對衛(wèi)生體制改革的再認(rèn)識-讓社區(qū)醫(yī)生成為獨立的執(zhí)業(yè)者

對衛(wèi)生體制改革的再認(rèn)識－讓社區(qū)醫(yī)生成為獨立的執(zhí)業(yè)者衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心黃石市醫(yī)學(xué)會崔小波0714－83911602Cuixiaobo@126.com1/12/20231衛(wèi)生改革過程中我們存在認(rèn)識和理論上的誤區(qū)，導(dǎo)致方向和行動上的錯誤1.時代變化，我們的認(rèn)識沒有改變。2.西方醫(yī)學(xué)變化了，我們的西醫(yī)學(xué)沒有改變。3.醫(yī)學(xué)的目標(biāo)變化了，我們的目標(biāo)沒有改變。4.醫(yī)學(xué)干預(yù)健康的手段變化了，我們的醫(yī)學(xué)干預(yù)的手段沒有改變。5.醫(yī)院的作用變化了，我們沒有改變。6.理論的落后，是導(dǎo)致衛(wèi)生組織過于龐大，社會衛(wèi)生管理水平低下，從而導(dǎo)致群眾看病難和看病貴的真正原因。1/12/202321.時代變化了，我們的認(rèn)識沒有改變世界經(jīng)歷了三次衛(wèi)生革命時代的變化，每次衛(wèi)生革命都是因為衛(wèi)生工作主要對象發(fā)生了變化，干預(yù)手段也發(fā)生了變化。因而對衛(wèi)生工作發(fā)展戰(zhàn)略造成了重大改變。衛(wèi)生革命的目標(biāo)決定了我們的醫(yī)學(xué)模式的變化；醫(yī)學(xué)模式的變化導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)結(jié)構(gòu)和醫(yī)學(xué)目的的改變。我們的問題是無視這些變化，一味地以向所謂現(xiàn)代化發(fā)展為方向，結(jié)果導(dǎo)致了方向性錯誤。造成了今天衛(wèi)生工作的被動局面。1/12/20233第一次衛(wèi)生革命時代(公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)時代）以急、慢性傳染病和寄生蟲病為主要對象

19世紀(jì)中期～20世紀(jì)中期衛(wèi)生革命的主要措施殺蟲滅菌免疫接種抗菌藥物1/12/20234第二次衛(wèi)生革命（后醫(yī)學(xué)時代）以非傳染性疾病和慢性病以及意外傷害為主要敵人20世紀(jì)中期～1980年左右衛(wèi)生革命的主要措施社會醫(yī)學(xué)行為醫(yī)學(xué)

環(huán)境醫(yī)學(xué)1/12/20235

流感和肺炎心臟病結(jié)核癌癥胃腸炎腦血管病心臟病肺部疾患腦出血意外傷害慢性腎炎流感和肺炎意外傷害糖尿病癌癥愛滋病新生兒疾病自殺白喉他殺

美國的前10位死因，1900年和1993年1900年1993年1/12/20236中國城鄉(xiāng)居民的前5位死因

19571985

呼吸系統(tǒng)疾病心臟病傳染病腦血管病消化系統(tǒng)病癌癥心臟病呼吸系統(tǒng)疾病腦血管病消化系統(tǒng)疾病

1/12/20237中國城鄉(xiāng)居民的前10位死因(2000年)1.

腦血管病2.

癌癥3.

心臟病4.

吸系統(tǒng)疾病5.

傷害和中毒6.

消化系統(tǒng)病7.

內(nèi)分泌、營養(yǎng)、和代謝及免疫疾病8.

泌尿、生殖系病9.

