三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理重點(diǎn)解讀t 演示文稿

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理管理重點(diǎn)解讀吉愛平第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容第一節(jié)確立護(hù)理管理組織體系第二節(jié)護(hù)理人力資源管理第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)第四節(jié)護(hù)理平安管理第五節(jié)特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第一節(jié)

確立護(hù)理管理組織體系〔共4條〕第一條〔兩款〕院領(lǐng)導(dǎo)：履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持具體措施落實(shí)到位1.1有在院長〔或副院長〕領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理【c】1.有在院長〔或副院長〕領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理2.按照標(biāo)準(zhǔn)配備各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確查看醫(yī)院有關(guān)護(hù)理組織管理文件和體系圖查看護(hù)理管理目標(biāo)和實(shí)施措施查看院長〔或副院長〕每季參加專題研究護(hù)理管理的會議和解決問題的記錄查看人事科和護(hù)理部護(hù)理管理崗位、人員配備、資質(zhì)和職責(zé)抽查各層護(hù)理管理者3-5名對崗位職責(zé)和管理目標(biāo)知曉情況【B】符合“C〞，并

落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核查看各層次護(hù)理管理者崗位職責(zé)和管理目標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)考核各層次護(hù)理管理者3-5名對崗位職責(zé)和管理目標(biāo)落實(shí)情況護(hù)理部主任護(hù)理管理崗位培訓(xùn)率達(dá)100%，護(hù)士長培訓(xùn)率大于60%中國護(hù)理事業(yè)開展規(guī)劃綱要〔2021-2021年〕【A】符合“B〞，并

護(hù)理管理體系有效運(yùn)行

抽查各層次護(hù)理管理者3-5名職責(zé)履行有效1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度方案和年度總結(jié)有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度方案，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理開展方向一致。相關(guān)人員知曉規(guī)劃、方案的主要內(nèi)容有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度方案并有總結(jié)有對規(guī)劃和方案落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作第二條〔兩款〕執(zhí)行三級〔醫(yī)院-科室-病區(qū)〕護(hù)理管理組織體系逐步建立護(hù)理垂直管理體系按照?護(hù)士條例?的規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作〔2021年5月12日起施行〕2.1執(zhí)行三級護(hù)理管理組織體系

〔醫(yī)院-科室-病區(qū)〕【C】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級〔醫(yī)院-科室-病區(qū)〕護(hù)理管理?！綛】符合“C〞，并三級〔醫(yī)院-科室-病區(qū)〕護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行?！続】符合“B〞，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。

2.2按照?護(hù)士條例?的規(guī)定

實(shí)施護(hù)理管理工作按照?護(hù)士條例?的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理主管部門對?護(hù)士條例?執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)第三條〔一款〕實(shí)施護(hù)理人員分級管理病房實(shí)施責(zé)任整體護(hù)理工作模式落實(shí)責(zé)任制明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作標(biāo)準(zhǔn)對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施3.1實(shí)施護(hù)理人員分級管理，落實(shí)崗位職責(zé)任制明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作標(biāo)準(zhǔn)【C】1.實(shí)施護(hù)理人員分層級管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2.護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級管理檔案?！綛】符合“C〞，并1.護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反響和整改意見。【A】符合“B〞，并分級管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。第四條〔5款〕實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制崗位職責(zé)明確落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制

崗位職責(zé)明確【C】有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)【B】符合“C〞，并科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。主管部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反響，有整改措施【A】符合“B〞，并對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等

有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制【C】有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程并及時修訂。對護(hù)理核心制度〔分級護(hù)理、查對、交接班、平安輸血等制度〕和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行【B】符合“C〞，并護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反響及整改。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反響，有改進(jìn)措施【A】符合“A〞，并按照?臨床護(hù)理實(shí)踐指南?，完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程,護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效4.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)

具有專業(yè)性、適用性【C】各護(hù)理單元有能表達(dá)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)，護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行【B】符合“C〞，并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善【A】符合“B〞，并?？谱o(hù)理落實(shí)好。對開展的新工程、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善4.4能提供表達(dá)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度修訂局部均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章【C】有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。修訂后的文件，有試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識【B】符合“C〞，并相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度【A】符合“B〞，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進(jìn)有成效4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)

