痛風(fēng)的超聲診斷

關(guān)于痛風(fēng)的超聲診斷第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日痛風(fēng)（gout）是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日根據(jù)病程，痛風(fēng)可分為4期：(1)無癥狀HUA期；(2)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期；(3)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期；(4)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：中青年男性多見，常首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，或踝、膝等關(guān)節(jié)。起病急驟，24h內(nèi)發(fā)展至高峰。初次發(fā)病常累及單個關(guān)節(jié)，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可完全自然緩解，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)逐漸增多，癥狀持續(xù)時間延長，兩次關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期縮短。第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日容易被忽視的耳廓的痛風(fēng)石第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日近年關(guān)節(jié)B超檢查和雙能CT檢查逐漸普及，建議采用2015年ACR／歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出的ACR／EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)(附件4)，當(dāng)表中分值相加t>8分即分類為痛風(fēng)。第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日痛風(fēng)的X-ray主要包括：l軟組織腫脹l關(guān)節(jié)軟骨緣破壞l偏心性穿鑿樣骨質(zhì)破壞l痛風(fēng)石

第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日雙能CT（Dual-energyCT，DECT）利用不同原子序數(shù)的物質(zhì)對不同能量X-線產(chǎn)生的衰減變化不同而成像，用特殊的軟件對組織進行彩色編碼，借此區(qū)分尿酸鹽（綠色）及鈣化組織（藍色）。雙能CT下很小的痛風(fēng)石第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日不同部位尿酸鹽結(jié)晶的沉積分布第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日2016中國痛風(fēng)診療指南

(中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會)

推薦意見2：對臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷(2B)超聲在痛風(fēng)患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者有雙軌征時，可有效輔助診斷痛風(fēng)。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日OMERACT痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎超聲下病變的國際共識

為了規(guī)范超聲在痛風(fēng)中的合理應(yīng)用，OMERACT成立了超聲痛風(fēng)組，并首次就痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲下病變發(fā)布了國際共識，發(fā)表于2015年10月的

Rheumatology雜志。該研究分為兩步，首先由來自15個國家的35名痛風(fēng)和超聲領(lǐng)域的風(fēng)濕病專家提出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的若干超聲下基本病變，通過德爾菲過程（Delphi）最終對

4項基本病變達成共識。而后對此進行觀察者間和觀察者內(nèi)部的信度分析。Rheumatology(Oxford).2015Oct;54(10):1797-805.doi:10.1093/rheumatology/kev112.Epub2015May13.InternationalConsensusforultrasoundlesionsingout:resultsofDelphiprocessandweb-reliabilityexercise.GutierrezM,SchmidtWA,ThieleRG,et第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日四種超聲下基本病變的定義：

①雙軌征關(guān)節(jié)透明軟骨表面異常的高回聲帶，與聲波角度無關(guān)，規(guī)則或不規(guī)則，連續(xù)或間斷，能與軟骨界面征鑒別。②痛風(fēng)石（tophus）與位置無關(guān)（可以位于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外或肌腱內(nèi)），環(huán)形、不均質(zhì)的高回聲和（或）低回聲聚集物，伴或不伴后方聲影，周圍可以有小的無回聲暈環(huán)繞。③聚集體（aggregates）與位置無關(guān)（可以位于關(guān)節(jié)或肌腱內(nèi)）異質(zhì)性的高回聲灶，即使增益最小化或聲波角度改變?nèi)匀槐３指叻瓷湫?，有時伴后方聲影。

④侵蝕（erosion）關(guān)節(jié)內(nèi)和（或）關(guān)節(jié)外骨表面連續(xù)性的中斷，需經(jīng)２個垂直平面證實。第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日尿酸鹽結(jié)晶在不同組織中的超聲表現(xiàn)[A：箭頭示股骨髁軟骨的雙軌征；B：箭頭示髕腱內(nèi)部的聚集體（t為髕腱）；C：箭頭示第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石；D：箭頭示第一跖骨骨皮質(zhì)表面的不連續(xù)即侵蝕]。P：髕骨pp：近節(jié)指骨m：跖骨的頭第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日痛風(fēng)石性痛風(fēng).(A)第二掌指關(guān)節(jié)的背部縱向掃查顯示軟的痛風(fēng)石沉積(*)，附著在伸肌腱(t)的上表面.(B)肘部的背面觀顯示圓形的痛風(fēng)石沉積(箭頭)在鷹嘴囊里.(C)縱側(cè)面觀第一跖趾關(guān)節(jié).不產(chǎn)生后方聲影的高回聲密度的異質(zhì)性回聲的軟痛風(fēng)石.(D)腕管綜合征.腕管的骨輪廓不可視，因為廣泛的尿酸鹽沉積(箭號)阻擋了超聲波束的路徑(硬的痛風(fēng)石).mc掌骨頭p近節(jié)指骨mt跖骨頭o尺骨鷹嘴n正中神經(jīng)第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日“暴風(fēng)雪”征：高回聲的尿酸鹽結(jié)晶漂浮在關(guān)節(jié)內(nèi)其他超聲提示第一跖趾關(guān)節(jié)GrassiW.,MeenaghG.,PascualE.,FilippucciE.(2006)“CrystalClear”—sonographicassessmentofgoutandcalciumpyrophosphatedepositiondisease.SeminArthritisRheum36:197–202無名指Imagingingout:Areviewoftherecentdevelopments.PriyaVargheseChowalloor,TeckK.Siew,HelenIsobelKeen.

