基于計(jì)量診斷探討計(jì)量中醫(yī)診療模式,中醫(yī)診斷學(xué)論文

基于計(jì)量診斷探討計(jì)量中醫(yī)診療模式,中醫(yī)診斷學(xué)論文傳統(tǒng)中醫(yī)囿于時(shí)代和技術(shù)的限制，只能采取通過(guò)四診收集異常感覺和狀態(tài)、體征等病情資料來(lái)診病辨證，然后憑借個(gè)人把握的理論和積累的臨床經(jīng)歷體驗(yàn)進(jìn)行論治的醫(yī)學(xué)形式。顯然這種傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)形式側(cè)重于定性，疏于定量，具有很強(qiáng)的模糊性、經(jīng)歷體驗(yàn)性和隨意性，不利于中醫(yī)的傳承、溝通和創(chuàng)新，也不利于中醫(yī)藥科學(xué)性的解釋和國(guó)際化的發(fā)展，因而，迫切需要對(duì)其進(jìn)行定量，使診療經(jīng)過(guò)客觀化、規(guī)范化。隨著時(shí)代和科技的進(jìn)步，以中醫(yī)計(jì)量診斷研究為先導(dǎo)，經(jīng)過(guò)30多年的探尋求索，獲得了大量成果，但是對(duì)于計(jì)量中醫(yī)形式以及中醫(yī)計(jì)量診斷對(duì)其指導(dǎo)作用卻討論較少，而中醫(yī)計(jì)量診斷研究的主要目的就是為了實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診療形式的計(jì)量化，因而，有必要基于計(jì)量診斷對(duì)計(jì)量中醫(yī)診療形式進(jìn)行討論。1中醫(yī)計(jì)量診斷關(guān)于中醫(yī)計(jì)量診斷的研究層出不窮，華而不實(shí)影響較大的有湖南中醫(yī)藥大學(xué)朱文鋒教授基于證素辨證的計(jì)量診病辨證法[1-2].主要包括計(jì)量診病和計(jì)量辨證。計(jì)量診病是先分別將患者的異常感覺和狀態(tài)、體征等病情資料量化，按所提示病種的計(jì)量值與權(quán)值相乘〔主訴癥或異常感覺和狀態(tài)重，計(jì)量值1.5;異常感覺和狀態(tài)中等，計(jì)量值1;異常感覺和狀態(tài)輕，計(jì)量值0.7〕,再進(jìn)行累積相加，然后取超過(guò)100閾值的病種作為病名診斷；計(jì)量辨證與計(jì)量診病類似，是按提示的辨證要素計(jì)量值與權(quán)值相乘，再進(jìn)行累積相加，最后將到達(dá)診斷閾值的項(xiàng)目進(jìn)行有機(jī)聯(lián)絡(luò)組合，進(jìn)而構(gòu)成完好的證名診斷。通過(guò)這樣的計(jì)量處理，便能客觀化地得出病名和證名，進(jìn)而指導(dǎo)論治，其代表性的產(chǎn)物便是WF文鋒-Ⅲ中醫(yī)〔輔助〕診療系統(tǒng)[3].但由于其未考慮到證候?qū)哟蝃4]的存在，無(wú)法得出證的輕、中、重等級(jí)，因而，這類計(jì)量診斷方式方法也被稱為定性計(jì)量診斷法。該法在病證精細(xì)化的治療方面具有局限性，有待完善。于是，我們?cè)谶@里基礎(chǔ)上提出了癥征聯(lián)合量化證的等級(jí)計(jì)量診斷法。采取將異常感覺和狀態(tài)、體征等病情資料按程度變化區(qū)分為輕、中、重或者講一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)，并予以數(shù)量化，以不同權(quán)重反映不同異常感覺和狀態(tài)、體征的主次，以不同計(jì)分反映異常感覺和狀態(tài)、體征的輕重程度變化，采用聯(lián)合定量方式方法，根據(jù)累計(jì)計(jì)分100、80、60作為證的輕重判別根據(jù)，使原有的定性計(jì)量診斷變成定性與定量相結(jié)合的計(jì)量診斷[5].