有培訓(xùn)記錄【C】有護(hù)理管理制度培訓(xùn)方案并落實(shí)。護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度【B】符合“C〞，并主管部門對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和催促【A】符合“B〞，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)第二節(jié)護(hù)理人力資源管理

〔5條〕第一條〔五款〕有護(hù)理人員管理規(guī)定實(shí)現(xiàn)崗位管理制度明確崗位設(shè)置崗位職責(zé)崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)同工同酬1.1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督【C】有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求【B】符合“C〞，并各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。主管部門定期對護(hù)理人員的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容【A】符合“B〞，并對護(hù)理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效1.2對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核【C】有各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求【B】符合“C〞，并相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。主管部門監(jiān)管并執(zhí)行【A】符合“B〞，并對護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效1.3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄【C】有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求【B】符合“C〞，并有相關(guān)職能部門〔人事部、護(hù)理部〕及用人科室共同管理的用人機(jī)制。聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求【A】符合“B〞，并聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意度較高1.4有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，表達(dá)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。【C】有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保障〔醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險〕的制度。護(hù)理人員每年離職率≤10%【B】符合“C〞，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇【A】符合“B〞，并護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。護(hù)理人員每年離職率≤5%1.5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健效勞【C】有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健效勞的相關(guān)規(guī)定【B】符合“C〞，并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)【A】符合“B〞，并對上述制度落實(shí)情況有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效第二條〔兩款〕護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原那么有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原那么【C】按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。護(hù)理人員分管患者護(hù)理級別符合護(hù)理人員能級水平。每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人,并表達(dá)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原那么【B】符合“C〞，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并表達(dá)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原那么【A】符合“B〞,并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案【C】各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程【B】符合“C〞，并有護(hù)理人員儲藏，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。對儲藏人員培訓(xùn)、考核【A】符合“B〞，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)第三條〔兩款〕以臨床護(hù)理工作量為根底，根據(jù)收住患者特點(diǎn)，護(hù)理等級比例，床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源【C】1.護(hù)理人員人力資源配置與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致〔1〕臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%〔2〕病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4:1〔3〕ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5~3:1〔4〕CCU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于1.5:1〔5〕手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:12.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查3.護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定【B】符合“C〞，并1.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5:1〔床位使用率≥93%〕2.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.6:1〔床位使用率≥96%，平均住院日小于10天〕3.基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員【A】符合“B〞，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人員資源，效果良好3.2對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配【C】有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲藏。有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果【B】符合“C〞，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在局部科室或局部專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配【A】符合“B〞，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好第四條〔一款〕建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得調(diào)動護(hù)理人員積極性4.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核方法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤【C】有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案?？冃Э己朔桨钢贫☉?yīng)充分征求護(hù)理人員意見【B】符合“C〞，并績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%?？冃Э己私Y(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤【A】符合“B〞，并績效考核方案能夠表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性第五條〔兩款〕有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育方案保障措施到位并有實(shí)施記錄5.1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評【C】有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度。有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育方案，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障【B】符合“C〞，并培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分表達(dá)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算【A】符合“B〞，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯5.2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求

培養(yǎng)專科護(hù)理人才【C】根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員。有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。按照??？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱?等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培訓(xùn)方案?！綛】符合“C〞，并根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才。有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機(jī)制【A】符合“B〞，并有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好第三節(jié)〔十二條〕臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)第一條〔一款〕根據(jù)分級護(hù)理的原那么和要求實(shí)施護(hù)理措施有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)有質(zhì)量可追溯機(jī)制1.1根據(jù)分級護(hù)理的原那么和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。有質(zhì)量可追溯機(jī)制【C】依據(jù)?綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原那么?，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度。護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符【B】符合“C〞，并科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。主管部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議【A】符合“B〞，并對分級護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)第二條〔一款〕依據(jù)?護(hù)士條例??護(hù)士守那么??綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原那么??根底護(hù)理效勞工作標(biāo)準(zhǔn)??常用臨床護(hù)理技術(shù)效勞標(biāo)準(zhǔn)?標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞落實(shí)到位2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞落實(shí)到位〔★〕【C】1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保障制度和措施及考評鼓勵機(jī)制。3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。【B】符合“C〞，并1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞目標(biāo)和落實(shí)措施。2.定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方面意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞。3.考評鼓勵機(jī)制表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞病房覆蓋率≥50%【A】符合“B〞，并1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞病房覆蓋率100%。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。第三條〔一款〕臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的根底護(hù)理和專業(yè)技術(shù)效勞。3.1實(shí)施“以病人為中心〞的整體護(hù)理

