、?彭朝玉創(chuàng)建?二級綜合醫(yī)?院領(lǐng)導小組?下設(shè)創(chuàng)建等?級醫(yī)院辦公?室（簡稱創(chuàng)?等辦），辦?公室設(shè)在王?維禮副院長?辦公室。主?任：王維禮?副主任：張?金--__?_成員。?李小蕎、李?方、彭朝玉?、林青、肖?澤、韓麗。?2、創(chuàng)建?二級綜合醫(yī)?院領(lǐng)導小組?職責：（?1）、創(chuàng)建?工作實行主?要領(lǐng)導掛帥?、分管領(lǐng)導?主抓，職能?部門及各科?室各負其責?的工作責任?制。（2?）、創(chuàng)建二?級綜合醫(yī)院?領(lǐng)導小組，?全面負責我?院創(chuàng)建二級?綜合醫(yī)院工?作的領(lǐng)導、?___及指?揮工作，做?好創(chuàng)建過程?中各項工作?的督導協(xié)調(diào)?，考核、自?評、初評、?報評、迎檢?等工作。?（3）、創(chuàng)?等辦在醫(yī)院?創(chuàng)建領(lǐng)導小?組的領(lǐng)導下?，負責創(chuàng)建?二級綜合醫(yī)?院的具體工?作，制訂全?院創(chuàng)建實施?方案、各階?段工作安排?和工作要求?，督促指導?、檢查考核?創(chuàng)建工作，?、匯總分析?各類資料信?息，作好上?下反饋，完?成創(chuàng)建所需?的各種相關(guān)?資料。創(chuàng)等?辦根據(jù)工作?需要隨時可?抽調(diào)相關(guān)工?作人員。?（4）、各?職能部門、?各科室要克?服畏難情緒?，加強__?_領(lǐng)導，明?確責任分工?，根據(jù)醫(yī)院?創(chuàng)建實施方?案、各階段?工作安排和?要求，及時?進行布置、?落實，認真?___學習?培訓，深刻?領(lǐng)會其精神?實質(zhì)，加大?督促指導、?檢查考核力?度，作好資?料的、建冊?歸檔工作。?（5）、?全院各科室?在醫(yī)院創(chuàng)建?領(lǐng)導小組的?統(tǒng)一部署下?，成立創(chuàng)建?工作小組，?在科主任和?護士長的具?體負責下，?責任到人，?有計劃、有?步驟地完成?本科室的創(chuàng)?建計劃、醫(yī)?院階段性工?作安排及相?關(guān)資料準備?工作。（?6）、根據(jù)?醫(yī)院階段性?工作重點，?利用宣傳欄?、網(wǎng)絡(luò)、電?視、___?等各種形式?廣泛宣傳，?層層動員，?營造“人人?參與創(chuàng)建，?事事關(guān)系評?審”的創(chuàng)建?二級綜合醫(yī)?院的濃厚氛?圍。（7?）、創(chuàng)建領(lǐng)?導小組、創(chuàng)?等辦及各職?能部門結(jié)合?醫(yī)院階段性?工作及具體?情況，適時?召開各種會?議，研究分?析重大事項?，制定工作?策略。（?8）、創(chuàng)建?領(lǐng)導小組要?適時向衛(wèi)生?主管部門匯?報我院創(chuàng)建?二級綜合醫(yī)?院的進展情?況，以便獲?得上級部門?的支持和幫?助。3、?分設(shè)創(chuàng)建工?作小組根?據(jù)考核標準?共計七章節(jié)?指標，每章?設(shè)立工作小?組，負責完?成該章評審?任務(wù)。（?1）第一小?組由王維禮?負責。成?員：張金-?-___、?趙英、李小?蕎、李方。?評審內(nèi)容：?醫(yī)院功能與?任務(wù)。（?2）第二小?組由張金-?-___負?責。成員?：李方、林?青、陳丹橋?、肖澤。評?審內(nèi)容：醫(yī)?院服務(wù)。?（3）第三?小組由王俊?負責。成?員：彭朝玉?、李方、瞿?聰、韓麗。?評審內(nèi)容：?患者安全目?標。（4?）第四小組?由肖雄負責?。成員。?王俊、彭朝?玉、瞿聰、?王立明、唐?世華、楊斌?、李方、王?浩、張富華?、孫婭麗、?韓麗。評?審內(nèi)容。醫(yī)?療質(zhì)量安全?管理與持續(xù)?改進。（?5）第五小?組由彭朝玉?負責。成?員：謝玲、?朱霞、李芳?芳、朱菜芬?、韓麗。評?審內(nèi)容：護?理管理與質(zhì)?量持續(xù)改進?。（6）?第六小組由?張金--_?__負責。?成員：王?維禮、李小?蕎、林青、?肖澤。評審?內(nèi)容：醫(yī)院?管理。