至此中醫(yī)對(duì)病證的計(jì)量診斷才相對(duì)完善，以計(jì)量診斷為基礎(chǔ)施行對(duì)治療、預(yù)后的計(jì)量化研究的條件也基本具備，進(jìn)而逐步促進(jìn)了計(jì)量中醫(yī)形式的發(fā)展和成熟。2計(jì)量中醫(yī)形式研究現(xiàn)在狀況隨著時(shí)代和科技的進(jìn)步，流行病學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)及計(jì)算機(jī)等多學(xué)科也逐步介入到中醫(yī)學(xué)中。在這樣的背景下，關(guān)于計(jì)量中醫(yī)形式的研究也在自覺地進(jìn)行。當(dāng)前對(duì)計(jì)量中醫(yī)形式的研究，在方式方法上普遍與流行病學(xué)調(diào)查、數(shù)理統(tǒng)計(jì)及計(jì)算機(jī)等相結(jié)合，在程序上大多遵循癥證治法方藥的形式，即輸入的是異常感覺和狀態(tài)、體征等病情資料，輸出的是方藥[6],以病情資料的量化為前提，以計(jì)量診斷為基礎(chǔ)。通過(guò)這樣的研究，獲得了不少成果，但也有很多不完善之處。詳細(xì)地講，就計(jì)量中醫(yī)整體研究而言，詳于計(jì)量診斷和組方用藥，卻疏于計(jì)量治則治法和預(yù)后；就其各部分研究而言，對(duì)于計(jì)量診斷，多注重定性計(jì)量診斷得出病名證名，卻忽視了對(duì)病證層次的計(jì)量診斷；對(duì)計(jì)量病證層次而言，對(duì)證候?qū)哟斡兴懻?，而?duì)病的分類、分期等的討論極少；對(duì)于計(jì)量組方用藥而言，闡述選方用藥較多，闡述藥味及藥量增減較少。因而，迫切需要整合并完善中醫(yī)計(jì)量診斷的研究，并以此為基礎(chǔ)指導(dǎo)論治、權(quán)衡預(yù)后，構(gòu)建涵蓋診斷、治療和預(yù)后等各方面的計(jì)量中醫(yī)形式。3構(gòu)建基于計(jì)量診斷的計(jì)量中醫(yī)形式該形式主要流程：在建立全面反映病證特征的中醫(yī)計(jì)量診斷基礎(chǔ)上，輸入異常感覺和狀態(tài)、體征等量化的病情資料，通過(guò)定性計(jì)量診斷得出病證名，等級(jí)計(jì)量診斷得出病的分類、分期和證的輕重等級(jí)；然后綜合得出的結(jié)果計(jì)量治則治法，再結(jié)合量化的處方要素計(jì)量處方用藥施針等；同時(shí)在計(jì)量診斷基礎(chǔ)上結(jié)合相關(guān)病情資料對(duì)預(yù)后進(jìn)行計(jì)量，得出病證預(yù)后，進(jìn)而評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)防治和醫(yī)患溝通等〔見圖1〕.傳統(tǒng)中醫(yī)是由于時(shí)代和科技的制約而不能采用先進(jìn)的輔助檢查，并不是中醫(yī)排擠用輔助檢查獲取病情資料。隨著科技的進(jìn)步，借助先進(jìn)的儀器對(duì)機(jī)體進(jìn)行更為深切進(jìn)入細(xì)致的觀察，使視覺、聽覺和觸覺得以延伸。因而，有必要對(duì)病證的內(nèi)涵進(jìn)行補(bǔ)充，將當(dāng)代醫(yī)學(xué)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等所獲得的病情資料納入并借以實(shí)現(xiàn)中醫(yī)量化。但應(yīng)注意采集相關(guān)性較好的輔助檢查結(jié)果，否則盲目增加參考因素，不僅失去了辨證意義，更會(huì)加重辨證的不確定性[7].另外，要加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)病的分類、分期等層次的計(jì)量研究，由于病的分類分期對(duì)疾病治療確實(shí)定和預(yù)后的評(píng)估具有重要的意義。