TherAdvMusculoskeletDis.2014Aug;6(4):131–143.doi:10.1177/1759720X14542960第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日痛風(fēng)石急性期豐富血流信號第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日利用Micropure技術(shù)（“螢火蟲”成像）顯示了軟骨表面的尿酸鹽結(jié)晶（白箭頭）和痛風(fēng)物質(zhì)內(nèi)部的尿酸鹽結(jié)晶（紅箭頭）。第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日CPPD晶體沉積病雙水焦磷酸鈣（CPPD）晶體在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積可以引起與痛風(fēng)類似的關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，故將此類疾病稱為“假痛風(fēng)”，學(xué)名為雙水焦磷酸鈣晶體沉積癥（簡稱CPPD晶體沉積病）CPPD晶體沉積病多見于老年人，女性略多見。CPPD晶體沉積病并不少見，在85歲以上的老年人大約50%的個體伴有CPPD晶體沉積病。不過絕大部分無癥狀或癥狀很輕。僅有少數(shù)病例出現(xiàn)類痛風(fēng)樣疼痛，即使這樣，其疼痛程度也遠遠不及痛風(fēng)。CPPD晶體沉積病常常伴發(fā)于其他疾病，包括：糖尿病、退行性骨關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)、甲狀旁腺功能亢進、血色素沉積癥、Wilson病等等。第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日CPPD晶體主要沉積于：1、透明軟骨2、纖維軟骨3、滑膜4、關(guān)節(jié)囊CPPD晶體主要沉積于軟骨內(nèi)部，而痛風(fēng)時的尿酸鹽晶體則主要沉積于軟骨表面。CPPD晶體可以沉積在透明軟骨和纖維軟骨內(nèi)，還可以沉積于滑膜和關(guān)節(jié)囊。好發(fā)于大關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)最常見。超聲檢查可以顯示透明軟骨內(nèi)部呈線樣或點樣分布的強回聲沉積物，也可以顯示纖維軟骨（如半月板）內(nèi)的點狀和片狀的高回聲沉積物。沉積物位于軟骨內(nèi)部而不是軟骨表面是本病與痛風(fēng)最重要的鑒別點。第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日CPPD晶體沉積病。左側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨髁間透明軟骨內(nèi)可見線樣強回聲晶體沉積（箭頭所示）。MC內(nèi)側(cè)髁，LC：外側(cè)髁。所舉病例為60歲女性患者，以左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛來診第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日左側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)側(cè)髁透明軟骨內(nèi)的線樣強回聲晶體沉積（箭頭所示）。MC內(nèi)側(cè)髁，LC：外側(cè)髁。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日左側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板（纖維軟骨）內(nèi)的點狀強回聲晶體沉積（箭頭所示）。Femur：股骨，Tibia：脛骨。第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日左側(cè)髕上囊積液并大量滑膜增生。第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日X線顯示透明軟骨內(nèi)的線樣高密度影（長箭頭）和半月板內(nèi)的點片樣高密度影（短箭頭）。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日痛風(fēng)腎痛風(fēng)引起的腎臟損害有二種：1痛風(fēng)性腎結(jié)石，2痛風(fēng)性腎病。痛風(fēng)性結(jié)石：尿酸鹽沉積于腎臟的管道系統(tǒng)內(nèi)，如腎小管、腎盞、腎輸尿管等處形成的結(jié)石，也叫尿酸鹽結(jié)石。X線顯影差。臨床表現(xiàn)臨床上可有血尿，腰疼等表現(xiàn)。尿酸結(jié)晶在腎小管沉積而引起的急性腎功能衰竭稱為尿酸性腎病。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日超聲表現(xiàn)痛風(fēng)性腎結(jié)石聲像圖表現(xiàn)：結(jié)石為多發(fā)，早期結(jié)石較小，分布在腎乳頭部，后方無聲影。隨病情進展整個腎錐體見強回聲光團，呈放射狀排列，呈菊花團樣，后方可有聲影。腎盞、腎盂、輸尿管等處結(jié)石同腎結(jié)石。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日痛風(fēng)性腎結(jié)石與腎鈣質(zhì)沉著癥的鑒別痛風(fēng)性腎結(jié)石如位于腎小管內(nèi)，腎錐體見強回聲光團與腎鈣質(zhì)沉著癥在聲像圖上很難鑒別。主要結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)和實驗實檢查。痛風(fēng)性腎結(jié)石：血尿素氮升高為主要特點