關注警訊事件落實患者安全目標

關注警訊事件落實患者平安目標中國醫(yī)院協(xié)會2世界衛(wèi)生大會〔WHA〕

討論患者平安問題2決議〔2002年5月第55屆WHA通過〕urgedcountriestopaythegreatestpossibleattentiontopatientsafetyrequestedtheDirector-GeneralofWHOtocarryoutaseriesofactionstopromotepatientsafety:developmentofglobalnormsandstandards;promotionofevidenced-basedpolicies;promotionofmechanismstorecognizeexcellenceinpatientsafetyinternationally;encouragementofresearch;provisionofassistancetocountriesinseveralkeyareas.3世界衛(wèi)生大會〔WHA〕

討論患者平安問題3Theresolution〔〕hasensuredthatthedriveforsaferhealthcareisnowbecomingaworldwideendeavour,bringingsignificantbenefitstopatientsincountriesrichandpoor,developedanddeveloping,inallcornersoftheglobe.決議使保健平安的行動成為全球的努力，這項行動將使全球各國的患者受益4

"CleanCareisSaferCare"TheFirstGlobalPatientSafetyChallenge

Thechallengesareenormousbutsoaretherewards:savinglives,improvingpatientsafetyandmakingcarecleanerforcountlessmillionsofpatientsandtheirfamilies.Theobjectivesofthisprogrammeareto:raiseawarenessoftheimpactofhealthcare-associatedinfectionsbuildcommitmentfromcountriestogiveprioritytoreducinghealthcare-associatedinfectionstesttheimplementationofthenewlydevelopedWHOGuidelinesonHandHygieneinHealthCare(AdvancedDraft).5SecondGlobalPatientSafetyChallenge

SafeSurgerySavesLivesTheWorldAllianceforPatientSafetyinitiatedworkonthesecondGlobalPatientSafetyChallengeinJanuary2007.Theinitiative,"SafeSurgerySavesLives",aimstoimprovethesafetyofsurgicalcarearoundtheworld.Byfocusingattentiononsurgeryasapublichealthissue,theWHOisrecognizingtheimportanceofimprovingthesafetyofsurgicalcareinallMemberStates.6中國醫(yī)院在行動7中國醫(yī)院協(xié)會2006年10月在北京香山召開全國三級醫(yī)院院長會議推出?2007年患者平安目標?8?2007年度患者平安目標?1.提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度2.提高病房與門診用藥的平安性3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4.建立臨床實驗室“危急值〞報告制5.嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生6.嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術后廢棄物管理標準7.防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生8.鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件9黃潔夫副部長代表政府向WHO承諾(2007.11.27)1011122021年衛(wèi)生部推出患者平安目標13衛(wèi)生部文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕27號衛(wèi)生部關于印發(fā)?醫(yī)院管理評價指南〔2021版〕?的通知三、醫(yī)院平安〔一〕醫(yī)療效勞平安。1．開展全員醫(yī)療效勞平安教育，提高醫(yī)療效勞平安意識。2．落實醫(yī)療效勞平安監(jiān)督、分析、評價和改進工作。3．建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療平安事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。4．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。5．有明確的患者平安目標，并組織實施。14衛(wèi)生部文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕28號衛(wèi)生部關于印發(fā)?2021年“以病人為中心，以提高醫(yī)療效勞質量為主題〞的醫(yī)院管理年活動方案?的通知二○○八年五月十二日2021年醫(yī)院管理年活動重點工作152．病人平安目標?！?〕制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故?！?〕嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。〔3〕提高用藥平安?！?〕建立和完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。〔5〕嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤?！?〕嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的根本要求?！?〕防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生?！?〕鼓勵主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件?！?〕制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。根據(jù)?醫(yī)療事故處理條例?和?醫(yī)療機構管理條例?，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了?重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定?〔以下簡稱?規(guī)定?〕，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

〔共13條〕

二OO二年八月二十日

第二條衛(wèi)生行政部門應當建立健全醫(yī)療事故報告制度。

醫(yī)療機構應當建立健全重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度。第三條醫(yī)療機構發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。報告的內(nèi)容包括：

〔一〕醫(yī)療機構名稱；

〔二〕當事醫(yī)務人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務和/或專業(yè)技術職務任職資格；

〔三〕患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；

〔四〕重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過；

〔五〕采取的醫(yī)療救治措施；

〔六〕患方的要求；

〔七〕省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第四條重大醫(yī)療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，醫(yī)療機構應當立即向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，地方衛(wèi)生行政部門應當立即逐級報告至衛(wèi)生部；中醫(yī)、中西醫(yī)結合、民族醫(yī)醫(yī)療機構發(fā)生上述情形的，還應當同時逐級報告至國家中醫(yī)藥管理局。報告的內(nèi)容包括：

〔一〕醫(yī)療機構名稱；

〔二〕患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；

〔三〕重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過。

第五條醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的，醫(yī)療機構應當自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：

〔一〕雙方當事人簽定的協(xié)議書，載明雙方當事人的根本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為責任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等；