定性計(jì)量診斷和等級(jí)計(jì)量診斷是關(guān)于中醫(yī)計(jì)量診斷的兩種極具代表性的方式方法，定性計(jì)量是基礎(chǔ)、前提，為等級(jí)計(jì)量提供方向，而等級(jí)計(jì)量是在定性基礎(chǔ)上對(duì)其具有的性質(zhì)如輕重等定量化和等級(jí)化，二者有機(jī)整合，必將使計(jì)量診斷逐步完善。3.1基于計(jì)量診斷的計(jì)量治則治法對(duì)于治法的計(jì)量，采取的方式是先憑借定性計(jì)量診斷得出的證名確定定性治法，再根據(jù)證的等級(jí)計(jì)量診斷結(jié)果確定該治法的程度。如定性計(jì)量診斷辨證為心血瘀證者，當(dāng)采用化瘀法，然后再根據(jù)等級(jí)計(jì)量診斷結(jié)果，確定為中度血瘀證者，采用化瘀法1〔化瘀法〕,輕度血瘀證者，采用化瘀法0.7〔行氣活血或和血法〕,重度血瘀證者，采用化瘀法1.5〔破血逐瘀法〕.對(duì)治則的計(jì)量化尚不好確定，其主要原因就是疾病的發(fā)生發(fā)展常與邪正、虛實(shí)、緩急的變化有關(guān)，并表現(xiàn)出一定的分類分期的層次。在確定治則時(shí)，也常參考病的分類分期，甚至以此為據(jù)。如淋證，?？煞譃闊崃?、石淋、血淋、氣淋、膏淋、勞淋等，熱淋、石淋多邪實(shí)為主，血淋、氣淋、膏淋有屬實(shí)證、虛證者，勞淋常正虛為主，故確定治則時(shí)，常依次為祛邪瀉實(shí)，祛邪瀉實(shí)或扶正補(bǔ)虛，扶正補(bǔ)虛；又如哮病，?？煞譃榧毙园l(fā)作期和慢性緩解期，急性發(fā)作期以邪實(shí)為主，慢性緩解期以正虛為主。在確定治則時(shí)，急性發(fā)作期多祛邪瀉實(shí)治標(biāo)，慢性緩解期常扶正補(bǔ)虛治本。不難看出，同樣一個(gè)病，由于分類、分期不同，治則完全不同，可見病的分類、分期對(duì)治則確實(shí)定具有一定的指導(dǎo)作用。但當(dāng)前對(duì)于分類、分期的計(jì)量診斷缺乏研究，臨床判定仍然是憑借醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)歷體驗(yàn)，對(duì)于不夠典型者常難以判定或易判定錯(cuò)誤，進(jìn)而從方向上導(dǎo)致治療的困難甚至誤治。3.2基于計(jì)量治則治法的計(jì)量處方、用藥施針治則治法確立后，即可隨法選方，據(jù)方遣藥。而計(jì)量處方用藥、施針等除了需要基于計(jì)量治則治法外，還需要以方劑、藥物、針刺等處方要素的量化為前提，正如病證的計(jì)量診斷需要以異常感覺和狀態(tài)、體征等病情資料的量化為基礎(chǔ)一樣。以化瘀方劑為例，先要對(duì)所有具有化瘀成效〔直接成效和間接成效〕的藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出單位劑量〔如10g〕藥物針對(duì)血瘀證的計(jì)量值，在量效關(guān)系接近直線上升段時(shí)，在不考慮藥物間的互相作用的情況下，可根據(jù)藥物的劑量與單位劑量的比值來(lái)確定權(quán)值，然后計(jì)量值與權(quán)值相乘，再進(jìn)行累積相加，即可得出該方的化瘀值〔即成效值W1,見表1〕.同時(shí)還可設(shè)定等級(jí)值來(lái)衡量其化瘀能力的強(qiáng)弱程度，但需事先設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。若以丹參飲的化瘀值〔W丹參飲〕、桃紅四物湯的化瘀值〔W桃紅四物湯〕、血府逐瘀湯的化瘀值〔W血府逐瘀湯〕分別表示化瘀弱、一般、強(qiáng)的中間值，那么，W弱=W丹參飲30,W一般=W桃紅四物湯10,W強(qiáng)=W血府逐瘀湯10,這便是方、藥等處方要素的量化。當(dāng)然其經(jīng)過(guò)仍有待進(jìn)一步討論。