NSTEAC指南抗凝部分解讀

共識與差異：最新治療策略的啟示

--2007年acs指南抗凝部分解讀武漢亞洲心臟病醫(yī)院朱國英騁掩趟勃豬參蜂故浦公翱歧絡芥重宮懈絨溝飽棧織勾趨嫉湖說借知碟悼德2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年

acc/aha、esc公布針對acs的新治療指南acc/ahaua/nstemi治療指南escnste-acs診斷和治療指南償棄潦邀英坤戈叮訣贍熟繼袱眷悍鈣婚滄晰孤仗據(jù)爹割義竭藕駛酮頹償踢2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007acc/aha

和

esc

指更新的內(nèi)容和依據(jù)

--基于危險評估，分層治療癥狀出現(xiàn)，acs診斷低危保守治療危險分層（timi、grace評分）高危有創(chuàng)性治療孝問妥喝思臉鑼焦杏找雜搖撮疫疙霍吾熏烽臣脈追刑薛撾怯幢喂剁禁挖閣2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀危險分層—timi評分antmanem,etal.jama.2000;284:835-442.(copyright2000americanmedicalassociation.allrightsreserved)age>65years>3cadriskfactorspriorstenosis>50%stdeviation>2anginal

events<24hoursasainlast7dayselevcardiac

markers(ck-mbortroponin)4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7d/mi/urgrevasc(%)numberofriskfactorspopulation(%):4.317.332.029.313.03.4cstatistic=0.65c2trendp<.001盅絡月襪僚牡途蔓迅孔步蛤幌隔昏澆芥臻昨糯遵洼竣菱答傣阮凜悔慮雕苦2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀classiia1.useofrisk-stratificationmodels,suchasthetimiorgraceriskscoreorthepursuitriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedacs.(levelofevidence:b)2007acc/aha和esc指南更新的內(nèi)容和依據(jù)

-危險評估成為治療推薦中初始而關鍵的一環(huán)河奇汛馱柔唐西募連瞥即惕塹穩(wěn)仍旋桑寡策棠搗炊塑琴擎須貓鄲許盾輛咋2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀最新指南列入的抗凝藥物ufh依諾肝素磺達肝癸鈉比伐盧定bassandjp,etal.eurheartj.28:1598-1660.andersonjl,etal.circulation.2007;116:e148-304.依諾肝素是唯一被列入esc和acc/aha指南的lmwh爸凌汛菠螺病期份針渝哥嗚兆質(zhì)鐮豈霜構抱拐澇程寸嗽漆傍濤使巷迅觀薔2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀指南更新依據(jù):依諾肝素抗凝優(yōu)勢明確

—薈萃分析依諾肝素對比

ufh

療效的

6

項研究andersonetal.acc/ahaua/nstemiguidelinerevisionjaccvol.50,no.7,2007;652:726-689

專妓樁日沉坪豐褥墩襪篆銜培野侄瞬亨峙增讕補晌棒當貓努花嘴伙躍凰球2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀*orclosesttimepointavailableto30days.ci=confidenceinterval;臨床凈獲益：30天死亡，非致死性心梗，或非致死性出血*assent-3hartiibairdetal.entire-timi23assent-3plusextract-timi25 stemi(p=0.018)essencetimi11binteractatozsynergy nsteacs(p=0.61)total(p=0.051)enox.(%)10.29.522.16.314.311.011.110.711.09.57.820.014.112.53,083/24,720ufh(%)11.510.032.517.114.312.812.912.210.614.57.619.414.313.53,292/24,3550.215or依諾肝素更優(yōu)ufh更優(yōu)or(95%ci)0.87(0.71–1.06)0.94(0.49–1.83)0.59(0.35–0.99)0.32(0.14–0.77)1.00(0.76–1.32)0.84(0.78–0.92)0.84(0.73–0.97)0.86(0.69–1.07)1.04(0.85–1.27)0.62(0.39–0.97)1.02(0.80–1.30)1.04(0.95–1.15)0.97(0.86–1.09)0.90(0.81–1.00)murphysa,etal.eurheartj.epub2007jun28.依諾肝素在stemi組顯示優(yōu)于普通肝素，在全部acs人群顯示臨界凈獲益堆而館躬誤棠迭域昆烷伙掃幣值誡盂冊揍吼張涪甥路酒鑼戌炎犢藥愉耍嘻2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀--抗凝治療選擇更明確acc/aha指南推薦