精神病10.其他疾病

1/12/20238第三次衛(wèi)生革命（新公共衛(wèi)生與后醫(yī)學(xué)時代）以提高生活質(zhì)量，促進全人類健康長壽和實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健為目標(biāo)主要防治目標(biāo)是：文明病、社會病(新型傳染?。?、富裕病主要衛(wèi)生措施：自我保健、家庭保健和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)1/12/202392.西方的醫(yī)學(xué)變化了，中國的西醫(yī)學(xué)沒有改變在經(jīng)歷了20世紀(jì)50年代～70年代的“死亡停滯期”后，歐美普遍認(rèn)識到，醫(yī)學(xué)的發(fā)展應(yīng)向健康維護方向發(fā)展－培養(yǎng)全科醫(yī)生發(fā)展社區(qū)全科醫(yī)學(xué)。1/12/202310西醫(yī)學(xué)的改進西方也經(jīng)歷了一個由社區(qū)診所向大醫(yī)院發(fā)展的扭曲歷程，只是到了20世紀(jì)60年代，它們才猛醒。因為國家大量投資興建的大型醫(yī)院，并沒有創(chuàng)造出奇跡，而是使社會死亡率處于某種“停滯”狀態(tài)。進入到80年代以后，許多國家不準(zhǔn)再隨意添置病床，而是按照一定人口比例設(shè)置病床；家庭病床的增多將不受限制。1/12/202311英國居民衛(wèi)生服務(wù)

需要的研究英國調(diào)查：在1000人的社區(qū)里，每個月有500人患有疾病、疾患或健康問題，但其中250人不看醫(yī)生，有250人看醫(yī)生；結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中有10個人需要住院，5個人需要再作專科檢查。1/12/202312基層醫(yī)療保健二級醫(yī)療三級醫(yī)療優(yōu)點-各司其職-互補互利-方便周到-轉(zhuǎn)診適宜-成本效益衛(wèi)生資源分布/利用的理想模式（正三角形）1/12/202313醫(yī)學(xué)目的再審查1993年，14個國家（11個發(fā)達(dá)國家，3個發(fā)展中國家：中國、智利和印尼）發(fā)起了一個《醫(yī)學(xué)目的再審查》研究計劃。研究醫(yī)學(xué)到底是干什么的？包括最發(fā)達(dá)國家在內(nèi)都認(rèn)為，當(dāng)代世界性的醫(yī)學(xué)危機來源于近代醫(yī)學(xué)模式，主要針對疾病的技術(shù)對醫(yī)學(xué)的長期統(tǒng)治，也就是“術(shù)”統(tǒng)治了“學(xué)”，是工具理性主義。因而造成醫(yī)生脫位，主體缺位，角色錯位。1996年WHO發(fā)表《迎接21世紀(jì)挑戰(zhàn)》，“21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)不應(yīng)該繼續(xù)以疾病為主要的研究內(nèi)容了?！?/12/202314醫(yī)學(xué)模式

醫(yī)學(xué)模式（Medicalmodel)是在醫(yī)學(xué)實踐中產(chǎn)生的，是人類在與疾病抗?fàn)幒驼J(rèn)識自身生命過程的無數(shù)實踐中得出的對醫(yī)學(xué)的總體認(rèn)識。是指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐的基本觀點。醫(yī)學(xué)模式的核心是醫(yī)學(xué)觀，我們用它來指導(dǎo)我們研究醫(yī)學(xué)的屬性、職能、結(jié)構(gòu)和發(fā)展規(guī)律。1/12/202315醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變歷程世界醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變大體經(jīng)歷了以下幾階段：神靈主義醫(yī)學(xué)；自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式；機械論的醫(yī)學(xué)模式；生物醫(yī)學(xué)模式；生物心理社會醫(yī)學(xué)模式。1/12/202316人類生物因素健康環(huán)境因素衛(wèi)生保健因素生活方式因素復(fù)雜的內(nèi)部體系遺傳成熟老化社會心理自然康復(fù)預(yù)防治療職業(yè)危害因素消費形式生活危害因素

20世紀(jì)80年代綜合健康醫(yī)學(xué)模式1/12/202317WHO全球主要死因歸類調(diào)查

（1991年）主要歸因歸因比例生物因素15%環(huán)境因素17%衛(wèi)生服務(wù)因素8%行為生活方式因素60%合計100%1/12/202318新醫(yī)學(xué)模式的理論基礎(chǔ)神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新研究的進展表明：人體神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)共同形成一個復(fù)雜廣泛的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，機體內(nèi)所有細(xì)胞、組織無一不受這個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與控制，它們既是這個系統(tǒng)的成員，又接受這個系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，以適應(yīng)周圍環(huán)境的變化，維持機體的正常生理功能，發(fā)揮防病和抗病作用。