處方要素和治則治法量化之后，便可根據(jù)治法確定相應(yīng)性質(zhì)的方藥，再根據(jù)治法等級(jí)選擇或加減組成相應(yīng)等級(jí)的方劑。同樣以上述心血瘀證為例，確定用化瘀法后，相應(yīng)的常用化瘀成方主要有〔為方便講明，自擬數(shù)據(jù)表示化瘀值，下同〕:弱：失笑散〔20〕、丹參飲〔30〕、活絡(luò)效靈丹〔50〕;一般：桃紅四物湯〔70〕;強(qiáng)：血府逐瘀湯〔90〕.再根據(jù)治法等級(jí)，選擇相應(yīng)化瘀強(qiáng)度的方劑，如心血瘀重證，治法等級(jí)為破血逐瘀法，中選化瘀值強(qiáng)的血府逐瘀湯。假如醫(yī)生需要對(duì)藥物或劑量進(jìn)行加減時(shí)，則需要對(duì)加減后的組方再按上述方式方法計(jì)算其化瘀值及強(qiáng)弱等級(jí)，然后由醫(yī)生根據(jù)治法等級(jí)和實(shí)際情況確定能否采用該組方或者繼續(xù)微調(diào)，如上述選擇了血府逐瘀湯后，可再加三棱、莪術(shù)或一兩味蟲類藥，加強(qiáng)其破血逐瘀之力。同樣對(duì)于針灸推拿的處方可以以采取這種方式實(shí)現(xiàn)計(jì)量化。當(dāng)然這樣牽涉大量數(shù)據(jù)運(yùn)算的經(jīng)過(guò)需要依靠計(jì)算機(jī)，采取人機(jī)對(duì)話的方式進(jìn)行。3.3基于計(jì)量診斷的病證預(yù)后計(jì)量形式當(dāng)前對(duì)預(yù)后的計(jì)量研究極少，我們以為預(yù)后對(duì)疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、調(diào)護(hù)預(yù)防及醫(yī)患溝通至關(guān)重要，同時(shí)也是患者及家屬最關(guān)心的問(wèn)題。時(shí)常有醫(yī)師面對(duì)患者詢問(wèn)預(yù)后時(shí)，更多的是采用一些諸如相當(dāng)一部分少數(shù)有可能等之類的模糊概念；另外，對(duì)一樣病證的預(yù)后，不同醫(yī)生釋放給患者的信息經(jīng)常相差很大。這些都易導(dǎo)致患者及家屬產(chǎn)生疑慮，影響疾病的治療、調(diào)護(hù)和醫(yī)患之間進(jìn)一步的溝通，更有甚者，對(duì)預(yù)后判定錯(cuò)誤，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。出現(xiàn)這些情況的原因除了當(dāng)下緊張的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員言語(yǔ)欠慎重之外，更主要的是當(dāng)前中醫(yī)對(duì)疾病預(yù)后的判定幾乎完全依靠經(jīng)歷體驗(yàn)，缺乏客觀數(shù)據(jù)的支持，因而，迫切需要對(duì)病證的預(yù)后進(jìn)行客觀化、規(guī)范化，其手段就是計(jì)量預(yù)后。預(yù)后的計(jì)量需要以病證的計(jì)量診斷為基礎(chǔ)，應(yīng)該以對(duì)患者的危害〔病死率、致殘率、存活時(shí)間等〕為指標(biāo)，計(jì)量的項(xiàng)目則是與指標(biāo)相關(guān)的因素。實(shí)踐表示清楚，病證的預(yù)后常因病的分類、分期、證候及其等級(jí)、相關(guān)病情資料等的不同而不同，計(jì)量值確實(shí)定要以國(guó)家的統(tǒng)計(jì)或其他流行病學(xué)多中心大樣本病死率、存活時(shí)間、病死相關(guān)因素中各因子所占比率等統(tǒng)計(jì)結(jié)果為根據(jù)，得出的結(jié)果應(yīng)包括病的總體或遠(yuǎn)期預(yù)后、當(dāng)下階段預(yù)后及指導(dǎo)意見。