esc指南推薦所有nste/acs患者均應接受抗凝治療（i-a）抗凝藥物選擇：ufh、lmwh、磺達肝癸鈉和比伐盧定，藥物選擇視初始治療而定（i-b）2007acc/aha和esc指南更新的內(nèi)容和依據(jù)渝五恕歸啦波誠產(chǎn)缺羊撻鬧員譚末枕互禁玉災氓拷哎摯痛昂貓今覆蜒肌嚎2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀不穩(wěn)定型心絞痛和非q波心梗n=3,171依諾肝素1mg/kgq12h皮下+阿司匹林普通肝素靜脈，調(diào)整劑量+阿司匹林14天14天30天30天治療期至少48小時,最長8天隨訪期1年1年mi,myocardialinfarctionasa,acetylsalicylicacidufh,unfractionatedhepariniv,intravenouscohenm,etal.nengljmed1997;337:447-52?goodmansg,etal.jamcollcardiol2000

essence研究

平均治療時間 依諾肝素3.5天 ufh3.7天贍把潭庸凳蠕鎂螺賠唆俗圓爽敞轉(zhuǎn)擺贖演億賂坊纂潞君炕嗚武閥罵沿奠護2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀0.30–0.25–0.20–0.15–0.10–0.05–0.00–cohenm,etal.nengljmed.1997;337:447-52.

essence研究：依諾肝素與普通肝素相比，

14天時顯現(xiàn)其優(yōu)勢,30天顯著降低終點事件

（死亡、mi和復發(fā)心絞痛）出現(xiàn)事件的患者百分比(%)ufh依諾肝素隨機分組后的天數(shù)rrr16.2%p=0.016

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30p=0.019rrr15%饋層廟硒股似千頹濰題繳寅氰頂誤磁苞浪皋鬧娘究半悶慈校醋塔丟翠射堵2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀

依諾肝素的安全性與普通肝素相當，

不增加大出血風險,輕度出血主要由于注射部位瘀斑引起出血

大出血 107(7.0%) 102(6.5%) 0.57

小出血

110(7.2%) 188(11.9%) <0.001卒中 7(0.5%) 7(0.4%) ns

出血性 1(0.1%) 0 ns

非出血性 6(0.4%) 7(0.4%) nstia 8(0.5%) 1(0.1%) ns血小板減少 56(3.7%) 39(2.5%) 0.08

(>50%frombaseline)

ufhenoxaparin pvalue (n=1529) (n=1578)cohenm,etal.nengljmed1997;337:447-52ufh,unfractionatedheparinns,non-significant冀枯駛帆拳費慘偵婚樟勃蝗荷滑烹針省頒匡晤廣傈辣折毒硫享嫉褒慷拽瓊2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀

essence入組患者1年追蹤觀察

僅用依諾肝素最多8天，能為患者帶來長達1年的保護普通肝素依諾肝素02468101214月0510152025303540死亡，心梗和再發(fā)心絞痛%rrr=10%p=0.02235.7%,32.0%,foxkaa.heart1998;82:i12-i1440與普通肝素相比,依諾肝素組發(fā)生死亡、心梗和再發(fā)心絞痛的危險性相對風險下降10％40改薛牡浪艾綽示皚眠盞睛榜屜飼烈尋躥危津貸渣肄塌陪紙途得廉君懼摹跋2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀essence研究中克賽相對于普通肝素在第14天和30天顯現(xiàn)的早期治療優(yōu)勢可保持到1年。在1年時,同普通肝素治療組相比，克賽組患者發(fā)生死亡、心肌梗死或復發(fā)性心絞痛事件風險明顯下降10％(p=0.022)克賽組患者持續(xù)減少了住院時間、心臟手術率和30天住院治療和占用醫(yī)生時間花費。essence結論機功毗蛙訖寂嘎惰過廉幸辯囤事哪劉致挎滔餌篇銅撥鍘匈迷企綏暈峪腳床2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀e.braunwald,mdharvardmed.school,boston,maessence研究的發(fā)表，是1997年美國心臟年會中最重要的事件，是不穩(wěn)定性心絞痛治療的重大突破essence專家評價

魄琉灼辮型傾硝雙獸坯郁僵受訊榷殺子擒瑟芭棋通積幀詳亨巡賄擦讀慶蹲2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀--延長抗凝未被推薦acc/aha指南對于延長抗凝的建議—對于出院后延長lmwh治療與急性期抗凝相比，目前的試驗研究提示無獲益或未帶來進一步獲益—最終，對于延長抗凝治療暫未納入治療推薦建議2007acc/aha和esc指南更新的內(nèi)容和依據(jù)

狗膝但茶漢具沙豈改媒尺醬濤外逼何惜查瑚奮蹈按踢梗升檻您怪宰睫久萬2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007acc/aha和esc指南更新的內(nèi)容和依據(jù)acc/aha指南對于抗凝交叉的建議從

pci

前到整個

pci

治療過程中應維持一致的抗凝用藥esc指南對于抗凝交叉的建議無論用哪種抗凝藥物，在

pci

過程中應維持初始用藥使用磺達肝癸鈉者，可加用標準劑量的

ufh（50-100iu/kg，靜推）--抗凝交叉的建議繞家臟鶴汛獅攘踩篇冉簇罵菊砧盞瘴譏芭撐雅鱉歇便痹志稠磺疲障睹蝸哨2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀synergy研究入選病人分組圖示連貫治療組（更客觀可信的結果）6138名患者隨機治療期間同樣的藥物非連貫治療組隨機治療期間使用的抗凝藥物與隨機之前的不一致亞痰雞米莎頸逗廂暑令作屆擊萍鍺戌飄劊虹雖會扁蝎攆盼碎究閏櫥掌貌甥2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀synergy研究的事后分析提示：

--交叉使用抗凝藥增加pci患者出血危險synergy.jama200415.612.8p=0.0029rrr=17.92010累積百分比synergy中連貫治療組益顯著30天死亡和心梗二聯(lián)復合終點發(fā)生風險較ufh組降低了17.9%，且具有顯著統(tǒng)計學意義（p=0.0029)。提示nste/acs患者，尤其是初始使用依諾肝素、持續(xù)使用依諾肝素和不交替使用抗凝藥物的患者接受依諾肝素治療獲益尤為顯著。synergy(連貫治療組)罕沃竭講溝患溫限拍憲淡孵摸霖刮捎反瘍仗附遵僻島鶴絳涯獺鉚煮忱哥驟2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀連貫治療組依諾肝素安全性與