（?7）第七小?組由趙英負?責。成員?：林青、李?方、李小蕎?、韓麗、楊?春麗、趙晨?。評審內(nèi)容?：醫(yī)院運行?、醫(yī)療質(zhì)量?與安全監(jiān)測?指標。3?、各科室創(chuàng)?建工作小組?急診科組長?：李方副組?長：朱菜芬?成員：全?科職工內(nèi)?科組長：唐?世華副組長?：朱霞成?員：全科職?工外科（含?皮膚科）組?長：瞿聰副?組長：__?立明、謝玲?成員：全?科職工婦?產(chǎn)科組長：?彭朝玉成?員：胡惠、?李穩(wěn)蓮、陳?燕兒科組?長：（暫缺?）成員：?（暫缺）?眼耳鼻喉科?組長：（暫?缺）成員?：（暫缺）?口腔科組?長：（暫缺?）成員：?（暫缺）?傳染科（未?設(shè)，與縣人?民醫(yī)院合作?）康復理療?科組長：楊?斌成員：?李芳芳、代?玲、高富強?、張夢中?醫(yī)科組長：?楊斌成員?：陳世明、?代玲、張夢?、李芳芳?預防保健科?組長：（暫?缺）成員?：中西醫(yī)?結(jié)合科組長?：（暫缺）?成員：?麻醉（范本?）科組長：?韓麗成員?：王浩、王?猛飛、章發(fā)?燦、張澤錦?功能科組長?：孫婭麗?成員：丁華?、賀楊桃、?黃倩、丁現(xiàn)?華檢驗科?組長：周波?成員：田?松梅、竇賢?彪、田小君?、楊英影?像科組長：?張富華成?員：孫婭麗?、朱喬生、?孫志堅、丁?華藥劑科?組長：楊春?麗成員：?黃艷芳、孫?梅、葉銳?職責：按照?《二級綜合?醫(yī)院評審標?準（___?部___版?）》，各科?室創(chuàng)建工作?小組負責本?科室二級甲?等醫(yī)院評審?工作的落實?，嚴把病歷?、醫(yī)療文書?質(zhì)量關(guān)，建?立健全各項?規(guī)章制度，?開展“三基?三嚴”（“?三基”即：?基本理論、?基本知識、?基本技能。?“三嚴”即?：嚴格要求?、嚴謹態(tài)度?、嚴肅作風?）培訓，嚴?格執(zhí)行診療?操作規(guī)程，?完善各項登?記（登記）?，實施好二?級甲等醫(yī)院?評審工作中?本科室各項?內(nèi)容。4?、明確分工?，責任到人?（1）《?二級綜合醫(yī)?院評審標準?（___部?___版）?》各項考核?指標，分別?指定專人負?責，責任到?人，每位責?任人要按照?評審標準要?求___實?施，完善必?備資料，并?裝訂歸檔，?以備檢查。?（2）每?個科室選出?一名創(chuàng)“二?甲”工作信?息員，負責?評審聯(lián)絡(luò)工?作，負責收?集、編寫整?理二甲評審?所需的必備?資料。（?3）住院部?每位醫(yī)師篩?選、完善_?__份規(guī)范?病歷，以備?評審抽查。?（4）每?個臨床科室?選定___?名醫(yī)生，_?__名護士?作好現(xiàn)場考?核準備工作?，負責到時?接受現(xiàn)場操?作考核，回?答提問。?五、實施步?驟結(jié)合我?院創(chuàng)建工作?實際，向市?衛(wèi)生局申請?設(shè)置二級醫(yī)?院時間擬定?在___年?___月前?。申報評審?醫(yī)院等級時?間擬定在_?__年__?_月前，創(chuàng)?建工作采取?分階段按計?劃___實?施。第一?階段。宣傳?動員、健全?___。_?__年__?_月___?日～___?年___月?___日?1、制定創(chuàng)?建國家二級?甲等醫(yī)院的?實施方案，?醫(yī)院成立創(chuàng)?二甲工作領(lǐng)?導小組，組?建創(chuàng)二甲辦?公室及相關(guān)?工作機構(gòu)，?分解、落實?工作責任范?圍。2、?召開全院創(chuàng)?建二級甲等?醫(yī)院的動員?大會，宣講?創(chuàng)建二級甲?等醫(yī)院對我?院生存和發(fā)?展的重要意?義，布置實?施方案、各?階段的工作?安排及工作?要求，調(diào)動?全院每一位?職工的積極?性，步調(diào)一?致、上下齊?心、通力合?作，扎扎實?實地做好創(chuàng)?建工作。?3、___?各職能、臨?床、醫(yī)技科?室的工作人?員認真學習?，深刻領(lǐng)會?《二級綜合?醫(yī)院評審標?準（___?部___版?）》等標準?辦法細則的?精神實質(zhì)及?目的要求。?依據(jù)標準辦?法細則，結(jié)?合工作實際?，逐條對照?，找出差距?，切實做好?本職工作。?4、全院?各科室按照?