以心痛病為例，根據(jù)病死率和存活時(shí)間，計(jì)量心痛病的總體或遠(yuǎn)期預(yù)后；然后根據(jù)心痛病病死相關(guān)因素中各因子所占比率進(jìn)行計(jì)量〔根據(jù)病的不同給每個(gè)因素定相應(yīng)的權(quán)值，總權(quán)值為10;每個(gè)因素總計(jì)量值為10,與因子所占比率乘積為因子計(jì)量值〕:分類：真心痛〔7〕,厥心痛〔3〕;分期：發(fā)作期〔8〕,緩解期〔2〕;證：心血瘀阻證〔3〕,痰濁內(nèi)阻證〔2〕,陰寒凝滯證〔1〕,氣陰兩虛證〔2〕,心腎陽(yáng)虛證〔1〕,其他證〔1〕;證的等級(jí)：重度〔6〕,中度〔3〕,輕度〔1〕;相關(guān)病情資料：遺傳史〔2〕,吸煙史〔2〕,嗜酒史〔1〕,體型肥胖〔1〕,消渴病史等〔4〕.將患者所具備因子的計(jì)量值與相應(yīng)權(quán)值相乘，再累加，即得出累計(jì)積分〔Y〕,其值越大，預(yù)后越差。若要分出預(yù)后等級(jí)，可根據(jù)Y介于最小值〔Ymin〕和中間值〔Ymid〕表示預(yù)后相對(duì)較好，介于Ymid與最大值〔Ymax〕表示預(yù)后相對(duì)較差〔見表2〕.需要指出的是，當(dāng)下階段預(yù)后是要從屬于總體或遠(yuǎn)期預(yù)后的，如癌癥患者，總體或遠(yuǎn)期預(yù)后差，但由于早中期臨床表現(xiàn)常不明顯，可能得出當(dāng)下階段預(yù)后較好的結(jié)論，當(dāng)然這只是相對(duì)于晚期而言，所以仍需與患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)總體或遠(yuǎn)期預(yù)后差，同時(shí)趁疾病尚處于相對(duì)預(yù)后較好的情況下，采取果斷措施〔手術(shù)、放化療等〕,阻止或延緩疾病的進(jìn)展，延長(zhǎng)存活期。4結(jié)束語(yǔ)中醫(yī)計(jì)量診斷研究的主要目的就是為了實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診療形式的計(jì)量化，因而，我們應(yīng)該在既往中醫(yī)計(jì)量診斷研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)完善對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)輔助檢查的中醫(yī)量化，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)病的層次進(jìn)行計(jì)量研究，整合定性與等級(jí)計(jì)量診斷，建立全面反映病證特征的中醫(yī)計(jì)量診斷形式，然后指導(dǎo)中醫(yī)治則治法、處方用藥施針、預(yù)后等的計(jì)量化，逐步構(gòu)建起基于計(jì)量診斷的計(jì)量中醫(yī)形式。但必須注意到，計(jì)量中醫(yī)的研究才剛剛開場(chǎng)，大量理論和方式方法上的問(wèn)題需要研究討論，逐步解決。同時(shí)對(duì)于計(jì)量中醫(yī)形式的研究同中醫(yī)計(jì)量診斷的研究一樣，可結(jié)合當(dāng)代醫(yī)學(xué)、計(jì)量醫(yī)學(xué)，但又不能脫離中醫(yī)的發(fā)展歷史與現(xiàn)實(shí)，必須走中醫(yī)藥本身發(fā)展的計(jì)量之路。以下為參考文獻(xiàn)：[1]朱文鋒.常見異常感覺和狀態(tài)的計(jì)量診病〔1〕[J].遼寧中醫(yī)雜志，2001,28〔8〕:465.[2]朱文鋒.常見異常感覺和狀態(tài)的計(jì)量辨證〔1〕[J].遼寧中醫(yī)雜志，2000,27〔6〕:243.[3]朱文鋒.WF文鋒-Ⅲ中醫(yī)〔輔助〕診療系統(tǒng)[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2007,36〔9〕: