本科血管檢查心臟疾病體征

心臟檢查

HeartPhysicalAssessment血管檢查脈搏血壓血管雜音及周圍血管征心臟檢查（3）

一、脈搏脈率L正常脈率、脈率變化、脈搏短絀脈律正常脈律、脈律變化、脫漏脈緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)強(qiáng)弱與心搏出量、脈壓、外周血管阻力有關(guān)脈搏增強(qiáng)且震幅大脈搏減弱且漲幅低3、影響動(dòng)脈血壓的因素

動(dòng)脈脈搏波組成對(duì)應(yīng)關(guān)系形成機(jī)理生理意義上升支快速射血期Bp驟升反映心率、每分輸出量、

下降支前段減慢射血期A壁回縮

降中峽主A瓣關(guān)閉血液返流又回彈外周阻力后段心室舒張期A內(nèi)壓力繼↓的大小

脈搏實(shí)質(zhì)是隨心室縮舒所形成的大A壓力波，沿血管壁傳布的能量表現(xiàn)，非血液流到所摸A對(duì)A壁的沖擊波動(dòng)。射血阻力等A壁被動(dòng)擴(kuò)張輸出速度、瓣膜狀態(tài)、大致反映管內(nèi)壓力↓脈波正常脈波

normalpulse水沖脈

waterhammerulse交替脈

pulsusalternans奇脈

paradoxicalpulse無(wú)脈

pulseless升支（叩擊波）波峰（潮波）降支（重搏波）平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之間聽(tīng)診，吸氣時(shí)聲音明顯減弱，且伴有收縮壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上

奇脈(paradoxicalpulse)奇脈產(chǎn)生機(jī)制心包壓塞、心包縮窄（心包積液、縮窄性心包炎）吸氣時(shí)A：右心室舒張受限，回心血量，右室排入肺循環(huán)血量受吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓影響，肺血管擴(kuò)張，致肺靜脈回流入左房血流，故左室搏出量銳減，脈搏減弱或消失二、血管雜音及周圍血管征靜脈雜音動(dòng)脈雜音周圍血管征血管檢查——異常聲音及征象動(dòng)脈雜音

頸部血管連續(xù)性雜音———甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

大動(dòng)脈血管收縮期雜音——多發(fā)性大動(dòng)脈炎

上腹部及腰背部收縮期雜音——腎動(dòng)脈狹窄杜氏(Duroziez)雙重雜音————脈壓增大槍擊音

股動(dòng)脈似射槍聲音————脈壓增大毛細(xì)血管搏動(dòng)征

甲床紅白交替——脈壓增大血管檢查——周圍血管征

征象

水沖脈洪脈頸動(dòng)脈搏動(dòng)頸部點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)毛細(xì)血管搏動(dòng)征杜氏雙重雜音射槍音

意義脈壓增大

提示

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全高血壓甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)嚴(yán)重貧血毛細(xì)血管搏動(dòng)征

capillarypulsation三、血壓(BloodPressure,BP)

測(cè)量方法直接測(cè)量法間接測(cè)量法血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓變動(dòng)的臨床意義動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)--中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）血壓

概念：血管內(nèi)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。不流動(dòng)時(shí)的側(cè)壓力稱體循環(huán)平均壓（充盈壓）；流動(dòng)時(shí)的側(cè)壓力稱血壓（分動(dòng)、靜脈血壓）。

公式：P＝QR

產(chǎn)生條件：

①血管內(nèi)血液的充盈度推血流動(dòng)②血流的動(dòng)力＝心射血力對(duì)管壁側(cè)壓力

擴(kuò)張管壁（勢(shì)能）

③血流的阻力＝能量的消耗：血壓漸降

形成機(jī)制

前提條件：足夠的血液充盈閉合的血流環(huán)路決定因素：心室射血對(duì)血流產(chǎn)生的動(dòng)力;

外周血管口徑變化對(duì)血流產(chǎn)心室舒張心室收縮射血入主A＋外周阻力大A回彈（勢(shì)能釋放）推血繼續(xù)流動(dòng)血液對(duì)動(dòng)脈壁的側(cè)壓降低到最小值=舒張壓

血液對(duì)動(dòng)脈壁的側(cè)壓上升到最大值=收縮壓↓推血（1/3）流動(dòng)＋大A擴(kuò)張（2/3）

(動(dòng)能消耗)（勢(shì)能貯存+緩沖力）↓↓生的阻力.L動(dòng)脈血壓

收縮壓（Sp）:室縮時(shí),動(dòng)脈血壓升高到的最高值舒張壓（Dp）:室舒時(shí),動(dòng)脈血壓降低到的最低值平均動(dòng)脈壓

＝Dp+脈壓/3

＝(Sp+2Dp)/3

血壓的測(cè)量示意圖

Korotkoff5期法第1期：聽(tīng)到的第一次聲響時(shí)的汞柱數(shù)值為收縮壓第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強(qiáng)第3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音第4期：然后聲音突然變小而低沉第5期：最終聲音消失。聲音消失時(shí)汞柱數(shù)值為舒張壓血壓測(cè)量結(jié)果讀?。簯?yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄診所血壓：

由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行，是目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法自測(cè)血壓：患者家庭自測(cè)血壓正常上限參考值：135/85mmHg類別

收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80正常高值

120-13980-89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90血壓水平的定義和分類

高血壓的定義為在未用抗高血壓藥情況下，至少3次非同日收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓血壓變動(dòng)的臨床意義-1高血壓低血壓雙側(cè)上肢血壓差別顯著上下肢血壓差異常脈壓改變

血壓變動(dòng)的意義-2

高血壓：

≥140/90mmHg

多見(jiàn)于原發(fā)性高血壓亦可見(jiàn)于繼發(fā)性高血壓，如腎臟疾病（慢性腎炎）、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲亢、顱內(nèi)壓增高低血壓：低于90／60mmHg常見(jiàn)于休克、AMI、急性心臟壓塞等體質(zhì)性因素

血壓變動(dòng)的意義-3

兩上肢血壓不對(duì)稱：

指兩上肢血壓相差大于10mmHg(1.3kpa)主要見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形、血栓閉塞性脈管炎等上下肢血壓差異常：

下肢血壓高(20—40mmHg)

如果≤上肢血壓，則提示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄或閉塞L

血壓變動(dòng)的意義-4

脈壓變化：脈壓增大(＞40mmHg)：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、甲狀功功能亢進(jìn)和嚴(yán)重貧血、老年主動(dòng)脈硬化等脈壓減?。ǎ?0mmHg）：見(jiàn)于主動(dòng)脈狹窄.心力衰竭、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)

ambularybloodmonitoring,ABMP偶測(cè)血壓（局限性）有人在測(cè)量時(shí)由于心情緊張或情緒波動(dòng)致血壓讀數(shù)偏高；只能代表被測(cè)者當(dāng)時(shí)的血壓狀況ABPM：受檢者佩帶一個(gè)動(dòng)態(tài)血壓記錄器，回到日常生活環(huán)境中去自由行動(dòng)，儀器自動(dòng)按設(shè)置的時(shí)間間隔測(cè)量血壓，提供了24h期間患者的血壓波動(dòng)水平和趨勢(shì)柯氏音法(Korotkoff-SounaMethod)振蕩法（OscillametricMethod）70年代發(fā)展起來(lái)的新方法也需要用袖帶阻斷動(dòng)脈血流，但在放氣過(guò)程中，檢測(cè)袖帶內(nèi)氣體的振蕩波。這些振蕩波起源于血管壁的搏動(dòng)，理論計(jì)算和實(shí)踐均證明此振蕩波與動(dòng)脈收縮壓、平均壓及舒張壓有一定函數(shù)關(guān)系A(chǔ)BMP測(cè)量方法-1設(shè)定間期24h記錄血壓白晝時(shí)間：6AM-10AM

測(cè)壓1次/15-20min晚間：10PM-次日6AM

測(cè)壓1次/30min注意：目前的ABPM儀均不適用于房顫病人的血壓監(jiān)測(cè)，此類病人常會(huì)引起較大的血壓測(cè)量誤差A(yù)BMP測(cè)量方法-2動(dòng)態(tài)血壓的正常值24小時(shí)平均值：<130/80mmHg白晝平均值：<135/85mmHg夜間平均值：<125/75mmHg夜間血壓均值比白晝血壓值低10%，為血壓節(jié)律正常-杓型白晝血壓高峰：8AM-10AM4PM-6PM臨床應(yīng)用

