山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所

第四章

泌尿系統(tǒng)與腎上腺

（UrinaryandAdrenalGland）

1本章包括影像學(xué)檢查技術(shù)、影像觀察與分析和疾病診斷三部分內(nèi)容，前兩部分作為一般了解內(nèi)容，重點(diǎn)為疾病診斷，其中各疾病的常規(guī)X線、超聲和CT診斷應(yīng)為重要掌握內(nèi)容。本章內(nèi)容將通過(guò)4個(gè)學(xué)時(shí)講授，其中腎與輸尿管和腎上腺兩部分各講授1.5個(gè)學(xué)時(shí)，膀胱部分講授1個(gè)學(xué)時(shí)。學(xué)生可參考主編的《使用X線診斷學(xué)》、郭萬(wàn)學(xué)主編的《超聲醫(yī)學(xué)》、李果珍主編的《臨床CT診斷學(xué)》、高元桂主編的《磁共振成像診斷學(xué)》等專業(yè)書(shū)籍進(jìn)行學(xué)習(xí)。

2第一節(jié)腎與輸尿管

（KidneyandUreter）

3一、檢查技術(shù)

（ExaminationTechniques）

二、影像觀察與分析

（ImageObservationandAnalyse）

4此兩部分內(nèi)容為學(xué)生了解內(nèi)容，其中以檢查技術(shù)為主，著重了解X線平片（X-rayPlainFilm）、尿路造影（Urography）、超聲（Ultrasonography）、CT（ComputedTomography）等檢查技術(shù)的使用方法和作用，血管造影（Angiography）和MRI（MagneticResonanceImaging）不作為要求內(nèi)容。一般了解正常腎和輸尿管的各影像學(xué)表現(xiàn)。

5三、疾病診斷

（DiagnosisofDiseases）6腎與輸尿管結(jié)石、腎癌和腎結(jié)核為重點(diǎn)內(nèi)容，主要掌握上述各疾病的X線平片、尿路造影、超聲和CT等影像學(xué)表現(xiàn)特征。病因、病理和臨床表現(xiàn)僅作為學(xué)生了解內(nèi)容。7（一）腎和輸尿管結(jié)石

（RenalandUreteralStones）

平片（PlainFilm）

腎結(jié)石（CalculusofKidney）根據(jù)結(jié)石顯影情況分為陽(yáng)性結(jié)石和陰性結(jié)石兩種。結(jié)石可單側(cè)或雙側(cè)，陽(yáng)性結(jié)石表現(xiàn)為位于腎竇內(nèi)，呈圓形、卵圓形、桑椹形或鹿角形高密度影，可均勻，也可不均或分層，側(cè)位片結(jié)石與脊柱重疊。陰性結(jié)石無(wú)異常表現(xiàn)輸尿管結(jié)石（CalculusofUreter）常位于生理狹窄處，表現(xiàn)為輸尿管走行區(qū)小圓形或橢圓形高密度致密影尿路造影（Urography）當(dāng)平片難以確定結(jié)石時(shí)，可行此檢查以顯示腎盂和輸尿管并明確病灶是否在腎盂和輸尿管內(nèi)8（一）腎和輸尿管結(jié)石USG（Ultrasonography）腎結(jié)石（CalculusofKidney）集合系統(tǒng)內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，其后方帶有聲影，當(dāng)結(jié)石伴有腎積水時(shí)，可表現(xiàn)為腎盂、腎盞擴(kuò)張并呈液性暗區(qū)輸尿管結(jié)石（CalculusofUreter）可顯示上段及膀胱開(kāi)口處輸尿管結(jié)石，中、下段輸尿管結(jié)石難以顯示。顯示輸尿管結(jié)石常伴有腎盂及上段輸尿管積水，表現(xiàn)為擴(kuò)張輸尿管末端出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)影，其后方伴有聲影，病灶以上輸尿管擴(kuò)張，其內(nèi)為液性暗區(qū)9（一）腎和輸尿管結(jié)石10（一）腎和輸尿管結(jié)石CT（ComputedTomography）腎結(jié)石（CalculusofKidney）腎盞或腎盂內(nèi)圓形或橢圓形高密度灶，CT值達(dá)200Hu以上，可伴有腎積水，表現(xiàn)為腎盂、腎盞擴(kuò)張輸尿管結(jié)石（CalculusofUreter）于輸尿管部位見(jiàn)小圓形高密度影，高密度影上方輸尿管及腎盂可見(jiàn)不同程度擴(kuò)張?jiān)鰪?qiáng)掃描（EnhancementScan）當(dāng)難以確定高密度灶是否位于輸尿管內(nèi)時(shí)可行CT增強(qiáng)掃描11（一）腎和輸尿管結(jié)石12（一）腎和輸尿管結(jié)石13（一）腎和輸尿管結(jié)石MRI（MagneticResonanceImaging）

