直腸癌MRI入門(mén)口訣

關(guān)于直腸癌MRI入門(mén)口訣第一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日

其實(shí)哪里有秘籍和口訣，老老實(shí)實(shí)學(xué)習(xí)才是王道。還好，通過(guò)下面一個(gè)單詞“DISTANCE”，可以幫我們更快速更有邏輯性掌握直腸癌MRI要領(lǐng)。該文編譯自2013年的一篇經(jīng)典文章，我自己也聽(tīng)過(guò)北大人民醫(yī)院的王屹教授、協(xié)和醫(yī)院的薛華丹教授以此口訣講解過(guò)直腸癌的MRI，特分享之。第二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣一：“DIS”--從腫瘤下緣到移行皮膚的距離先明確以下幾點(diǎn)：1.肛緣是肛管末端由肛門(mén)皮膚和肛周皮膚之間形成的過(guò)渡區(qū)域。2.腫瘤水平是從腫瘤隆起邊緣的最末端到肛緣測(cè)量。3.因?yàn)轭A(yù)后和手術(shù)治療方式受腫瘤位置的影響，傳統(tǒng)上直腸分為三段第三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣一：“DIS”--從腫瘤下緣到移行皮膚的距離高位-腫瘤的最下緣距離肛緣超過(guò)10厘米。高位直腸前壁被腹膜返折覆蓋，腫瘤腹膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)仔細(xì)的解剖以減少腫瘤播散。腹膜返折附著點(diǎn)的高度可變，尤其是在女性，甚至可以低至距離肛緣5厘米。此部位腫瘤需仔細(xì)評(píng)估腹膜返折第四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣一：“DIS”--從腫瘤下緣到移行皮膚的距離中位-腫瘤的最下緣距離肛緣5至10厘米。位于腹膜返折下方的直腸完全被直腸系膜包繞，適用于TME。手術(shù)切緣由直腸系膜筋膜形成，是TME手術(shù)的解剖平面。第五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣一：“DIS”--從腫瘤下緣到移行皮膚的距離低位-腫瘤的最下緣距離肛緣小于5厘米。在這個(gè)水平上，直腸的直徑逐漸變細(xì)。直腸系膜筋膜與殘留的泌尿生殖隔相融合，是一個(gè)致密的筋膜帶（男性的rectoprostatic筋膜，女性的直腸陰道間隔）。肛管直腸結(jié)合部被恥骨直腸韌帶向前拉伸。第六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D1a：低位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣<5cm。測(cè)量必須以相對(duì)直線(xiàn)的方式進(jìn)行，以便與硬性乙狀結(jié)腸鏡檢查相符。第七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D1b：中位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣5-10cm。第八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D1c：高位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣>10cm。第九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣二：“T”--T分期MR成像中直腸癌的T分期很大程度上取決于腫瘤、粘膜下層、肌層和直腸系膜間T2信號(hào)強(qiáng)度的差異。T1直腸癌局限于粘膜和粘膜下層T2腫瘤侵襲了固有肌層T3病變超過(guò)固有肌層。第十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣二：“T”--T分期T1和T2：MR無(wú)法區(qū)分腫瘤是局限于黏膜下層還是浸潤(rùn)至固有肌層，直腸內(nèi)超聲（US）能夠更準(zhǔn)確地區(qū)分T1和T2。T1～2期腫瘤未穿透腸壁，預(yù)后較好，T1～2期MRI上可見(jiàn)直腸腸壁完整的黑色邊界。第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D2a：遠(yuǎn)端直腸半圓形T2腫瘤，與外部肌層分界明顯第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣二：“T”--T分期T3MRI檢測(cè)直腸周?chē)M織浸潤(rùn)的敏感性為82%，腫瘤侵犯或結(jié)締組織增生反應(yīng)均可表現(xiàn)為直腸周?chē)?rùn)，為了避免分期不足，出現(xiàn)直腸周?chē)?rùn)即作為T(mén)3期腫瘤。第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D2b：T3直腸癌MRF-，腫瘤浸潤(rùn)直腸系膜，1-4點(diǎn)鐘位置。第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D2c：直腸周?chē)?rùn)（左）；腫瘤局限于腸壁（右）第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣二：“T”--T分期T3累及MRF直腸系膜筋膜(mesorectalfascia，MRF)

