【醫(yī)學(xué)課件】老年糖尿病的綜合防治與管理

社區(qū)老年糖尿病的

綜合防治與管理北京老年醫(yī)院內(nèi)分泌科老年糖尿病的防治老年糖尿病的流行趨勢隨著人口的老齡化，老年人增加，在老年人群中糖尿病的比例增加2007-2008年度對全國14省市的調(diào)查顯示：20歲以上糖尿病患病率9.7%，糖尿病前期患病率15.5%，估算糖尿病總患病人數(shù)9240萬，糖尿病前期人數(shù)億年齡仍與糖尿病患病密切相關(guān)，在20-39，40-59，60歲以上患病率分別為3.2%，11.5%，20.4%25-34歲糖尿病患病率較1994年增加了8倍，55-64歲的人增加了3倍BMI＜，，，＞30Kg/m2四組中糖尿病患病率分別為4.5%，7.6%，12.8%，18.5%老年糖尿病并發(fā)癥多，合并癥多成為老年糖尿病患者的一大特點(diǎn)糖尿病及其并發(fā)癥已經(jīng)成為繼癌癥，心腦血管疾病之后的主要死亡原因。糖尿病發(fā)病的相關(guān)因素遺傳因素肥胖生活方式攝入過多活動(dòng)減少居住環(huán)境：農(nóng)村和城市受教育水平2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制胰島細(xì)胞功能減退胰島素抵抗中國糖尿病患病率與BMI的關(guān)系BMI(male-25,Female-24)LowerNormalOverweightObesen%n%n%n%DM53.36924.37537.968910.14IGT74.70833.94537.969310.59人口老齡化，T2DM患病率隨年齡上升中國調(diào)查結(jié)果：年齡組1980（%）1996（%）2007-2008（%）20~0.050.563.230~0.171.3640~1.693.0311.550~4.137.0360~4.2711.3220.4a概念性表述。經(jīng)允許引自：Ramlo-Halstedetal.PrimCare.1999;26：771–789.2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展疾病的發(fā)展糖耐量受損

胰島素水平胰島素抵抗肝糖輸出診斷糖尿病餐后血糖空腹血糖β細(xì)胞功能疾病狀態(tài)4–7年050100百分比

%6胰島功能衰竭與糖尿病的關(guān)系

Β-細(xì)胞功能胰島素抵抗年齡502575100MODY晚發(fā)早發(fā)晚發(fā)妊娠IR肥胖正常人DM一級親屬自然衰老正常人β細(xì)胞功能老年糖尿病的特點(diǎn)糖尿病的高發(fā)人群95%是2型糖尿病癥狀、體征不典型合并癥多并發(fā)癥多治療應(yīng)因人而異心理問題應(yīng)加以關(guān)注老年糖尿病的特點(diǎn)老年2型糖尿病癥狀體征不典型多食易饑癥狀不明顯癥狀隱匿不易發(fā)現(xiàn)消瘦的患者往往被腫瘤等相關(guān)癥狀掩蓋由于易合并泌尿系感染，所以多尿的癥狀常被忽視老年人機(jī)體反應(yīng)能力差，用藥時(shí)易出現(xiàn)低血糖老年糖尿病的特點(diǎn)合并癥多冠心病高血壓腦血管病動(dòng)脈硬化老年糖尿病的特點(diǎn)并發(fā)癥多急性并發(fā)癥高滲昏迷酮癥酸中毒低血糖慢性并發(fā)癥眼病血管疾病大血管微血管腎損害神經(jīng)并發(fā)癥感染糖尿病足老年糖尿病的特點(diǎn)老年患者的依從性降低血糖控制達(dá)標(biāo)率低對糖尿病知識的匱乏對治療的抵觸情緒老年糖尿病的預(yù)防定期體檢改變不良的生活方式，建立規(guī)范、健康的生活方式適當(dāng)鍛煉：量力而行糾正代謝綜合征IDF2型糖尿病預(yù)防共識的誕生IGT2型糖尿病大血管病變的獨(dú)立高危因素心血管死亡率全因死亡率升高34%升高40%年轉(zhuǎn)化率5%~10%2007IDF2型糖尿病預(yù)防共識目的和意義使糖尿病干預(yù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用于臨床，預(yù)防糖尿病的發(fā)生延緩其進(jìn)展降低糖尿病高危人群的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)基于所有糖尿病干預(yù)研究而進(jìn)行的總結(jié)和提煉將糖尿病的預(yù)防分為高危人群和一般人群，分別用不同的預(yù)防措施IDF預(yù)防共識——藥物干預(yù)并非所有需藥物干預(yù)的IGT個(gè)體都推薦二甲雙胍除了普通的禁忌癥，二甲雙胍在腎病、肝病、貧血的患者都易引發(fā)乳酸性酸中毒，DPP研究表明二甲雙胍對于60歲以上的老年人效果不佳在BMI較低時(shí)（22-30kg/m2之間)降低風(fēng)險(xiǎn)僅3%阿卡波糖對于能夠耐受胃腸道反應(yīng)的人群是值得考慮的PPAR激動(dòng)劑鑒于其增加體重，增加心衰等副作用，暫不推薦作為常規(guī)使用IDF預(yù)防共識對于高危人群的建議生活方式干預(yù)有效的標(biāo)準(zhǔn)體重在1個(gè)月內(nèi)下降2KG，或半年內(nèi)降低5%或穩(wěn)定的血糖降低并非所有高危人群都能接受生活方式干預(yù)并達(dá)到以上目標(biāo)，因此其他方式（包括藥物干預(yù)）是非常必要的IDF預(yù)防共識