為患者提供適宜的護(hù)理效勞〔★〕【C】1.根據(jù)“以病人為中心〞的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，表達(dá)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理方案，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素【B】符合“C〞，并1.依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理方案，護(hù)理人員掌握相關(guān)知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心〞的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在的問題有改進(jìn)措施。3.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議。【A】符合“B〞，并對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。第四節(jié)〔兩款〕有危重患者護(hù)理常規(guī)密切觀察患者的生命體征和病情變化護(hù)理措施到位患者平安措施有效記錄標(biāo)準(zhǔn)4.1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能【C】1.護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2.護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和平安防范措施。4.護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能?！綛】符合“C〞，并1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對危重患者實(shí)施護(hù)理。2.主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機(jī)制?！続】符合“B〞，并根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。4.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和平安防范措施【C】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險評估、平安護(hù)理制度和措施。3.護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！綛】符合“C〞，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險評估和平安防范措施。2.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。3.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題及時反響，并提整改建議。【A】符合“B〞，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。第五節(jié)〔一款〕遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理5.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行【C】1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。2.對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作與記錄?！綛】符合“C〞，并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2.主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價，改進(jìn)相關(guān)工作?！続】符合“B〞，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。第六節(jié)〔一款〕遵照醫(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的治療給藥等護(hù)理效勞及時觀察、了解患者用藥和治療反響6.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理效勞，及時觀察、了解患者用藥及治療反響【C】1.有醫(yī)囑核對與處理流程。2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理效勞，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程。4.護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程內(nèi)容?！綛】符合“C〞，并主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議?！続】符合“B〞，并有監(jiān)督與評價機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。第七節(jié)〔一款〕遵照醫(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)輸血治療效勞7.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血治療效勞【C】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤。2.按照輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程。3.有輸血反響預(yù)案、報告、處理制度與流程?！綛】符合“C〞，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！続】符合“B〞，并對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進(jìn)。第八節(jié)〔一款〕保障儀器設(shè)備搶救物品有效使用8.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程【C】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。【B】符合“C〞，并1.護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！続】符合“B〞，并1.對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。第九條〔一款〕為患者提供心理健康指導(dǎo)效勞出院指導(dǎo)9.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo)【C】1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2.護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3.通過多種方式將上述內(nèi)容提供給患者?！綛】符合“C〞，并1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價，有記錄?！続】符合“B〞，并指導(dǎo)效果良好。第十條〔六款〕有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度質(zhì)量控制流程有可追溯機(jī)制〔詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)〕制定護(hù)理版及患者版的流程第十一條〔一款〕按照?病房書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價11.1按照?病房書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價【C】1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)人員審核簽字。3.護(hù)理人員知曉并掌握?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?【B】符合“C〞，并主管部門對運(yùn)行的護(hù)理文件質(zhì)量評價，有考核記錄?！続】符合“B〞，并對護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進(jìn)。第十二條〔一款〕建立護(hù)理查房護(hù)理會診護(hù)理病例討論制度12.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病歷討論，對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診【C】1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2.有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作制度?！綛】符合“C〞，并1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會診，解決患者實(shí)際問題。2.明確護(hù)理會診人員的資質(zhì)要求?！続】符合“B〞，并落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。第四節(jié)護(hù)理平安管理〔六條〕1.1有護(hù)理質(zhì)量與平安管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施【C】1.在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作方案?！綛】符合“C〞，并1.護(hù)理質(zhì)量與平安管理委員會定期召開會議。2.工作方案落實(shí)到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄?！続】符合“B〞，并對各科室落實(shí)的成效有評價與再改進(jìn)的具體措施。2.有主動報告護(hù)理平安〔不良〕事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位

2.1有主動報告護(hù)理不良事件制度與鼓勵措施【C】1.實(shí)行非懲罰性護(hù)理平安〔不良〕事件報告制度，有護(hù)理人員主動報告的鼓勵機(jī)制。2.有護(hù)理人員主動報告護(hù)理平安〔不良〕事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)理人員報告護(hù)理平安〔不良〕事件?！綛】符合“C〞，并1.有護(hù)理平安〔不良〕事件與醫(yī)療平安〔不良〕事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)理人員對護(hù)理平安〔不良〕事件報告制度的知曉率100%?！続】符合“B〞，并提高護(hù)理平安〔不良〕事件報告系統(tǒng)的敏感性。3.有護(hù)理平安〔不良〕事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制