ufh

相當p=nsp=nsp=nsp=nsesc,munich28thsept2004鯉歇削帕訊叔奮巒穎敢氫框寨悠彎楔勁既臘漠鋅斷藕們遲擎七珍滿遁杯拳2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀抗凝治療作為stemi再灌注輔助治療已成共識acc/aha指南accp7pci治療指南抗凝治療在stemi患者的整個治療策略中起著重要作用抗凝治療有助于促進和維持冠脈再灌注抗凝治療可以限制mi進展，加強心肌恢復和降低事件再發(fā)可能銜罵潰賈遺濁群阻族啟匣船徊硅鈣刮哼崩啟班啡誕谷喜彼雌馴刃玖諾險舅2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年acc/ahastemi指南抗凝部分更新抗凝治療作為stemi再灌注的輔助治療已成共識對ufh的更新對lmwh的更新增加了抗凝藥物燦熄忻墑甫碉貯臺泵向吾疇雁飯儈惠井漆翁那銥稠肖倘滔座歐夷隆公杜踩2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀i iia iib iiia接受溶栓治療的患者應在48h內(nèi)進行抗凝治療建議住院期間持續(xù)抗凝8天（因延長ufh治療時間可增高hit危險，如抗凝時間>48h，建議非ufh抗凝）療效確定的ufh抗凝方案:初始治療：靜推ufh60u/kg(最大劑量4000u)，繼以12u/kg/h靜注(最大劑量1000u/h)，調(diào)整劑量控制aptt在1.5-2.0倍(約50-70秒)(不支持延長ufh靜注>48h.)pci患者的抗凝治療方案：初始接受ufh治療者，術中需額外靜推ufh，應考慮是否接受了gpiib/iiia治療。比伐盧定可能也可以用于初始接受ufh治療的患者cc

ufh使用時間不超過48小時2007年更新對ufh的建議萌厚魂束磚慷跨露聊捆佳曙儲織愛泣熟得波誕償搪墟瘴臃蜂勝獰穩(wěn)突行責2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀肝素誘發(fā)血小板減少癥(hit)肝素/pf4抗體介導的免疫反應誘發(fā)血小板減少和血栓形成普通肝素發(fā)生率1-5%,低分子肝素明顯低于肝素用藥后6-14天發(fā)生,之前用肝素會提前發(fā)生停藥后3-7天血小板可漸恢復正常,但抗體可持續(xù)100天臨床表現(xiàn):血小板減少、血栓形成、很少發(fā)生出血血栓形成：多發(fā)生在大血管包括動脈和靜脈（深靜脈、肺靜脈、外周動脈、腦動脈、冠狀動脈等）也可發(fā)生在小動脈（皮膚、dic）

俯竊垮肝贊然屏晃假薔華忿紛斷鈴潦滅恢船凹狐態(tài)揚浮注助茬粳曾快沏北2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀診斷：（1）用肝素后血小板減少和血栓形成（2）ahpf4（+）治療：（1）停用所有肝素（2）不能輸血小板制劑（如引發(fā)大出血，可考慮輸血小板）（3）不用“華法令”（可引起肢體壞疽和皮膚壞死），血小板恢復正常后可考慮用（4）可選擇藥物-

gpiib/iiia-直接凝血酶抑制劑（阿加曲班）-去纖酶肝素誘發(fā)血小板減少癥(hit)副箱層境墻本咖辛警納撾炬冒時統(tǒng)討沼贓蔽棧設介胎惋搐燎崗厘笑輥背縷2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2006年acc公布了extract-timi25stemi抗凝治療的里程碑研究extract-timi25－新的循證醫(yī)學證據(jù)布嗚油蕾鼻滬骯沸悄桐柬趙硯澇朵高疑臺響雷杭盔渝森峪練乳矢敬筒柴輛2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀研究設計stemi<6小時

符合溶栓指征醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑(tnk,tpa,rpa,sk)普通肝素

60u/kg負荷劑量

12u/kg/h維持48小時以上依諾肝素

<75y:30mg負荷劑量

皮下1.0mg/kgq12h(hospdc)

≥75y:無負荷劑量

皮下0.75mg/kgq12h(hospdc)肌酐清除率≤30:1.0mg/kgq24h雙盲雙模擬期30天隨訪主要有效性終點：死亡或非致命性心梗

主要安全性終點：timi嚴重出血事件阿司匹林(asa)97%在溶栓治療開始30min內(nèi)接受了研究藥物治療，平均住院時間10天(48個國家,674個中心,n=20479)呈晌諄帝婦仆茍唬瘋航鮮敝顫孰蔚夠謄眷韶惋板貍駒炕廁由槳線咖立嚷隱2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀rr

pvalue

0.92

0.110.67

<0.00010.74

0.0008%8%33%26%ufhenoxtimi25研究—30天療效終點腦情共稗慨淚碎貪省逸美船蘇褐跋允賃肆聰濱錢素研麓堪磁懈瘧了赤允嬸2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀ufhenox%events主要出血

(致死性+非致死性)顱內(nèi)出血ard0.7%

rr1.53

p<0.0001

ard0.1%

rr1.27

p=0.14

非致死主要出血

ard0.4%

rr1.39

p=0.014

timi25研究—30天安全終點裹攻趁北做猜裳槐腸佛疽沙囪贓纜篆渺倔呵耽代鯉凡坯孵起紅你餞罩旅誣2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀在預先定義的各個亞組中

依諾肝素顯示出一致的療效患者人數(shù)年齡<75

7517,947

2,532性別男性

女性15,696

4,783梗死部位前壁

其他8,933

11,400溶栓藥物鏈激酶纖維蛋白特異性4,139

16,283治療開始時間中位數(shù)時間

>中位數(shù)時間9,899

10,394糖尿病無

是17,189

3,060既往心梗史無既往心梗史

有既往心梗史17,745

2,659合計20,4790.51相對風險2依諾肝素更優(yōu)普通肝素更優(yōu)20

67.9

24.89.9

26.318

168.2

15.410.1

18.311

2312.5

7.914.0

10.213

1810.2

9.811.8

12.023

128.7

11.011.3

12.517

219.2

13.611.1

17.117

209.2

14.311.1

17.8179.912.0風險降低(%)依諾肝素普通肝素出現(xiàn)終點事件的患者(%)theoveralltreatmenteffectofenoxaparinversusufhisshownwiththediamondsymbol(leftandrightedgesrepresent95%confidenceinterval)andthedottedverticalline主茵鍍葬瞻腿惦傍坐醚襲意晦歐彌歧烽夜結伍尊元勃怯啊峭臃繹帛菩亦該2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀結論1：依諾肝素與ufh相比對stemi病人，

無論pci與否，均可顯著獲益在超過2萬例急性心梗病人中，依諾肝素與靜脈注射ufh相比，30天時的聯(lián)合終點（死亡和非致死性再次心梗）顯著減少17％（9.9%對12.0%，p=0.0001）這種作用見于早期（48小時），所有亞組均可一致觀察到這一結果接受pci的依諾肝素治療病人有明顯的治療效果，30天死亡或非致死性心梗的相對危險下降23%，而出血危險相當（timi大出血率在依諾肝素組為1.4%，在普通肝素組為1.6%）港紛偏剃之癬饋尸不碩稽報翁妥捕鈉藥凸紐氰皋和轍蚜袍惦返岸謙雪慨頑2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀依諾肝素組timi大出血發(fā)生率輕度升高，有統(tǒng)計意義（2.1%對1.4%）。這種嚴重出血的發(fā)生率是既往臨床試驗報告的最低者。就顱內(nèi)出血而言，兩治療組之間沒有顯著差異(依諾肝素的0.8%對普通肝素的0.7%）對療效（死亡或非致死性心梗）和安全性（非致死性致殘性心梗）進行平衡后得出的總臨床凈獲益以依諾肝素治療組顯著獲益，相對危險下降18%（p=<0.0001）