在T3腫瘤的描述中，報(bào)告應(yīng)包括腫瘤邊緣和MRF之間的最短距離。MRF陽(yáng)性導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)腫瘤邊緣和MRF之間的距離小于1mm時(shí)，MRF被認(rèn)為是陽(yáng)性。第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D2d:T3直腸癌MRF+第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣二：“T”--T分期T4a-侵出腹膜反折低直腸完全被直腸內(nèi)筋膜覆蓋。在直腸中部，其后側(cè)和外側(cè)由直腸內(nèi)筋膜覆蓋，但在前側(cè)由內(nèi)臟腹膜覆蓋。內(nèi)臟腹膜生長(zhǎng)意味著擴(kuò)散到腹膜腔。第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日在矢狀T2加權(quán)圖像上，腹膜反折可以描繪為連接膀胱與直腸前后方面的低信號(hào)細(xì)線(xiàn)。第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D3a：軸向T2加權(quán)圖像上，沿著內(nèi)臟腹膜有腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)（箭頭）。第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D3b：在同一患者腹膜轉(zhuǎn)移的這種矢狀圖上（箭頭），在直腸內(nèi)還有可疑的淋巴結(jié)。第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣二：“T”--T分期T4b-侵入周?chē)鞴賂4期腫瘤侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)，如盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊，這類(lèi)局部晚期患者需要進(jìn)行長(zhǎng)程放化療和廣泛切除。第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D4a：在矢狀T2W圖像上，直腸和陰道后壁之間有脂肪平面的損失。在軸向圖像上，看到腫瘤的相對(duì)低的信號(hào)強(qiáng)度延伸到陰道的后壁（箭頭）。第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D4b1-5：上面5幅圖顯示腫瘤的低信號(hào)強(qiáng)度延伸到陰道的后壁（箭頭）。第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D5：浸潤(rùn)到子宮后壁的腫瘤。第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣二：“T”--T分期T3亞分期基于英國(guó)MRC的MERCURRY研究所確立的標(biāo)準(zhǔn)，高分辨率MRI按照原發(fā)腫瘤突破腸壁固有肌層后侵入直腸系膜內(nèi)的垂直距離來(lái)區(qū)分，按1mm,1-5mm，6-15mm，>15mm將T3分為a、b、c、d四個(gè)亞組第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D6a：T3a<1mm第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D6b：T3b1-5mm第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D6c:T3c:5-15mm第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D6d：T3d:>15mm第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日而北美放射學(xué)會(huì)用的是T3abc亞分期，更為簡(jiǎn)潔第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣三：“A”--肛門(mén)復(fù)合體

-括約肌和直腸肌肛管直腸結(jié)合部，直腸固有肌層變化：環(huán)形肌變厚形成內(nèi)括約肌。外括約肌復(fù)合體由肛提肌最下部，恥骨直腸肌和外括約肌組成。低位肛管中兩個(gè)括約肌形成明顯的括約肌間隙。第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日低直腸腫瘤與陽(yáng)性切緣率較高，局部復(fù)發(fā)率高，存活率差相關(guān)。這主要是由于解剖學(xué)考慮以及直腸系膜在此水平下降的事實(shí)。第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日謝哈布等人提出了一種低直腸腫瘤T分期。這種分期是基于冠狀和軸向T2加權(quán)圖像第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)于低直腸腫瘤，可以根據(jù)腫瘤分期進(jìn)行三種不同的手術(shù)方式圖9：手術(shù)方式：黑色線(xiàn)：TME，綠色線(xiàn)：ISR，灰色線(xiàn)：ELAPE第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣四：“N”--淋巴結(jié)分期精確的淋巴結(jié)分期是重要的，因?yàn)檗D(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量影響預(yù)后。確定MRI圖像上淋巴結(jié)受累傳統(tǒng)上依賴(lài)于尺寸評(píng)估。然而反應(yīng)性和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)之間的尺寸上存在相當(dāng)大的重疊。此外，正常大小的淋巴結(jié)中常見(jiàn)微轉(zhuǎn)移。因此不提倡用大小來(lái)評(píng)估淋巴結(jié)是否存在腫瘤第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣四：“N”--淋巴結(jié)分期基于形狀，邊界和信號(hào)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被證明是更可靠的。使用這些標(biāo)準(zhǔn)，與組織病理學(xué)評(píng)估相比MRI確定淋巴結(jié)受累的準(zhǔn)確度為85％。然而陰性MRI成像不能排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因?yàn)槌上窦夹g(shù)不能確定淋巴結(jié)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移。第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣四：“N”--淋巴結(jié)分期以下是淋巴結(jié)分期診斷線(xiàn)索：1.