1/12/202319生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的健康觀

健康觀是建立在一定醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上，隨著醫(yī)學(xué)模式的更新而改變的，研究健康與疾病的聯(lián)系，是對健康和疾病的本質(zhì)性認(rèn)識。1/12/202320WHO關(guān)于健康的定義健康是指一種身體、心理和社會的完滿狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或不虛弱。道德健康－指每個人對自己和社會健康負(fù)有責(zé)任。心靈健康－（spirtualhealth)指心靈處于良好狀態(tài)，常由某種信念所支配。這些信念對于人來說可以是自然的、科學(xué)的，也可能是政治的或超自然的等。個人在面對復(fù)雜的社會生活時仍表現(xiàn)為具有某種信仰和內(nèi)心的寧靜感。1/12/202321社會因素影響健康的基本規(guī)律社會因素對健康存在廣泛性及因果聯(lián)系的多元性：單因多果，多因單果和多因多果。（1）泛影響性：一種因素可導(dǎo)致全身多個器官發(fā)生功能變化。（2）恒常性與累積性：社會因素對人類產(chǎn)生稠密和持久的作用，并以一定的時序作用于人體，可形成應(yīng)答累積及功能損害累積作用。（3）交互作用：社會因素常以交互方式發(fā)揮作用，主要是由于因果關(guān)系的多元性所決定的。1/12/202322亞健康狀態(tài)指人的機體雖然無明顯的疾病，但呈現(xiàn)出活力降低，適應(yīng)力呈不同程度減退的一種生理狀態(tài)，是由機體各系統(tǒng)的生理功能和代謝過程低下所導(dǎo)致，是介于健康與疾病之間的一種生理功能降低的狀態(tài)，亦稱“第三狀態(tài)”或“灰色狀態(tài)”。1/12/2023233.醫(yī)學(xué)的目標(biāo)變化了，

我們的目標(biāo)沒有改變1996年WHO發(fā)表《迎接21世紀(jì)挑戰(zhàn)》，“21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)不應(yīng)該繼續(xù)以疾病為主要的研究內(nèi)容了?！币詸C器設(shè)備為檢查手段，沒有改變；以藥物為干預(yù)的方法沒有改變。唯一改變的是各種新的檢查手段層出不窮，各種新藥日新月異。這些恰恰是群眾看病難、看病貴的來源。1/12/202324西醫(yī)學(xué)干預(yù)的手段變化了，

我們還沒有改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是生物醫(yī)學(xué)模式下的藥物干預(yù)和物理干預(yù)；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新醫(yī)學(xué)模式下的除了藥物和物理干預(yù)手段之外，增加了行為干預(yù)、心理干預(yù)、社會干預(yù)、健康教育干預(yù)和多種醫(yī)學(xué)方法的干預(yù)。1/12/202325二十一世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)教育的最低標(biāo)準(zhǔn)1/12/202326關(guān)于醫(yī)學(xué)優(yōu)先戰(zhàn)略的討論醫(yī)學(xué)的目的：確立預(yù)防疾病和促進健康；解除疼痛和疾苦；治療疾病和對不治之癥的照料；預(yù)防早死和提倡安詳?shù)厮劳觥?/12/202327SARS引發(fā)了關(guān)于醫(yī)學(xué)性質(zhì)的再討論

醫(yī)學(xué)是社會公益事業(yè)，屬于社會公共管理醫(yī)學(xué)是人道的和慈善的事業(yè)醫(yī)學(xué)是社會福利事業(yè)醫(yī)學(xué)是不以贏利為目的的服務(wù)性產(chǎn)業(yè)1/12/202328“假如沒有理想目標(biāo)的話，即使我們大步行走，實際上卻沒有任何進步可言。”－涂爾干1/12/202329方向比努力重要在未來的世界里：方向比努力重要；能力比知識重要；健康比成績重要；水平比文憑重要；情商比智商重要。1/12/2023304、我們要建立理想目標(biāo)A、提高衛(wèi)生服務(wù)的普及程度和居民接受衛(wèi)生服務(wù)的能力，即保證衛(wèi)生服務(wù)利用的社會公平性；B、控制醫(yī)藥費用，提高衛(wèi)生服務(wù)的社會效益和經(jīng)濟效益；C、改進衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提高居民健康水平。1/12/202331英美的社區(qū)醫(yī)學(xué)發(fā)展道路英國于20世紀(jì)60年代開始在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)社區(qū)醫(yī)學(xué)課程，美國于1969年成立全科／家庭醫(yī)學(xué)會。歐、美、澳都相繼不再新建大型醫(yī)院和醫(yī)療中心，并嚴(yán)格控制醫(yī)院床位的發(fā)展，減少醫(yī)療資源的浪費，從而開始走社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的道路。1/12/202332慢性病危害嚴(yán)重慢病預(yù)后差,病程長,并且有并發(fā)癥和殘疾的出現(xiàn)糖尿病患者的腎功能衰竭是正常人的17倍,致盲率高25倍.

在現(xiàn)存的600萬腦卒中患者中,75%有不同程度的勞動喪失.1/12/202333慢性非感染性疾病的五個特點1.多因多果，原因不清，非特異性強，有多變性和不確定性；2.一旦患病，難以治愈；3.藥物治療效果差；4.病人與醫(yī)生合作對疾病控制有效；5.患病前控制或去除危險因素有效。1/12/202334健康教育是最重要的預(yù)防手段患者與醫(yī)生的配合成為控制疾病的惟一手段。醫(yī)生必須參與到疾病預(yù)防中來，他們必須不斷地學(xué)習(xí)，利用各種醫(yī)學(xué)研究的成果，幫助居民發(fā)現(xiàn)并減少生活中的危險因素，這是預(yù)防疾病最有效的手段。

1/12/2023355、醫(yī)院－高成本的治療系統(tǒng)在舊的醫(yī)學(xué)模式控制下，廣泛和迅速發(fā)展的醫(yī)院組織，會成為大量消耗衛(wèi)生資源處理極端個案的場所。醫(yī)生和護理人員的服務(wù)勞動如不被政府承認(rèn)，也會形成具有特殊利益集團的壓力組織；大醫(yī)院運轉(zhuǎn)過程的高成本，必然更加大了社會醫(yī)療成本的支出。醫(yī)院異化成一種影響大多數(shù)居民健康的巨系統(tǒng)。1/12/202336醫(yī)院中醫(yī)生的行為方式

改變了患者的就醫(yī)方式過去的獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生成為了在醫(yī)院里的醫(yī)生以后，負(fù)責(zé)分工對某一個小器官進行檢查和修復(fù)的工匠。西醫(yī)學(xué)的引進不僅帶來了抗生素和手術(shù)刀，還帶來了機器化大生產(chǎn)的醫(yī)療設(shè)備。醫(yī)生離開設(shè)備變成束手無策的普通人。醫(yī)生的行為使當(dāng)代的人們寧肯相信設(shè)備，相信藥物，就是不再相信醫(yī)生的技術(shù)了。醫(yī)生只是開藥的工具，沒有設(shè)備和藥物的醫(yī)生一錢不值，即所謂“西醫(yī)看門、中醫(yī)看人”。1/12/202337錯誤的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致醫(yī)療成本高漲錯誤的發(fā)展方向，逼迫醫(yī)生們放棄醫(yī)療中最寶貴的東西，他們不再努力地、綜合地分析每個人不同的、復(fù)雜的疾病過程。醫(yī)患關(guān)系的緊張更使醫(yī)生開展“預(yù)防性檢查”，防止“舉證責(zé)任倒置”時沒有證據(jù)；大量分科和分器官的檢查，也使醫(yī)生們走上了一條只有靠賣藥和昂貴的檢查才能掙錢活命的道路。這是我們看病難和看病貴的真正原因。