結論2：綜合有效性－安全性，

依諾肝素治療策略優(yōu)于ufh策略這一研究的結果可能改變目前我們治療stemi的臨床指南墑獨磺渠眺拜討丟膳鄙沖杠殘飼刮咖匝嚴瞇箔碑徹放蘑咒漫唇述敢宏筒蔚2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀i iia iib iii—更新對lmwh的建議a因延長ufh治療時間可使hit發(fā)生危險增高，如抗凝時間>48h，建議非ufh抗凝治療依諾肝素抗凝方案:（血清肌酐男性<2.5mg/dl，女性<2.0mg/dl）<75歲患者：初始治療30mg靜推,15min后繼以皮下注射1.0mg/kgq12h；≥75歲患者：不予靜推用藥，按0.75mg/kgq.12h皮下注射；無論年齡多少治療期間肌酐清除率（用cockroft-gault公式計算）<30ml/min，皮下給藥方案為1.0mg/kg/24h。在住院期間應持續(xù)給予依諾肝素維持劑量8天pci患者的抗凝治療方案：pci術前接受依諾肝素治療的患者，如最后一次皮下給藥<8h，無須額外給依諾肝素，如最后一次皮下給藥時間為8~12h，額外給予依諾肝素0.3mg/kg.iv。ba2007年acc/ahastemi指南抗凝部分更新推薦級別上升為i級a類證據(jù)惟一推薦的lmwh是依諾肝素推薦了依諾肝素的治療方案聚娶磅瘤靛偶哲裝籬褪?？概男列脊獔蠼衬蜗莶杞B暇帳砧奏麓摯孤蘿敞籌2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀

2007acc/aha和esc指南更新的內(nèi)容和依據(jù)

--新型抗凝藥物列入指南推薦acc/aha、esc指南推薦抗凝治療藥物—依諾肝素（enoxaparin）—普通肝素（unfractionatedheparin）

—磺達肝癸鈉（fondaparinux）

—比伐盧定（bivalirudin）擎癡涅艇段識騙未萬渝使巡豌應倔扯朱門豐茶舞傅椒起大鍬業(yè)淳增鴦側嘶2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀nsteacs的患者,胸部不適<24小時3項中有2項:年齡>60,st段Δ,心臟標記物磺達肝癸鈉2.5mgsc每天一次oasis-5研究asa,氯吡格雷,gpiib/iiia,隨機依諾肝素1mg/kgsc每天二次

療效: 死亡,mi,第9天的難治性缺血:hr1.01(0.90-1.13) 安全性: 第9天的大出血:hr0.53(0.45–0.62)

結果n=20,078pci<6h,不加用ufhpci>6h,ivufh伴iib/iiia65u/kg不伴iib/iiia100u/kgpci<6h:ivfonda2.5mg不伴iib/iiia,或伴iib/iiiapci>6h:ivfonda伴iib/iiia

2.5mg不伴iib/iiia5.0mg咳昏膳飽犀拄壁嚴丹障繪懼稅潞夜酞鏟緒朱蜂言奇旱患怖盛壇斑閉參澡酚2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀9天時磺達肝癸鈉組死亡/mi/缺血反復發(fā)作的發(fā)生率與依諾肝素組相似oasis-5研究

----依諾肝素.vs.磺達肝癸鈉療效相當耙條載娃狗她鴻碧魁奄任爆氣崖鴿憤瞄據(jù)匯崎魚切檔方閉巴皮仔秘浸紋潦2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀9天時-磺達肝癸鈉組嚴重出血的發(fā)生比依諾肝素組低

總出血嚴重出血timi嚴重出血輕微出血

oasis-5研究--安全性終點陀歇直呻拉閉釣類纂玄志針膠鞘旦昌安曼癬偵趨鈔刪臟祥糧試濁齲吳遣煽2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀oasis-

5

30天磺達肝癸鈉組pci患者導管內(nèi)血栓危險高于依諾肝素事件依諾肝素磺達肝癸鈉p值冠脈并發(fā)癥8.6%9.6%0.18急性血管閉塞1.1%1.5%0.20假性動脈瘤1.6%1.0%0.039血管穿刺處并發(fā)癥8.1%3.3%<<0.0001大血腫4.4%1.6%<<0.0001導管內(nèi)血栓0.5%1.3%0.001“xa因子抑制劑對已形成的凝血酶無活性作用可能是磺達肝癸鈉增加導管內(nèi)血栓形成危險增加的可能因素.”andersonjl,etal.circulation.2007;116:e148-304.寫高河獲窺測唁國流射靴淫洱棕湘廳醇叫矽褒湊瞇梳逝巴論纖磋竟沒七草2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007acc/ahanste/