均勻的淋巴結(jié)小于10毫米，具有均勻的信號(hào)強(qiáng)度不可疑2.具有不規(guī)則邊界和/或混合信號(hào)強(qiáng)度是可疑的3.存在一到三個(gè)可疑淋巴結(jié)是N1，存在四個(gè)或更多個(gè)是N23.必須報(bào)告位于CRM1毫米以?xún)?nèi)的任何淋巴結(jié)，因?yàn)樗叨瓤梢蒀RM陽(yáng)性4.記錄任何可疑骨盆側(cè)壁淋巴結(jié)的位置和大小，這將改變放射治療靶區(qū)。其次，外科醫(yī)生將需要進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)（髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃）第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D10：直腸區(qū)域淋巴結(jié)第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D11：DWI有助于檢測(cè)淋巴結(jié)第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D12：矢狀位T2W圖像下，低直腸癌，在后側(cè)的直腸內(nèi)脂肪中具有多個(gè)淋巴結(jié)。有些淋巴結(jié)具有異質(zhì)性，并且具有不規(guī)則的邊界。第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D13：直腸外淋巴結(jié)，可能是局部復(fù)發(fā)的原因，在標(biāo)準(zhǔn)TME這些淋巴結(jié)不被切除第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣五：“C”--環(huán)周切緣CRM直腸系膜筋膜是包圍直腸周?chē)竞椭蹦c的低信號(hào)，代表TME切除術(shù)中的手術(shù)切除平面。在MR圖像上，是進(jìn)行TME手術(shù)患者的潛在CRM。CRM陽(yáng)性是局部復(fù)發(fā)和預(yù)后差的一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)后因素。第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D14：CRM陽(yáng)性的示意圖（影像環(huán)周切緣的四個(gè)因素）A：淋巴結(jié)B：原發(fā)病灶C：壁外浸潤(rùn)EMVID：腫瘤沉積腸壁外脈管(extramuralvascularinvasion，EMVI)第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D15a：軸向T2加權(quán)圖像報(bào)告CRM的距離。虛線(xiàn)描繪了直腸系膜筋膜，這是T3a腫瘤的CRM，預(yù)測(cè)CRM陰性。第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D15b：軸向T2加權(quán)圖像報(bào)告CRM的距離T3a腫瘤遠(yuǎn)離直腸系膜筋膜（黑色箭頭），但直腸系膜筋膜上的可疑淋巴結(jié)（白色箭頭）提高了CRM陽(yáng)性（CRM=0mm）的可能性。第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D15c：軸向T2加權(quán)圖像報(bào)告CRM的距離T3d腫瘤局限于固有肌層內(nèi)，腫瘤毗鄰直腸系膜筋膜（箭頭;腫瘤為T(mén)2）。侵犯邊界似乎是左后方（白色箭頭），腫瘤的CRM評(píng)估為5mm。但有兩個(gè)混合信號(hào)強(qiáng)度淋巴結(jié)（黑色箭頭）鄰接直腸，導(dǎo)致CRM為0mm。第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D15d：軸向T2加權(quán)圖像報(bào)告CRM的距離T3c腫瘤，靠近腹膜的EMVI（白色箭頭）和不規(guī)則信號(hào)強(qiáng)度淋巴結(jié)的T3c腫瘤，通過(guò)毗鄰直腸系膜筋膜的淋巴結(jié)包膜（黑色箭頭）腫瘤擴(kuò)展（預(yù)測(cè)CRM=0mm）。第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣六：“E”--壁外血管侵犯EMVI多達(dá)一半的結(jié)直腸癌病例發(fā)生EMVI，是局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和較差OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。EMVI是在直腸固有肌層以外直腸系膜的血管內(nèi)存在惡性細(xì)胞。MR成像描繪的EMVI的嚴(yán)重程度與DFS相關(guān)。第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣六：“E”--壁外血管侵犯EMVIEMVI的診斷線(xiàn)索：1.根據(jù)定義，EMVI必須與至少T3類(lèi)腫瘤有關(guān)。T1或T2不具有侵入外部血管的潛力。2.只要腫瘤靠近血管，就應(yīng)該考慮EMVI的可能性。3.EMVI的跡象:a.在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)存在腫瘤信號(hào)強(qiáng)度b.血管擴(kuò)張c.腫瘤擴(kuò)張通過(guò)和超出血管壁，破壞血管邊界。4.最后，如果存在EMVI，必須考慮所涉及靜脈是否威脅到直腸系膜筋膜（即它們是否在筋膜的1mm以?xún)?nèi)）第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D16：EMVI的示意圖第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D17：EMVI第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日口訣六：“E”--壁外血管侵犯EMVIEMVI的診斷線(xiàn)索：1.根據(jù)定義