——早期預(yù)防具有重大意義糖尿病早期干預(yù)和預(yù)防可以帶來巨大收益患者受益延長患者壽命提高生存質(zhì)量社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益糖尿病治療的五架馬車飲食療法運(yùn)動(dòng)藥物治療糖尿病教育自我監(jiān)測老年糖尿病的治療——基礎(chǔ)治療飲食：碳水化合物量：55-65％蛋白質(zhì)：15-20％脂肪：20％運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)前評估運(yùn)動(dòng)中監(jiān)測制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案糖尿病教育自我監(jiān)測生活中監(jiān)測醫(yī)院檢查

老年糖尿病的藥物治療基本治療并發(fā)癥治療治療目標(biāo)用藥選擇治療注意事項(xiàng)老年糖尿病的藥物治療

——降糖藥物選擇如何選擇適合老年人的藥物？藥物劑量的調(diào)整安全性監(jiān)測老年糖尿病患者的

個(gè)體化治療方案的確立HbA1c控制目標(biāo)設(shè)定應(yīng)考慮老年患者的預(yù)期壽命選擇治療方案應(yīng)結(jié)合老年患者的特點(diǎn)低血糖危害更大腎功能減退常見適合老年人的依從性好的藥物選擇老年糖尿病患者如何選擇藥物目前控制血糖的藥物降血糖藥物：胰島素胰島素促泌劑：磺脲類非磺脲類加速糖酵解：雙胍類抑制糖吸收：ɑ-糖苷酶抑制劑改善胰島素抵抗：羅格列酮，比格列酮新型控制血糖藥物的應(yīng)用：DPP-4抑制劑，GLP-1老年糖尿病患者治療中的困惑對二甲雙胍的顧慮腎毒性體重減輕對胰島素的恐懼成癮性對并發(fā)癥知識的匱乏糖尿病只有血糖高是重要的對飲食調(diào)節(jié)的不理解進(jìn)餐次數(shù)少種類單一零食過多對熱卡的概念不清對運(yùn)動(dòng)的盲目不切實(shí)際的想法和運(yùn)動(dòng)方式憑感覺運(yùn)動(dòng)老年糖尿病的管理

目標(biāo)血糖健康指導(dǎo)規(guī)范治療糖尿病的控制目標(biāo)目錄目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1非空腹4.4-8.0HbA1c(%)6.5血壓（mmHg）130/80BMI男25女24TC(mmol/L)4.5HDL-C(mmol/L)1.0TG(mmol/L)1.5LDL-C(mmol/L)2.5血栓前狀態(tài)阿司匹林治療吸煙戒斷主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）150老年糖尿病患者的目標(biāo)血糖老年患者應(yīng)有一個(gè)寬松的血糖控制多項(xiàng)研究顯示對于年齡大、病程長、合并癥多的患者將HbA1c控制在6.5%以下的臨床益處并不明顯，甚至有害與常規(guī)治療相比，強(qiáng)化治療反而增加具有以下基線特征的患者的死亡率血糖控制目標(biāo)應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)美國老年病學(xué)會(huì)功能狀態(tài)良好的成人控制在<7.0%體質(zhì)虛弱或生命預(yù)期<5年者控制在8.0%退伍軍人事務(wù)部生命預(yù)期〉15年者控制在<7.0%（無嚴(yán)重共患疾病）生命預(yù)期在5-10年者控制在8%（共患中等嚴(yán)重程度疾?。┥A(yù)期<5年者控制在9%（共患嚴(yán)重疾?。├夏昊颊吒菀装l(fā)生嚴(yán)重的低血糖老年人不僅對低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人老年人年輕人感知低血糖癥狀嚴(yán)重低血糖動(dòng)脈血糖（mmol/L)規(guī)范化的糖尿病治療飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)是糖尿病治療的基礎(chǔ)在飲食、運(yùn)動(dòng)療法的同時(shí)加用降糖藥物二甲雙胍仍然為首選藥物經(jīng)過2-4周的治療血糖不能達(dá)標(biāo)的可考慮加用促胰島素分泌藥物、胰島素增敏劑或胰島素治療在治療糖尿病的同時(shí)對血脂異常，血壓同時(shí)給予治療加強(qiáng)糖尿病教育和定期的檢查如何管理老年糖尿病控制血糖：達(dá)到目標(biāo)血糖，制定個(gè)體化的控制目標(biāo)進(jìn)行糖尿病教育：提高患者的對糖尿病的認(rèn)識水平規(guī)范的并發(fā)癥監(jiān)測預(yù)防并發(fā)癥與降血糖治療要規(guī)范，規(guī)律對藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測THEEND!提問老年人最適宜的血糖控制目標(biāo)：空腹

mmol/L,餐后2小時(shí)血糖

mmol/L糖化血紅蛋白

％糖尿病發(fā)病主要是由于

和

共同造成的。糖尿病治療的五架馬車是

，

，

，

，

。老年糖尿病患者降糖藥物選擇應(yīng)遵循

，