血液系統(tǒng)疾病護(hù)理

血液系統(tǒng)疾病護(hù)理

血液系統(tǒng)疾病——常見癥狀體征

1.貧血：輕度無癥狀，中度以上頭暈、耳鳴、疲乏無力，活動(dòng)后心悸氣短。

2.出血傾向或出血：表現(xiàn)為自發(fā)出血或輕度受傷后出血不止。部位以皮膚、鼻腔、齒齦、眼底出血多見。

3.感染與發(fā)熱：多見口腔、咽、肺、泌尿道、肛周皮膚。

4.骨關(guān)節(jié)疼痛：局部或全身多關(guān)節(jié)痛。

貧血：外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度、紅

細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容低于相同年齡、性別、和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。男性：Ｈb＜120g/L、RBC＜4.5X1012/L及HCT：＜0.42女性：Ｈb＜110g/L,RBC＜4.0X1012/L及HCT：＜0.37孕婦：Ｈb＜100g/L,RBC＜3.5X1012/L及HCT：＜0.3輕度貧血Hb＜120中度貧血Hb＜90重度貧血Hb＜60極重度貧血Hb＜30貧血常見原因：1.紅細(xì)胞生成減少。2.紅細(xì)胞破壞增多。3.急慢性失血護(hù)理評(píng)估；

1病史：發(fā)病經(jīng)過，用藥，手術(shù)史，飲食習(xí)慣，化學(xué)毒物接觸史，肝腎、腫瘤及結(jié)締組織疾病.

2身體評(píng)估：主要體征皮膚粘膜蒼白，以甲床、口唇、口腔粘膜、

瞼結(jié)膜及舌質(zhì)較為可靠

3心理社會(huì)：

4輔助檢查：血紅蛋白測(cè)定是確定貧血的可靠指標(biāo)；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)判斷貧血療效的早期指標(biāo)護(hù)理診斷：

1活動(dòng)無耐力與貧血全身組織缺氧有關(guān)

2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、需要量增加、丟失過多有關(guān)。

休息與活動(dòng)：飲食護(hù)理：高蛋白、高熱量、高維生素易消化病情觀察：生命體征，急性失血易發(fā)生虛脫、暈厥或休克。嚴(yán)重者吸氧。輸血。心理護(hù)理出血傾向或出血