診所血壓變異大（同次或不同次就診時(shí)）診所血壓和家庭自測(cè)血壓差距明顯--白大衣高血壓隱蔽性高血壓提示低血壓發(fā)作癥狀藥物治療效果差研究所需

循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病體征心臟檢查（4）循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病體征二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心包炎肥厚型心肌病心力衰竭

二尖瓣狹窄左室充盈減少左房壓力增高、左房增大肺靜脈回流障礙肺淤血為肺動(dòng)脈高壓和右心室增大右心衰竭

二尖瓣狹窄(mitralstenosis)主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性，極少數(shù)為先天性。好發(fā)于女性。一、二尖瓣狹窄1、癥狀L2、視診L3、觸診L4、叩診L5、聽(tīng)診L問(wèn)題癥狀

勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至肺水腫2.心源性呼吸困難a

肺淤血,氣體彌散功能降低

b肺泡張力增高,刺激牽張感受器,通過(guò)迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞

c肺泡彈性減退,肺活量減少

d肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激L

水腫凹陷性、對(duì)稱性、低垂部位頸靜脈怒張肝頸靜脈反流征陽(yáng)性紫紺胃腸道癥狀二尖瓣面容胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋骨與肋間局部隆起右心室增大—心尖搏動(dòng)左移2視診心尖可觸及舒張期震顫右心衰體征：肝大、腹水L觸診右心室輕度增大，只使心絕對(duì)濁音界增大；顯著增大時(shí)，心界向左右擴(kuò)大，向左增大為主L叩診梨形心左房、肺動(dòng)脈增寬，心濁音界可呈梨形，心腰豐滿聽(tīng)診-1心尖區(qū)S1增強(qiáng)二尖瓣開(kāi)放拍擊音L二尖瓣狹窄的特異性體征心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣下段聞及短促，清脆，瓣膜柔順性好的標(biāo)志聽(tīng)診-2心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音L部位局限，常伴震顫音調(diào)低，于舒張晚期遞增左側(cè)臥位更為清晰響度與狹窄程度無(wú)關(guān)部分原因可使該雜音減弱或消失嚴(yán)重肥胖心動(dòng)過(guò)速慢性阻塞性肺病嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓二尖瓣狹窄很重還可見(jiàn)于：粘液瘤，血栓，贅生物阻塞瓣口主動(dòng)脈瓣返流，Austin-Flint雜音Graham-Steell雜音1肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)三尖瓣相對(duì)性區(qū)返流肺淤血、肺水腫體征1聽(tīng)診-3風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)-2左房左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨隆左房增大右心室增大主動(dòng)脈結(jié)縮小心臟呈梨形肺動(dòng)脈干擴(kuò)大肺淤血間質(zhì)性肺水腫心影右緣擴(kuò)大輕度二尖瓣狹窄時(shí)心尖區(qū)

的舒張中期雜音S1S1OSS2心音圖

二尖瓣關(guān)閉不全收縮期血流返流入左房左房、左室容量負(fù)荷過(guò)重左心室排血量降低左心衰竭二、二尖瓣關(guān)閉不全-1

(mitralinsufficiency)

可由多種病因引起，包括風(fēng)濕性和非風(fēng)濕性。二尖瓣的正常關(guān)閉依賴于二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭?。┙Y(jié)構(gòu)與功能的完整性，其中任一部分發(fā)生異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全-2急性、慢性體征視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，心界左下擴(kuò)大L觸診：心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉樣，發(fā)生心力衰竭后減弱重度關(guān)閉不全患者可捫及收縮期震顫

二尖瓣關(guān)閉不全-3叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽(tīng)診：?jiǎn)渭兌獍觋P(guān)閉不全者心尖S1減弱可聞及響亮、高調(diào)、3/6級(jí)以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，傳導(dǎo)廣泛，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)L收縮期雜音在心尖區(qū)聽(tīng)收縮期雜音左心室長(zhǎng)大心尖搏動(dòng)L三、主動(dòng)脈瓣狹窄-1收縮期噴射性雜音2主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣副區(qū)最響向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)粗糙的遞增遞減型雜音，常伴震顫狹窄程度與雜音響度相關(guān)性差狹窄越重，雜音高峰越延遲

主動(dòng)脈瓣狹窄-2心音及額外音第一心音（S1）正常第二心音（S2）輕度正常重度可出現(xiàn)S2反常分裂瓣膜嚴(yán)重鈣化、僵硬時(shí)A2可消失第三心音（S3）已出現(xiàn)