〔二〕協(xié)議執(zhí)行方案或執(zhí)行情況；

〔三〕醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況；

〔四〕醫(yī)療機構整改措施；

〔五〕對當事醫(yī)務人員的行政處理建議；

〔六〕省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第六條醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調解解決的，醫(yī)療機構應當在協(xié)商〔調解〕解決后7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：

〔一〕醫(yī)療事故技術鑒定書；

〔二〕雙方當事人簽定的協(xié)議書或行政調解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額；

〔三〕雙方當事人簽定的或行政調解達成的協(xié)議執(zhí)行方案或執(zhí)行情況；

〔四〕醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況；

〔五〕醫(yī)療機構整改措施；

〔六〕對當事醫(yī)務人員的行政處理建議；

〔七〕省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第七條醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調解或者判決解決的，醫(yī)療機構應當自收到生效的人民法院調解書或者判決書之日起7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：

〔一〕人民法院的調解書或判決書；

〔二〕人民法院調解書或判決書執(zhí)行方案或者執(zhí)行情況；

〔三〕醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況；

〔四〕醫(yī)療機構整改措施；

〔五〕對當事醫(yī)務人員的行政處理建議；

〔六〕省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。〔2〕嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。護理工作嚴格查對制度

1、嚴格三查七對

三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間。

2、轉抄和執(zhí)行醫(yī)囑，要下班核對上班，每周護士長總核對一次，查對者簽字記錄。

3、搶救病人時口頭醫(yī)囑，需要經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行。

4、醫(yī)囑不清楚或未簽名，不注明時間、劑量、用法時，應問清楚及補上后，方可執(zhí)行。

5、使用藥品前要檢查質量、標簽、有效期和批號，不符合要求，不得使用。

6、給藥、輸液、輸血前要詢問有無過敏史，多種藥物合用時，要注意配伍禁忌。

7、輸血前要經(jīng)兩人查對并登記，確定無誤前方可輸入，并注意觀察輸血過程，輸血結束后，保存瓶〔袋〕24小時，以備必要時核對。

8、無菌手術操作前，須查對用物滅菌日期及物品質量。

9、手術病人術前要查對姓名、年齡、床號、診斷、手術部位、麻醉方式及術前用藥。

?處方管理方法?第三十七條藥師調劑處方時必須做到“四查十對〞：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。檢驗科查對制度文章來自中華檢驗醫(yī)學網(wǎng)〔〕1、建立查對制度是為醫(yī)療平安效勞，杜絕醫(yī)療事故，減少過失發(fā)生。

2、每天每組有一名檢驗師負責對其他人員的工作結果進行復核，并簽上核對者姓名。遇疑難問題，應大家共同分析處理。

3、采集標本時，應認真查對科別、床號、姓名、標本、數(shù)量、質量及檢測工程。

4、檢驗時，應認真查對儀器性能、試劑質量、化驗單工程與標本是否相符。

5、檢驗后，應認真查對檢驗目的、結果、是否缺項等。

6、發(fā)報告單時，應認真查對科別、姓名及檢驗工程。

7、血型及輸血檢驗時，應認真查對病人姓名、性別，標本、血袋編號、標簽是否完整，標本和診斷血清是否符合要求，獻血員姓名，血型、Rh血型及血交叉試驗結果，血袋是否有破損及血液質量。試驗結果除肉眼觀察外，必須用顯微鏡觀察結果，以防弱凝集遺漏。復核者應認真核對一次標簽、血型、Rh血型及交叉試驗結果后，簽上核對者姓名。

8、為必要時復查，需保存標本的工程〔血型、血交叉、痰片、淋病涂片等〕應按照規(guī)定予以保存?！?〕提高用藥平安。?中華人民共和國藥品管理法實施條例?自2002年9月15日起施行。第十五條國家實行處方藥和非處方藥分類管理制度。國家根據(jù)非處方藥品的平安性，將非處方藥分為甲類非處方藥和乙類非處方藥。第二十七條醫(yī)療機構向患者提供的藥品應當與診療范圍相適應，并憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的處方調配。第四十四條藥品生產(chǎn)企業(yè)使用的直接接觸藥品的包裝材料和容器，必須符合藥用要求和保障人體健康、平安的標準，并經(jīng)國務院藥品監(jiān)督管理部門批準注冊?！?〕建立和完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。一、在緊急搶救急危重癥的特殊情況下，醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重復背述，在執(zhí)行時有雙重檢查的要求〔尤其是在超常規(guī)用藥情況下〕，事后應準確記錄；二，對接獲的口頭或通知的“危急值〞或其他重要的檢驗〔包括醫(yī)技科室其他檢查〕結果，接獲者必須標準、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與，進行確認前方可提供醫(yī)師使用。

三、管理者的最根本能力：有效溝通〔5〕嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。手術是最復雜的衛(wèi)生干預措施之一。每年有1億多人出于不同醫(yī)療理由，需要手術治療。在興旺國家，與手術平安有關的問題占導致死亡或殘疾的本可防止的事故的一半。31右腿骨折左腿開刀