出血傾向：指止血和凝血功能障礙引起自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止的一種癥狀。部位以皮膚、鼻腔、齒齦、眼底出血多見。常見病因及發(fā)病機(jī)制：血管壁異常血小板異常凝血異常出血的表現(xiàn)皮膚、黏膜出血多見關(guān)節(jié)腔、眼底和內(nèi)臟出血嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血病人脈搏、呼吸減慢，血壓增高瞳孔不等大，意識(shí)模糊，甚至昏迷出血傾向1.護(hù)理評(píng)估（1）病史：出血發(fā)生的時(shí)間、部位、范圍，誘因，過敏史，伴隨癥狀（2）身體評(píng)估：注意皮膚粘膜有無出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)瘀斑，四肢溫度，眼底出血等（3）實(shí)驗(yàn)室：血小板記數(shù)，凝血因子。血小板計(jì)數(shù)：正常為100-300109/L，低于50109/L可出現(xiàn)出血癥狀，低于30109/L時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)出血出血傾向2、護(hù)理診斷1）有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、凝血因子缺乏、血管壁異常有關(guān)2）潛在并發(fā)癥：出血3）組織完整性受損與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān)4）恐懼與反復(fù)出血或出血量大有關(guān)出血傾向2、護(hù)理診斷3、護(hù)理目標(biāo)1）病人在住院期間不發(fā)生出血或出血時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理2）病人在幾天內(nèi)自述恐懼感減輕或消失3）病人在幾天內(nèi)皮膚、粘膜出血減輕或停止出血傾向4、護(hù)理措施1）飲食：易消化軟食或半流質(zhì)，禁食過硬、過于粗糙的食物防止便秘病例:患者,男,50歲,再生障礙性貧血。因吃油炸饃片,食后患者自感咽部有異物,癥狀逐漸加重,直至講不出話來,口唇紫紺,發(fā)現(xiàn)舌根部有3cm×3cm血泡,急速用消毒針頭刺破,無菌棉球加云南白藥按壓局部癥狀緩解。出血傾向護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則上無需限制；若血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間；嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L者，必須絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：3）病情觀察：出血觀察有無誘發(fā)或加重出血的各種危險(xiǎn)因素存在病人的自覺癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：3）病情觀察：4）出血的預(yù)防與護(hù)理：出血的預(yù)防與護(hù)理1、皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理：重點(diǎn)在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血保持皮膚清潔，床單平整，被褥衣褲輕軟；避免撲打、拳擊等肢體的碰撞或損傷；沐浴或清洗時(shí)避免水溫過高和過于用力擦洗；勤減指甲，不用剃須刀片刮胡須；各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔；盡可能減少注射或穿刺次數(shù)；靜脈穿刺時(shí)，避免用力拍打及揉擦病人的肢體，止血帶不宜過緊和時(shí)間過長(zhǎng)；拔針后要適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)局部要加壓包扎；注射或穿刺部位應(yīng)交替使用。出血的預(yù)防與護(hù)理2、口腔、牙齦出血的預(yù)防與護(hù)理：指導(dǎo)病人用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙；進(jìn)食過程中要細(xì)嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的損傷或被魚刺、骨頭、硬果殼等刺傷；牙齦滲血時(shí)，可用冷開水漱口或局部涂止血粉或用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血；用生理鹽水或1%過氧化氫清楚口腔內(nèi)陳舊血塊。出血的預(yù)防與護(hù)理3、鼻出血的預(yù)防與護(hù)理：防止鼻粘膜干燥而出血：保持室內(nèi)相對(duì)濕度在50%-60%左右，秋冬季節(jié)可局部使用液體石蠟或抗生素軟膏；避免人為誘發(fā)出血：指導(dǎo)病人勿用力擤鼻；避免用力摳鼻痂和外力撞擊鼻部；少量出血時(shí)，可用棉球或明膠海綿填塞，無效者可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷；出現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞，術(shù)后定時(shí)用無菌液體石蠟滴入。出血的預(yù)防與護(hù)理4、關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫預(yù)防與護(hù)理：減少活動(dòng)量，避免過度負(fù)重和易致創(chuàng)傷的運(yùn)動(dòng)；一旦發(fā)生出血，立即停止活動(dòng)，臥床休息；關(guān)節(jié)腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部組織出血者要注意測(cè)量血腫范圍，局部冰袋冷敷，同時(shí)可采取局部壓迫止血；出血停止后，改為熱敷。出血的預(yù)防與護(hù)理5、眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護(hù)理：避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽和過度用力排便等；若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。應(yīng)盡快讓病人臥床休息，減少活動(dòng)，避免揉擦眼睛；若突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不等顱內(nèi)出血征象時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，做好急救配合工作；顱內(nèi)出血的搶救配合與護(hù)理措施立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢吸氧迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時(shí)進(jìn)行輸血或成分輸血頭置冰袋注意觀察并記錄病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：3）病情觀察：4）出血的預(yù)防與護(hù)理：5）輸血或用藥的護(hù)理出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：3）病情觀察：4）出血的預(yù)防與護(hù)理：5）輸血或用藥的護(hù)理6）心理護(hù)理繼發(fā)感染1、原因：機(jī)體免疫力降低以及營(yíng)養(yǎng)不良2、表現(xiàn)：發(fā)熱是其最常見的癥狀3、感染部位多為咽峽炎、肺炎、皮膚感染和泌尿道感染，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥繼發(fā)感染4、護(hù)理評(píng)估：（1）病史感染的誘因：感染的部位及癥狀：伴隨癥狀：注意發(fā)熱的急緩、熱度及其熱型繼發(fā)感染4、護(hù)理評(píng)估：（1）病史（2）身體評(píng)估一般狀態(tài)，尤其是體溫皮膚、粘膜、淋巴結(jié)肺、腹部、腎、泌尿道的檢查繼發(fā)感染4、護(hù)理評(píng)估：（1）病史（2）身體評(píng)估（3）心理-社會(huì)資料繼發(fā)感染4、護(hù)理評(píng)估：（1）病史（2）身體評(píng)估（3）心理-社會(huì)資料（4）輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及X線檢查血培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)不同感染部位分泌物、滲出物或排出物的細(xì)菌涂片加藥敏繼發(fā)感染5、護(hù)理診斷：體溫過高與感染、腫瘤細(xì)胞高度分化與增生有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與正常粒細(xì)胞減少、免疫功能下降有關(guān)6、護(hù)理目標(biāo)病人在幾天內(nèi)體溫得到有效控制，降至正常范圍繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食高熱量、高蛋白，全面補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)注意飲食衛(wèi)生病例:患者,女,32歲,白血病。晚餐吃午餐肉罐頭300g,剩余部分翌日午前10時(shí)吃盡,45min后,患者腹痛、腹瀉、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,繼之便血,嘔吐洗肉水樣物,當(dāng)時(shí)面色蒼白,立即補(bǔ)液、糾酸、止血、止痛、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜,癥狀逐漸加重,經(jīng)搶救無效死亡。繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境定時(shí)通風(fēng)消毒,