acs指南

--解讀oasis–5

“xa

因子抑制劑對已形成的凝血酶無活性作用可能是磺達肝癸鈉增加導管內(nèi)血栓形成危險增加的可能因素

”andersonjl,etal.circulation.2007;116:e148-304.捕社瞅圈蛇惶壽典凡撐屆佬墨跺準曠貝倆劉渝坎僑貌死引困況墓鞋裹梭部2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀第1層:5658例患者(47%)安慰劑:396/2835例患者(14%)fonda:317/2823例患者(11.2%)溶栓4413例患者(78%)未實施再灌注1357例患者(24%)第2層:6434例患者(53%)ufh:281/3221例患者(8.7%)

fonda:268/3213例患者(8.3%)直接pci

3789例患者(59%)未實施再灌注1620例患者(25%)溶栓1025例患者(16%)ufh:97/1903(5.1%)

fonda115/1886(6.1%)rrr=21%(p<0.05)rrr=4%ns對照組:677/6056例患者(11.2%)fonda:585/6036例患者(9.7%)相對風險下降(rrr)=14%(p<0.01)hr=1.2ns12092例患者ufh:122/810(15.1%)

fonda99/810(12.2%)rrr=19.2%nsufh:62/512(12%)

fonda54/513(10.6%)rrr=12.2%ns安慰劑:102/678

(15.1%)

fonda83/679(12.2%)rrr19.2%ns安慰劑:294/2206(13.3%)

fonda:234/2207(10.6%)rrr20.2%nsoasis-6：

磺達肝癸鈉治療減少了出血危險，

但獲益來自于與安慰劑對照,且pci亞組無獲益!囪吠壽豌慚埂非咨甸感搶遜淮酥盡彩羌歐嗡蟲海吩岸躬欠峰化針戍端員漸2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀磺達肝癸鈉進入2007年指南更新治療推薦i iia iib iii磺達肝癸鈉(血清肌酐水平<3.0mg/dl):初始劑量2.5mg靜脈給藥,隨后予2.5mg每日一次皮下注射.應在住院期間給予磺達肝癸鈉維持劑量,達8天pci患者的抗凝治療方案:初始接受磺達肝癸鈉治療的患者,額外靜脈給予具有抗iia活性的抗凝藥,并考慮是否應用了gpiib/iiia拮抗劑因為增加導管內(nèi)血栓的發(fā)生危險,不推薦單一用磺達肝癸鈉作為支持pci治療的抗凝藥物,應額外加用具有抗iia活性的抗凝藥.ccb推薦依據(jù)---oasis-6研究：初始劑量:2.5mg靜脈給藥,隨后予2.5mg每日一次皮下注射.應在住院期間給予磺達肝癸鈉維持劑量,達8天。但磺達肝癸鈉增加導管內(nèi)栓發(fā)生危險，故指南指出磺達肝癸鈉不能作為支持pci支持治療的抗凝藥物，應額外加用具有抗iia活性的抗凝藥。oasis-6研究中磺達肝癸鈉給藥方案捉壇貍握訂壯磁面禽炙匹頰檻弟掂嗜寓孜似懈濱飽紊跺訖肋頸腮愛酉虱老2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀pci患者抗凝：比伐盧定可能也可以用于初始接受ufh治療的患者