常規(guī)掃描（ConventionalScan）表現(xiàn)為低信號(hào)影，尤以T2加權(quán)像信號(hào)更低，但MRI對(duì)小結(jié)石的顯示不敏感MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)石引起的泌尿系梗阻擴(kuò)張則很好，能從縱向，即冠狀面觀察輸尿管或腎盂、腎盞的擴(kuò)張范圍或程度通過(guò)觀察腎皮、髓質(zhì)的分辨程度來(lái)判定腎功能的受損情況MRI對(duì)鑒別結(jié)石或其他占位病變的效果很好

14（二）腎和輸尿管結(jié)核

（RenalandUreteralTuberculosis）

尿路造影（Urography）腎結(jié)核（TuberculosisofKidney）早期腎小盞邊緣不整如蟲(chóng)蝕狀，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)空洞與腎小盞相通時(shí)，可見(jiàn)腎小盞外側(cè)有一團(tuán)對(duì)比劑與之相連，邊緣不整。病變進(jìn)展可造成腎盞和腎盂廣泛破壞或形成腎盂積膿，時(shí)，排泄性尿路造影常不顯影，逆行性尿路造影顯示腎盞、腎盂共同形成一擴(kuò)大而不規(guī)則的空腔輸尿管結(jié)核（TuberculosisofUreter）表現(xiàn)為管腔邊緣不整、僵直或形成不規(guī)則狹窄與擴(kuò)張15（二）腎和輸尿管結(jié)核16（二）腎和輸尿管結(jié)核USG（Ultrasonography）超聲表現(xiàn)多樣，不具典型性腎結(jié)核（TuberculosisofKidney）腎輪廓欠清晰、規(guī)整，腎盂邊緣呈較厚光帶表現(xiàn)，邊緣不光滑腎實(shí)質(zhì)內(nèi)干酪壞死病灶表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲區(qū)或液性暗區(qū)纖維或鈣化灶表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光團(tuán)或光帶，后方有聲影有時(shí)僅表現(xiàn)為病側(cè)和對(duì)側(cè)腎積水表現(xiàn)輸尿管結(jié)核（TuberculosisofUreter）一般難以顯示病灶本身，有時(shí)可見(jiàn)因梗阻所造成的上段輸尿管擴(kuò)張，位于上段輸尿管的結(jié)核有時(shí)可見(jiàn)輸尿管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄。17（二）腎和輸尿管結(jié)核18（二）腎和輸尿管結(jié)核CT（ComputedTomography）

腎結(jié)核（TuberculosisofKidney）腎臟增大或縮小，形態(tài)不規(guī)則腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則、邊緣模糊的低密度灶呈多房性空腔改變，局部可見(jiàn)不規(guī)則鈣化腎盞、腎盂壁增厚、變形，腎盞積水，腎盂狹窄增強(qiáng)后病灶區(qū)無(wú)明顯強(qiáng)化晚期全腎彌漫性鈣化體積明顯縮小形成腎自截輸尿管結(jié)核（TuberculosisofUreter）輸尿管管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，上段輸尿管積水19（二）腎和輸尿管結(jié)核20（三）腎癌