提供單人房間，限制陪住和探視人員WBC<1×109/L，中性粒細(xì)胞＜0.5×l09／L時(shí)，進(jìn)行保護(hù)性隔離預(yù)防感染繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察體溫變化，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)感染的病情變化繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理高熱病人及時(shí)擦洗和隨時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锏阮A(yù)防壓瘡女性會(huì)陰部清潔良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）口腔護(hù)理口護(hù)，勤用漱口液含漱30秒清潔、舒適繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）口腔護(hù)理（7）鼻腔護(hù)理可用抗生素軟膏涂抹忌用手挖鼻腔繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）口腔護(hù)理（7）鼻腔護(hù)理（8）肛周皮膚護(hù)理睡前、便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15分鐘以上便后清洗肛周皮膚發(fā)現(xiàn)肛周膿腫或感染及時(shí)通知醫(yī)生并處理繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）口腔護(hù)理（7）鼻腔護(hù)理（8）肛周皮膚護(hù)理（9）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用抗生素并觀察繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）口腔護(hù)理（7）鼻腔護(hù)理（8）肛周皮膚護(hù)理（9）用藥護(hù)理（10）發(fā)熱護(hù)理發(fā)熱護(hù)理適宜的室溫指導(dǎo)病人攝取足夠水分，必要時(shí)可遵醫(yī)囑補(bǔ)液高熱者臥床休息物理降溫：冰敷前額及大血管經(jīng)過的部位，32-34度溫水擦浴，4度冰鹽水灌腸等禁止使用酒精拭浴遵醫(yī)囑合理給予藥物降溫嚴(yán)密觀察體溫的變化，并要注意病人降溫后的反應(yīng)，以防虛脫出汗時(shí)要及時(shí)更衣，防受涼，保持皮膚的清潔與干燥簡(jiǎn)述血液病病人高熱時(shí)降溫的護(hù)理措施答：1）指導(dǎo)病人攝取足夠的水分，必要時(shí)可遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體；2）冰敷前額及大血管經(jīng)過的部位；3）禁止使用酒精拭??；4）遵醫(yī)囑合理給予藥物降溫；5）嚴(yán)密觀察體溫的變化，并要注意病人降溫后的反應(yīng)，以防虛脫；6）出汗時(shí)要及時(shí)更衣，防受涼，保持皮膚的清潔與干燥。