1/12/2023386、我們需要的是對中國衛(wèi)生體制脫胎換骨的改變提高認(rèn)識，認(rèn)清時代，認(rèn)識醫(yī)學(xué)面對的真正敵人。掌握新的醫(yī)學(xué)模式，學(xué)習(xí)健康教育、健康促進干預(yù)生活方式的方法，提高醫(yī)學(xué)干預(yù)的水平。應(yīng)用行政的和市場的手段，迫使大醫(yī)院瘦身，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展力度。讓社區(qū)全科醫(yī)生成為讓人們羨慕的新時代的醫(yī)生－獨立的社區(qū)醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)者。成為新生活方式的代表群體。1/12/202339后醫(yī)學(xué)時代的醫(yī)生流行病學(xué)告訴我們，大醫(yī)院的建設(shè)其實只是為1.5％的患者服務(wù)，大多數(shù)人的疾病是不需要到大醫(yī)院進行檢查和治療的。相當(dāng)多的疾病，是自愈性和照顧型的。自我保健需要專門的保健醫(yī)生給予關(guān)心和照顧。結(jié)論就是：我們需要那種對我們自己及家庭給予長期關(guān)注和幫助的醫(yī)生——家庭醫(yī)生。1/12/202340全科醫(yī)生與全科醫(yī)學(xué)現(xiàn)代家庭醫(yī)生也被稱為全科醫(yī)生，他們以家庭醫(yī)學(xué)為支撐，采用連續(xù)性保健和綜合性保健的手段，結(jié)合社會醫(yī)療保險的支持，將醫(yī)生變?yōu)榫用竦呐笥?。他們不分患者的年齡、性別和疾病種類，綜合性地診療，連續(xù)性地服務(wù)，幾乎24小時提供醫(yī)療咨詢和健康幫助，以減少居民疾病的發(fā)生為目標(biāo)，用自己的實際行動幫助居民解決困難，連續(xù)地觀察和記錄，尋找疾病發(fā)生的原因和控制的手段。他們不需要大型設(shè)備，但經(jīng)驗成了醫(yī)生的最好幫手。這是一條經(jīng)濟的、有效的、適宜的和便利的醫(yī)學(xué)發(fā)展道路。

1/12/202341改革的目標(biāo)我們的改革，一定要使醫(yī)生用精心的服務(wù)和照顧換來自己的執(zhí)業(yè)威望、高尚的道德和縝密的醫(yī)術(shù)，要讓社區(qū)醫(yī)生和大醫(yī)院結(jié)成網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)居民看病的雙向轉(zhuǎn)診。哪怕把20％的患者通過社區(qū)醫(yī)生的篩查然后送到遠(yuǎn)處的醫(yī)院，而80％的居民看病靠身邊的醫(yī)生和電話咨詢就可以解決。這不是兩全其美的事情嗎？！1/12/202342新的理想－獨立的全科執(zhí)業(yè)者我的設(shè)計是，每個足夠大的社區(qū)都要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃搞一到幾個社區(qū)診所（或巡診室），這個診所的房屋所有權(quán)歸地方政府或街道辦事處，由街道代表居民聘請醫(yī)生。醫(yī)生通過一年的服務(wù)，百姓感到滿意，留他繼續(xù)做，否則換人。所謂“鐵打的營盤，流水的兵”。1/12/202343居民選擇醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)1．社區(qū)醫(yī)生首先要取得全科／家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格。2．有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門進行的每年1次的例行注冊登記，像司機年審一樣，對一年中發(fā)生過道德問題的醫(yī)生和重大責(zé)任事故的醫(yī)生除名或罰款。1/12/2023443．醫(yī)療機構(gòu)按照每1500名居民配備1名醫(yī)生和1名護士的比例平均分配衛(wèi)生資源。因為醫(yī)生比例過高，就會出現(xiàn)醫(yī)生間為爭奪患者而進行的不公平競爭；而醫(yī)生比例過低，又會出現(xiàn)群眾看病難并導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量問題。國際上的社區(qū)醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)工作量是1500至2000名居民1名醫(yī)生。1/12/2023454．在社區(qū)里，居民看醫(yī)生使用掛“年號”的方法，一年中，低于1500名居民掛“年號”的醫(yī)生，衛(wèi)生部門要請他“移地經(jīng)營”。說明這里的老百姓不歡迎他。1/1