（RenalCarcinoma）

尿路造影（Urography）腫瘤周圍局部腎盞受壓、狹窄、伸長(zhǎng)、變形，有時(shí)可出現(xiàn)“手握球”狀改變腫瘤壓迫或侵犯腎盂時(shí)，腎盂變形或出現(xiàn)充盈缺損21（三）腎癌22（三）腎癌腎動(dòng)脈造影（RenalArterialAngiography）腎癌表現(xiàn)為網(wǎng)狀和不規(guī)則雜亂血管影及池狀充盈區(qū)相鄰正常血管發(fā)生移位或分離現(xiàn)象23（三）腎癌USG（Ultrasonography）為本病的主要檢查手段腎臟表面可見(jiàn)隆起，腫塊邊緣不光整病灶內(nèi)呈強(qiáng)弱不等回聲或混合性回聲病灶內(nèi)可出現(xiàn)由壞死、囊變所致的液性暗區(qū)血管內(nèi)瘤栓：血管腔內(nèi)散在或稀疏回聲淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：局部淋巴結(jié)腫大并呈低回聲，多位于腎動(dòng)脈和主動(dòng)脈周圍24（三）腎癌25（三）腎癌CT（ComputedTomography）腎癌主要檢查手段腎實(shí)質(zhì)內(nèi)實(shí)性腫塊，較大者可突出腎臟外病灶邊界不清，密度均勻或不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則低密度區(qū)部分病灶可出現(xiàn)鈣化腫瘤向外侵犯可致腎周脂肪密度增高或消失增強(qiáng)掃描早期腫瘤呈明顯不均一強(qiáng)化，其后由于周圍腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化而致病灶區(qū)相對(duì)低密度腎靜脈和下腔靜脈瘤栓：血管腔增粗且不強(qiáng)化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腎血管及腹主動(dòng)脈周圍單個(gè)或多個(gè)類圓形軟組織密度結(jié)節(jié)26（三）腎癌27（三）腎癌MRI（MagneticResonanceImaging）

病灶多呈混雜信號(hào)T2WI病變周邊可見(jiàn)假性包膜所形成的低信號(hào)帶增強(qiáng)掃描病灶呈不均一強(qiáng)化腎靜脈和下腔靜脈瘤栓：血管腔內(nèi)流空信號(hào)消失28（三）腎癌29（四）腎血管平滑肌脂肪瘤

（Angioleiomyolipoma）

USG（Ultrasonography）表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)強(qiáng)回聲腫塊，回聲可不均勻，腫塊邊界清楚。CDFI示較大腫塊的周邊或內(nèi)部有短線狀動(dòng)脈血流信號(hào)。30（四）腎血管平滑肌脂肪瘤CT（ComputedTomography）

可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)性腫塊，邊界清楚，內(nèi)部可見(jiàn)脂肪性低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描后，病灶區(qū)呈不均勻強(qiáng)化，脂肪低密度區(qū)無(wú)明顯強(qiáng)化。31（四）腎血管平滑肌脂肪瘤MRI（MagneticResonanceImaging）T1WI上腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊可見(jiàn)高信號(hào)區(qū)，脂肪抑制序列可使上述高信號(hào)轉(zhuǎn)為低信號(hào)。32第二節(jié)膀胱

（Bladder）

33一、檢查技術(shù)

（ExaminationTechniques）

二、影像觀察與分析

（ImageObservationandAnalyse）

34此兩部分僅作為了解內(nèi)容。35三、疾病診斷

（DiagnosesofDiseases）

36

膀胱疾病中以結(jié)石和膀胱癌作為重點(diǎn)，學(xué)生應(yīng)掌握上述兩疾病的X線、膀胱造影、超聲、CT等影像學(xué)表現(xiàn)特征。一般了解各疾病的病因、病理和臨床表現(xiàn)。37（一）膀胱結(jié)石