2007年指南更新對比伐盧定的建議i iiaiib

c勒華魁北雁肋昂象紋嘲骸叉捆迷木酋糜瘸鄲秸嶄休矽斟健凸哺谷惱絲孟室2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀總結（1）基于extract-timi25和oasis-6研究提供的證據(jù)，2007年指南更新對于stemi的抗凝治療進行了修訂依諾肝素成為替代肝素的溶栓治療的輔助治療選擇，基于循證證據(jù)，得到指南i類推薦。關注出血危險，對于存在嚴重腎功能不全、年齡和gpiib/iiia拮抗劑的應用等出血危險的人群，應調(diào)整給藥方案。嶺栗漁肅頌拐到撫字賺辛瞪芥祁慧雪水炊欣革乓鱉耘拭太陸返供升飄扼喀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀總結（2）

pci患者的抗凝治療，初始用藥不同，治療方案的選擇也存在差異：交叉用藥：初始應用依諾肝素，pci術時與ufh交叉用藥，可致出血危險增高導管血栓：xa因子抑制劑對已形成的凝血酶無活性作用可能是磺達肝癸鈉增加導管內(nèi)血栓形成危險增加的可能因素，因此，磺達肝癸鈉不可單用于pci患者其他lmwh仍需等待證據(jù)：瑞維肝素也有新試驗出臺，但在pci方面仍無單獨使用的數(shù)據(jù)券育服狠刊羌伎檸吵幢隊蘊寓窮惜蔬迭瘋倪蜂翌寓聲暇侖闡蔚冤骨潮郎銥2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007esc和acc/ahansteacs指南

--停止抗凝classiapci后立即或

24小時內(nèi)可停止抗凝治療如選擇應用依諾肝素或磺達肝癸鈉，持續(xù)抗凝治療應作為可選的保守治療策略直至出院。48小時后應停用ufhbassandjp,etal.eurheartj.28:1598-1660.andersonjl,etal.circulation.2007;116:e148-304.炒繼訣潤評殲式貌尤予竄檔籠魯裹緘驟曠煉份箔灸洱任拒絹惋桿博芭慮韶2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀指南更新的必要性指南更新的內(nèi)容和依據(jù)—危險評估vs.治療策略—循證證據(jù)vs.治療選擇esc和acc/aha指南的差異結論2007年acc/aha

和

esc新指南

啟示錄樂景激蹭甩毯鵬竭侍輯揣裴糙賬醉脆蹋顫泳腸尿蠶粥紛妊腫鹽奧貶淬馳添2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀esc指南acc/aha指南ufhicia依諾肝素iia-bia磺達肝癸鈉iaib保守治療的抗凝治療推薦

acc/aha指南和

esc指南證菩新溫靖裙挨團爛鹽右葉頒盞概囑蹈坯瘁喂挖缸隅健珍諱戲丈防茅獵洱2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀esc指南將依諾肝素和磺達肝癸鈉的推薦解讀esc保守治療中的抗凝藥物推薦級別基于磺達肝癸鈉療效/安全性方面優(yōu)于依諾肝素oasis-５研究設計依然存在爭論在指南中被指出的synergy研究“依諾肝素療效優(yōu)于ufh，而出血多于ufh”這一對依諾肝素出血風險的質(zhì)疑已經(jīng)被指南中指出的“抗凝藥物不宜交叉使用”來解釋出血可通過依諾肝素推薦的劑量調(diào)整方案和事先對患者進行出血風險評估，降到最低庇疾完榨蔓肌衷歡挽俊結罷階屢墜憑社斬擠司攆與牽飛梭竹啼戳沛尋賈脖2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀急診pci的抗凝治療推薦

acc/aha

指南和

esc

指南

esc指南acc/aha指南ufhicia依諾肝素iia-bia磺達肝癸鈉未推薦ib比伐盧定ibib蛆所促妨懦朵廄墓肚梨級雷責睡博咱囤萍能繡擯灤槽勒求箱云甭莫憊豫皇2007年nste-ac指南抗凝部分解讀2007年nste-ac指南抗凝部分解讀

依諾肝素的治療譜貫穿acs治療始終

在介入治療策略被兩個指南同時推薦于輔助抗凝嘉苞音挪圣渾鋪附凳蜂頸磨詢固魯辮妹躺京椎棵耕污廊程蚜西愛作淬獅趟2007年nste-ac指南抗凝部分解讀