膝骨性關(guān)節(jié)炎

骨性關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎概述病因病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)后康復(fù)骨性關(guān)節(jié)炎是一種多發(fā)于中年以后的最常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)炎，以骨關(guān)節(jié)軟骨退變及軟骨下骨反應(yīng)性增生為特征，復(fù)雜的多因子發(fā)病機(jī)制的骨關(guān)節(jié)疾病。概述總患病率約為15%，40歲人群患病率為10%-17%，60歲以上則達(dá)50%，在75歲以上人群中，80%患有骨性關(guān)節(jié)炎。該病的最終致殘率為53%。以膝手髖踝和脊柱關(guān)節(jié)最易受累，而膝關(guān)節(jié)OA最常見、最痛苦、最難治。骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)OA發(fā)病年齡比骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)——分布OA呈世界性分布，是最常見的關(guān)節(jié)炎美國人口的15％(4000萬)患關(guān)節(jié)炎，其中OA占43％（1600萬）因OA而退休的人數(shù)與因心臟病退休的人數(shù)相當(dāng)（占退休人數(shù)的5％）8種骨病的發(fā)病率比較（Italy1994）骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)——發(fā)病率地點普查人數(shù)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上海

1345113%汕頭

204010.8%北京

206338.7%其中78.5%(60歲以上)骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)——人種白人婦女手骨關(guān)節(jié)炎常見南非黑人、印度東部及中國人髖的OA比歐洲人和美國人低美國印地安人的OA比一般人的發(fā)病率高骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)——年齡Felson

報告：70歲以下和80歲以上膝的OA分別為7.0％和11.2％，放射學(xué)上可證實的膝OA為27.4％和43.7％Butter報告：44歲以下、45－59歲、60歲以上三組人群中X線診斷率為:6.2%、21.6％、42.0％臨床與放射學(xué)診斷OA的比較礦工：髖和脊柱拳擊手：掌指關(guān)節(jié)芭蕾舞演員：踝關(guān)節(jié)籃球運動員：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)——職業(yè)骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)——區(qū)域、生活方式中國的北方比南方的發(fā)病率明顯高舊中國的OA發(fā)病率明顯低，分析原因與低糖飲食有關(guān)骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)——性別、肥胖等50歲以后女性患者明顯多于男性據(jù)報道肥胖患者的OA發(fā)病率為12％～43％37歲時超重20％的男性，OA的發(fā)生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍其他的因素如遺傳等中醫(yī)病因病機(jī)

OA屬中醫(yī)學(xué)痹證、頸肩腰腿痛范疇。年老體衰、肝腎虧虛、筋骨失榮；勞傷瘀滯、夾雜風(fēng)寒濕邪，痹阻筋脈。病延日久、筋肉骨骼關(guān)節(jié)營養(yǎng)乏源，瘀滯凝澀，纏綿難愈。病因?qū)W生物力學(xué)病因化學(xué)病因炎癥病因免疫學(xué)病因綜合性因素遺傳因素肥胖；OA的生物力學(xué)病因運動過多；職業(yè)；體育運動，膝蓋不穩(wěn)定（韌帶損傷）；關(guān)節(jié)表面不對稱（骨頭壞死引起）；軟骨直接損傷；全身性疾病。病理變化正常軟骨的結(jié)構(gòu)及功能硫酸角質(zhì)素軟骨細(xì)胞（占總體積的1-2％）：產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)（占總體積的98-99％）I型膠原蛋白聚糖（占軟骨干重的15-40％）水（占濕重的80％）硫酸軟骨素寡糖側(cè)鏈軟骨纖維層軟骨細(xì)胞透明軟骨纖維軟骨彈性軟骨II型膠原：形成一定的張力強度1．關(guān)節(jié)軟骨的變性、糜爛、潰瘍和脫失；病理變化過程2．軟骨下骨硬化，骨象牙變，囊腫形成和骨刺增生；3．滑膜的炎癥和關(guān)節(jié)囊的肥厚；4．滑膜血管翳對軟骨和骨的破壞；5．關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨改侵蝕磨損纖維化纖維化裂開水份含量明顯減少I型膠原蛋白增多膠原纖維變小，排列松弛紊亂蛋白聚糖含量減少透明質(zhì)酸成分減少硫酸角質(zhì)素含量增加，而4-硫酸軟骨素減少骨性關(guān)節(jié)炎生化改變骨性關(guān)節(jié)炎代謝改變軟骨自身的酶合成和釋放增加溶酶體和能降解基質(zhì)中大分子物的其他酶類活性增加數(shù)倍有的能降解核心蛋白，裂解透明質(zhì)酸和6-硫酸軟骨素OA血清中的膠原酶-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-1）

基質(zhì)溶解素-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-3）增加蛋白聚糖降解加速OAOA早期：蛋白聚糖、蛋白質(zhì)、HA和DNA合成增加OA晚期：合成下降軟骨細(xì)胞“衰竭”骨性關(guān)節(jié)炎初期的關(guān)電子顯微鏡*4，000

骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)滑膜表層細(xì)胞的增殖和滑膜下的浮腫骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行期的關(guān)節(jié)軟骨破壞鹼性藏紅染色

軟骨破壞晚期OA的肉眼所表一：骨性關(guān)節(jié)炎的病臨床表現(xiàn)癥狀體征化驗檢查影像檢查表二：骨性關(guān)節(jié)炎的分骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀關(guān)節(jié)疼痛及壓痛

關(guān)節(jié)腫脹晨僵活動困難表三：骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的原關(guān)節(jié)腫脹，下蹲困難右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎杵狀杵狀表四：骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥主要體關(guān)節(jié)摩擦音關(guān)節(jié)腫脹及觸壓痛關(guān)節(jié)畸形、半脫位肌力減弱肌肉萎縮關(guān)節(jié)骨突和肥大關(guān)節(jié)活動受限實驗室檢查一般情況下正常，嚴(yán)重患者C-反應(yīng)蛋白可輕度升高，ESR

30-35mm/h；

滑液檢查：量增多蛋白質(zhì)增多，乳酸脫氫酶增多，膠原酶、前列腺素白介素-1增加；特異性標(biāo)記物，如葡糖胺聚糖、透明質(zhì)酸反映軟骨降解和合成程度及軟骨下骨代謝狀態(tài)骨性關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)早期無任何病理變化；逐漸關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)邊緣有唇樣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面不光整，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；后期關(guān)節(jié)半脫位、骨端變形、對線不良。關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化膝外Heberden結(jié)節(jié)MRI檢查對軟骨下骨壞死成度及范圍，骨囊形變及大小有肯定的診斷價值OA的診斷病史癥狀體征X線片實驗室檢查骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年的診斷標(biāo)準(zhǔn)

近1個月大多數(shù)時間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵10個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>2個10個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關(guān)節(jié)炎手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)）膝骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)近1個月大多數(shù)時間有膝痛有骨摩擦音晨僵≤30min年齡≥38歲有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)近1個月大多數(shù)時間有膝痛X線片示骨贅形成關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎年齡≥40歲晨僵≤30min有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎髖骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)近1個月大多數(shù)時間髖痛血沉≤20mm/hX線片有骨贅形成X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨性關(guān)節(jié)炎OA的鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)結(jié)核痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎表六：骨性關(guān)節(jié)炎的鑒別診OA的治療治療原則治療目的針灸治療西藥治療外科治療輔助療法中藥治療表七：骨性關(guān)節(jié)炎的治療方OA的治療原則早期診斷，早期治療，綜合性及長療程治療策略；制定科學(xué)合理、多層次、多途徑、多手段綜合論治的整體方案；強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合、藥物與非藥物相結(jié)合、內(nèi)治與外治相結(jié)合、扶正與祛邪相結(jié)合；按傳統(tǒng)痹證治療思路，多用中藥、針灸、推拿等法；也按現(xiàn)代骨性關(guān)節(jié)炎處理，強調(diào)修復(fù)軟骨，清除骨贅，矯正骨關(guān)節(jié)畸形；病人主動配合，克服不良心理負(fù)擔(dān)，醫(yī)患合作，共御疾患。OA的治療目的緩解疼痛延緩進(jìn)程矯正畸形改善功能提高生活、生存質(zhì)量藥物治中藥治療專病專方辨證論治肝腎虧虛勞傷瘀滯陽虛寒凝壯骨伸筋膠囊附桂骨痛膠囊筋骨痛消丸骨刺寧膠囊西藥治療非甾體類抗炎藥粘彈性補充療法改善病情藥物骨性關(guān)節(jié)炎患者的藥物治療口服

對乙酰氨基酚關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑

硫酸氨基葡萄糖NSAIDs

選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑其它止痛劑

鹽酸曲馬多關(guān)節(jié)內(nèi)注射

糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸鈉局部外用藥治療

雙氯酚酸鈉乳膠劑依托芬那酯霜治療骨性關(guān)節(jié)炎的常用NASIDs分類及名稱英文名稱半衰期（h）每日總劑量（mg）每次總劑量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬酮洛芬洛索洛芬苯酰酸衍生物雙氯芬酸吲哚酰酸類舒林酸阿西美辛吡喃羧酸類依托度酸非酸性類萘丁美酮昔康類

美洛昔康磺酰苯胺類

尼美舒利昔布類

塞來昔布羅非昔布ibuprofenketoprofenloxoprofendiclofenacsulindacacemetacinetodolacnabumetonemeloxicamnimesulidecelecoxibrofecoxib221.221838.324202.511171200-3200100-40018075-15040090-180400-10001000-20007.5-1540020012.5-25400-60050-1006025-5020030-60400-100010007.5-15100-200100-20012.5-2533332311-2121-21外科治療關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清洗術(shù)

軟骨修復(fù)手術(shù)截骨術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：經(jīng)規(guī)范合理治療無效，病情依舊進(jìn)展，嚴(yán)重影響功能者。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前的X線像，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失，脛骨平臺下、股骨髁骨壞死。手術(shù)治療軟骨