（UrinaryBladderStone）X線平片（X-rayPlainFilm）膀胱內(nèi)結(jié)石多為陽(yáng)性結(jié)石表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合上方圓形或橢圓形致密影，大小不等，邊緣光滑或毛糙，密度均勻，或不均、分層隨體位改變位置，憩室內(nèi)結(jié)石相對(duì)固定38（一）膀胱結(jié)石膀胱造影（Cystography）可進(jìn)一步確定膀胱憩室內(nèi)結(jié)石可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)陰性結(jié)石，表現(xiàn)為膀胱內(nèi)圓形充盈缺損39（一）膀胱結(jié)石USG（Ultrasonography）膀胱腔內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影隨體位改變而移動(dòng)，當(dāng)結(jié)石位于憩室內(nèi)不隨體位變化40（一）膀胱結(jié)石CT（ComputedTomography）膀胱腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)致密影，即使陰性結(jié)石密度也顯著高于其他病變變化體位掃描病灶位置發(fā)生改變?cè)鰪?qiáng)掃描可顯示陰性結(jié)石41（三）膀胱腫瘤

（UrinaryBladderTumors）

膀胱造影（Cystography）大小不等，形態(tài)不規(guī)則的充盈缺損乳頭狀瘤（Papilloma）體積較小、有蒂、表面光滑乳頭狀癌（PapillaryCarcinoma）形態(tài)不規(guī)則，基底部較寬，表面凹凸不平呈菜花狀，侵犯肌層時(shí)，局部膀胱壁僵硬非乳頭狀癌（Non-PapillaryCarcinoma）造成的充盈缺損不明顯，僅顯示局部膀胱壁僵硬。42（三）膀胱腫瘤膀胱乳頭狀癌43（三）膀胱腫瘤USG（Ultrasonography）乳頭狀瘤：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)，大小不等的略強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲均質(zhì)，部分結(jié)節(jié)有鈣化呈斑片或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲并伴聲影，病灶呈圓形或不規(guī)則，有細(xì)蒂與膀胱壁相連、表面光滑乳頭狀癌：膀胱內(nèi)壁單發(fā)或多發(fā)不規(guī)則形菜花狀腫物，基底部較寬，局部膀胱壁層次不清，腫瘤可侵犯肌層并突向膀胱腔外44（三）膀胱腫瘤膀胱癌膀胱乳頭狀癌45（三）膀胱腫瘤CT（ComputedTomography）

乳頭狀瘤平掃示膀胱腔內(nèi)軟組織密度灶，與膀胱壁有細(xì)蒂相連、表面光滑，呈圓形或不規(guī)則增強(qiáng)后病灶呈中等度強(qiáng)化延遲掃描膀胱腔內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損乳頭狀癌平掃見(jiàn)由膀胱壁突向腔內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)不規(guī)則形軟組織密度灶，內(nèi)部密度欠均勻，部分病灶可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化影，病灶基底較寬，局部膀胱壁層次不清增強(qiáng)后病灶呈不均勻性強(qiáng)化，腫塊內(nèi)常見(jiàn)不規(guī)則低密度無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)延遲掃描示膀胱內(nèi)不規(guī)則充盈缺損46（三）膀胱腫瘤膀胱乳頭狀瘤47（三）膀胱腫瘤膀胱乳頭狀癌48（三）膀胱腫瘤MRI（MagneticResonanceImaging）

乳頭狀瘤膀胱腔內(nèi)長(zhǎng)T1及長(zhǎng)T2信號(hào)灶，膀胱壁的異常信號(hào)最易在T1WI和PDWI上被發(fā)現(xiàn)乳頭狀癌膀胱壁局限性增厚或突向腔內(nèi)的不規(guī)則形腫塊，T1WI腫瘤信號(hào)強(qiáng)度等于或略高于正常膀胱壁或肌肉的信號(hào)強(qiáng)度，但遠(yuǎn)低于膀胱周圍脂肪信號(hào)；T2WI腫瘤信號(hào)強(qiáng)度比肌肉信號(hào)強(qiáng)度高，近似于脂肪信號(hào)強(qiáng)度。腫瘤向壁外侵犯時(shí)，磁共振成像易于顯示49（三）膀胱腫瘤50第三節(jié)腎上腺

（AdrenalGland）

51一、檢查技術(shù)

（ExaminationTechniques）

二、影像觀察與分析

（ImageObservationandAnalyse）

52檢查技術(shù)與影像觀察與分析作為一般了解。

53三、疾病診斷

（DiagnosesofDiseases）

54（一）腎上腺腺瘤

（AdrenalAdenoma）USG（Ultrasonography）：均勻低回聲類圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，直徑一