3.1有針對護(hù)理平安〔不良〕事件案例成因分析及討論記錄【C】1.護(hù)理平安〔不良〕事件有成因分析和討論2.定期對護(hù)理人員進(jìn)行平安警示教育【B】符合“C〞，并應(yīng)用護(hù)理平安〔不良〕事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)【A】符合“B〞，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查2.對各科室落實(shí)的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)4有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等

4.1按照第三章患者平安目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行患者平安目標(biāo)一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥平安六、臨床“危急值〞報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件十、患者參與醫(yī)療平安5.臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)

5.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南【C】1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)。2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)方案并落實(shí)到位。3.護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程?！綛】符合“C〞，并1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)〞相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。2.主管部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核?！続】符合“B〞，并對各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)〞的成效有評價與持續(xù)改進(jìn)。6.有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

6.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練【C】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、平安管理等有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。【B】符合“C〞,并1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2.護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時防護(hù)措施到位【A】符合“B〞，并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)第五節(jié)特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測〔三條〕第一條醫(yī)院手術(shù)部〔室〕〔4款〕1.按照?醫(yī)院手術(shù)部〔室〕管理標(biāo)準(zhǔn)?有手術(shù)部〔室〕護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄1.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的根本原那么【C】1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致3.護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行【B】符合“C〞，并主管部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時反響，并提整改意見【A】符合“B〞，并持續(xù)改進(jìn)有效2手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理2.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度崗位職責(zé)操作常規(guī)有考核及記錄工作人員配備合理【C】1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)2.有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)3.根據(jù)手術(shù)數(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于3：14.明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)6.相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作7.按照??？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱?等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培訓(xùn)方案【B】符合“C〞，并1.保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%2.對新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能表達(dá)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機(jī)制【A】符合“B〞，并1.手術(shù)室護(hù)士長具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格2.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)基地3.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。3.手術(shù)室執(zhí)行?手術(shù)平安核查?制度，有患者交接核查、平安用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等平安制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案3.1手術(shù)室執(zhí)行?手術(shù)平安核查?制度，有患者交接、平安核查、平安用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等平安制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案【C】1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行2.執(zhí)行?手術(shù)平安核查?制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄3.有手術(shù)中平安用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度,有實(shí)施記錄4.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄5.遵醫(yī)囑正確的為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥〔包括使用預(yù)防性抗菌藥〕和治療效勞6.有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄8.護(hù)理人員知曉手術(shù)室平安管理方面的主要內(nèi)容與履職要求【B】符合“C〞，并1.有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練2.有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施3.主管部門對手術(shù)平安核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反響，有整改意見【A】符合“B〞，并1.對科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)平安核查制度〞的成效有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施2.擇期手術(shù)?手術(shù)平安核查?實(shí)際執(zhí)行率100%4.有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位4.1根據(jù)?醫(yī)院感染管理方法?、?醫(yī)院手術(shù)部〔室〕管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?、?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例?等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督?！綜】1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔、消毒處理。6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8.護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)執(zhí)行率達(dá)100%。對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷?！綛】符合“C〞，并1.醫(yī)療廢物處理符合標(biāo)準(zhǔn)，有交接記錄。2.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。定期對消毒機(jī)感控工作開展監(jiān)測評價。【A】符合“B〞，并利用評價結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒機(jī)感控工作，效果良好。第二條消毒供給中心〔五款〕按照?消毒供給中心管理標(biāo)準(zhǔn)?有消毒供給中心〔室〕護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄2實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合標(biāo)準(zhǔn)要求

2.1實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供給中心管理標(biāo)準(zhǔn)要求【C】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2.應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供給中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供給。3.開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求4.相關(guān)部門保障物資、水電器供給，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。【B】符合“C〞，并1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理〔回收、消毒、清洗及滅菌〕完成3.現(xiàn)場檢查物資、水電氣供給，符合管理標(biāo)準(zhǔn)要求【A】符合“B〞，并相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)，有記錄3建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合標(biāo)準(zhǔn)要求

3.1規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室