醫(yī)院的實施?方案、各階?段的工作安?排和要求，?結(jié)合科室的?實際情況，?成立科室創(chuàng)?建小組，制?定創(chuàng)建工作?計劃、月工?作安排和落?實措施。?5、___?創(chuàng)二甲相關(guān)?___機構(gòu)?負責人到先?進二甲醫(yī)院?參觀、學習?先進經(jīng)驗，?以提升管理?水平和能力?。第二階?段。分解指?標、下達任?務(wù)、___?實施。__?_年___?月___日?～___年?___月_?__日1?、在原有的?日常工作的?基礎(chǔ)上，制?定創(chuàng)建工作?進度時間表?，進一步明?確工作重點?，將任務(wù)、?指標分解細?化到科室，?各科室根據(jù)?院實施方案?制訂出具體?實施計劃，?成立以科室?主任為科室?第一責任人?，制定并_?__本科室?創(chuàng)建工作。?抓好各項工?作的落實。?2、對照?《二級綜合?醫(yī)院評審標?準（___?部___版?）》及各創(chuàng)?建___的?責任分工要?求，各創(chuàng)建?工作組及各?科室進行全?面的自查、?自我評價、?自我評分，?找出差距和?不足，結(jié)合?實際，制定?達標整改方?案，狠抓落?實，有計劃?、限期完成?。3、各?創(chuàng)建工作小?組及各科室?，必須按照?本科室制定?的達標整改?方案，結(jié)合?實際，逐項?落實，做到?每月有工作?重點，每月?進行檢查考?核，對檢查?中出現(xiàn)的問?題和不足，?及時提出整?改措施。?4、醫(yī)院創(chuàng)?建領(lǐng)導小組?，根據(jù)《二?級綜合醫(yī)院?評審標準（?___部_?__版）》?，定期（每?___月一?次）進行全?面檢查，并?將檢查結(jié)果?及時反饋給?各科室，督?促其限期整?改。第三?階段。院內(nèi)?自查自評階?段。___?年___月?___日～?___年_?__月__?_日1、?本階段，醫(yī)?院創(chuàng)二甲領(lǐng)?導小組對各?科室各項創(chuàng)?建工作進行?逐條、逐項?、檢查、梳?理、評定，?提出整改措?施。各創(chuàng)建?工作組和各?科室根據(jù)達?標工作的實?施情況，要?有計劃地進?行自查，不?斷地查漏補?缺。2、?各項必備資?料歸檔完畢?，邀請市內(nèi)?有關(guān)專家來?院檢查、指?導，針對存?在問題及薄?弱環(huán)節(jié)，對?我院創(chuàng)建工?作進行全面?的評估，加?強技術(shù)指導?，強化工作?落實，針對?存在問題限?時整改。醫(yī)?院創(chuàng)建領(lǐng)導?小組將模擬?省市醫(yī)院評?審委員會的?評審方式，?進行一次全?院性的達標?自查，對全?院的達標工?作進行全面?的考評驗收?。根據(jù)自查?考評驗收的?情況，進一?步查漏補缺?。3、創(chuàng)?等辦收集、?整理全套備?查資料，上?報醫(yī)院創(chuàng)建?二級甲等醫(yī)?院工作領(lǐng)導?小組審閱。?第四階段?。迎檢驗收?。___年?___月_?__日后?1、根據(jù)自?查情況，醫(yī)?院寫出自評?報告，填寫?好二級甲等?醫(yī)院申報材?料呈報省市?等級醫(yī)院評?審委員會。?2、對沒?有達標的項?目采取有效?措施，迅速?全面整改，?明確整改時?限。3、?各項工作準?備就緒，進?入迎檢狀態(tài)?。全院職工?以良好的精?神面貌、優(yōu)?質(zhì)的服務(wù)、?精湛的技術(shù)?，迎接省市?醫(yī)院評審委?員會的專家?對我院的考?核評審。?六、工作要?求1、綜?合醫(yī)院等級?評審標準，?旨在建立醫(yī)?院科學的長?效管理機制?，促進醫(yī)院?日常規(guī)范的?有效管理、?醫(yī)療質(zhì)量和?安全的持續(xù)?改進，推動?醫(yī)院各方面?水平以及自?我改進能力?的提高，最?終營造一個?高質(zhì)量的、?安全的醫(yī)療?環(huán)境。各科?室要按照二?級甲等醫(yī)院?評審標準的?要求，繼續(xù)?抓實抓好完?善醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安全?和法律法規(guī)?執(zhí)行、持續(xù)?改進工作中?的不足