缺鐵性貧血病人的護(hù)理

一常用護(hù)理診斷1活動(dòng)無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。措施：（1）病情監(jiān)測(cè)（2）休息與活動(dòng)：P＞100次/分停止活動(dòng),注意防跌倒。（3）給氧（4）輸血或成分輸血

2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與鐵攝入不足，吸收不良，需要量增加，丟失過多有關(guān)。（1）飲食護(hù)理：給高蛋白、高維生素、高熱量，含鐵豐富易消化飲食。消化不良者，應(yīng)少量多餐。含鐵豐富食品如動(dòng)物心、肝、腎、瘦肉、雞蛋黃、魚、豆類、麥芽、紫菜、海帶、木耳。（2）用藥護(hù)理：補(bǔ)鐵要求：A

小量開始，逐漸增加。B

飯后食用。C用吸管。D禁與牛奶、茶、咖啡同時(shí)服，避免同時(shí)服抗酸藥，H2受體拮抗劑。E

加服vc促進(jìn)吸收。F堅(jiān)持用藥G

因與腸內(nèi)硫化氫作用可排除黑便。注射鐵劑要求：A嚴(yán)格消毒，深部注射，B更換針頭，采用Z型注射法，備付腎素。C經(jīng)常更換部位，不在皮膚暴露部位注射，D多飲水。

3保健指導(dǎo)：幫助病人及家屬掌握本病的有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法，進(jìn)行休息和飲食指導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，定期門診檢查血象，注意保暖及個(gè)人衛(wèi)生，防感染。葉酸：蔬菜、水果、谷類、動(dòng)物肝、腎等，不宜烹調(diào)過度。B12：肝、腎、禽蛋、肉類、海產(chǎn)品。服用鐵劑后可排出黑便的原因是：

A．引起腸黏膜潰爛

B．腐蝕腸壁血管

c．生成硫化鐵所致

D．引起上消化道出血

E．鐵劑顏色本身呈黑色．關(guān)于注射鐵劑的用藥護(hù)理措施中，下列哪項(xiàng)不正確：

A．使用時(shí)劑量要準(zhǔn)確

B．宜作淺部肌內(nèi)注射

c．觀察有無嚴(yán)重的過敏性休克D．觀察有無面部潮紅、頭痛、關(guān)節(jié)痛等副反應(yīng)白血病病人護(hù)理（急性）（一）護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥化療藥不良反應(yīng)。措施：（1）局部血管反應(yīng)及護(hù)理：表現(xiàn)血管出現(xiàn)條索狀紅斑，觸之溫度較高，有硬結(jié)或壓痛，預(yù)防合理使用靜脈，先遠(yuǎn)后近，四肢交替，避免用無彈性血管，選大血管，確定針頭在靜脈后方能注入藥物，后用生理鹽水10-20ml沖洗拔針?；熕幫鉂B時(shí)處理：1.停止注射，不拔針，由原部位抽取3—5ml血液。2.局部滴入生理鹽水以稀釋藥液或解藥8.4%碳酸氫鈉5ml后拔針。3.局部冷敷后再用25%Mgso4濕敷或0.05%普魯卡因局部封閉。（2）骨髓抑制的防護(hù)：化療開始到停止后2周內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)防感染和出血措施，定期查血常規(guī)，做好個(gè)人防護(hù)。（3）消化道反應(yīng)的防護(hù)：用藥后1—3h出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)到24h不等。飲食清淡，免產(chǎn)氣、辣、高脂，避免治療前后2h進(jìn)食，避免進(jìn)食后立即平臥，惡心、嘔吐時(shí)不要讓患者進(jìn)食，必要時(shí)治療前1-2小時(shí)給止吐藥，6—8小時(shí)給藥一次維持24小時(shí)血藥濃度。

（4）肝腎功能損害的防護(hù)：用藥期間觀察有無黃疸，肝功能。用環(huán)磷酰胺多飲水。（5）其他副作用的防護(hù)：柔紅霉素、阿霉素可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，監(jiān)測(cè)心