新華網(wǎng)西安2005年８月２０日專電

患者陳某６８歲，８月１５日晚右大腿骨折，１７日上午８時在某縣醫(yī)院手術。病程記錄顯示，患者右髖部右股骨處粉碎性骨折，擬行切開復位內(nèi)固定術。中午１２時過后，從手術室出來，醫(yī)生對家屬說手術做好了，可家屬們發(fā)現(xiàn)，患者的右腿光光的，上面啥也沒有，左腿卻包著紗布，估計固定用的鋼板等已經(jīng)打進了左腿中。

32右腳有病左腳挨刀

新華社長沙2007年２月１５日電

主治醫(yī)生表示，術前患兒被全麻，是仰躺在手術臺上的，進行手術時卻是趴著的，因此造成手術做錯了腳5歲右跟腱攣縮患者明明健康的左腳卻因為做了延長術被拉長，反而加重了畸形〔6〕嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的根本要求。醫(yī)護人員手部菌落總數(shù)范圍為3.9x104-4.6x104CFU/cm2〔20，34－36〕。指尖采樣瓊脂培養(yǎng)菌落數(shù)為0－300CFU(28)。Price和后來的一些調查記錄顯示雖然暫駐菌和常駐菌在個體上的數(shù)量是可變的，但是通常在一定人群中的數(shù)量是恒定的。cfu代表“colonyformingunits〞。cfu/cm2指的是每平方厘米樣品中含有的細菌群落總數(shù)。

各類與中心管線裝置有關的血液感染與呼吸器有關的肺部感染與導尿管有關的泌尿系感染手術部位感染36黃潔夫指出，醫(yī)院感染的預防與控制是保證醫(yī)療質量和醫(yī)療平安的重要內(nèi)容，中國政府非常重視。他指出，衛(wèi)生部將通過五項行動預防和控制醫(yī)院感染，努力降低發(fā)生醫(yī)院感染的危險性：

一、是重視預防和控制醫(yī)院感染的各項工作；二、是在國家層面開展有利于感染控制的各項活動；三、是不斷完善并實施預防和控制醫(yī)院感染的技術性標準，促進醫(yī)院感染管理的科學化、標準化；37四、是堅持預防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛推行行之有效的醫(yī)院感染預防措施，在加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生、血液平安、注射和免疫平安、診療和護理平安、環(huán)境衛(wèi)生與平安等方面注重醫(yī)院感染的預防工作；五、是進一步加強國際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界各國共同協(xié)作，分享醫(yī)院感染防控的成功經(jīng)驗和技術?！?〕防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生。2004年5月～2005年12月在醫(yī)院中意外跌倒的老年患者24例，其中男13例，占總人數(shù)的54.2%；女11例，占總人數(shù)的45.8%；年齡最小67歲，最大86歲，平均〔〕歲。因肺部感染入院者5例，中風后遺癥者4例，心臟疾病者2例，老年認知功能減退者4例，癌癥患者5例，高血壓者1例，糖尿病者2例，以及前列腺肥大者1例。>?中華現(xiàn)代護理學雜志?>2006年4月3卷8期發(fā)生地點

24例臨床資料中，病床跌倒的有13例，走廊跌倒的有4例，如廁時跌倒2例，治療室1例，座椅邊跌倒4例。

發(fā)生時間

夜間跌倒15例，日間跌倒9例。

跌倒產(chǎn)生的傷害

顱內(nèi)出血2例，腰椎骨折2例，股骨骨折5例，擦傷3例，髕骨骨折1例，手腕骨折1例，骨盆骨折1例，肋骨骨折2例，其余未造成明顯傷害?！?〕鼓勵主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件。醫(yī)療不良事件的定義是“醫(yī)療干預造成的傷害，而不是病人疾病造成的〞也稱為醫(yī)源性損傷?！睞nadverseeventisdefinedasan“injuryresultingfromamedicalintervention,nottheunderlyingconditionofthepatient〞〕博雅球蛋白事件:被定性為嚴重不良事件2021年5月22日至28日，江西南昌大學第二附屬醫(yī)院先后有6名患者意外死亡，幾名患者生前都曾注射過由江西博雅生物制藥股份生產(chǎn)的靜脈注射用人免疫球蛋白，批號為20070514，規(guī)格為5％。

截至目前，國家藥監(jiān)局對該事件的定性為“嚴重不良事件〞，該批次藥品已被下令召回，停止銷售和使用。齊二藥事件

2006年5月27日，由衛(wèi)生部、國家藥監(jiān)局組成的聯(lián)合專家調查組，赴中山三院調查。認定一起由于注射齊二藥生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液〞中所含的二甘醇中毒事件，造成13人死亡。

華源欣弗事件

2006年8月，欣弗(即克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液)已致11人死亡，上百人病危。6月以來，安徽華源生物藥業(yè)生產(chǎn)“欣弗〞370萬余瓶，銷售出318萬余瓶，流向全國26個省份?！?nèi)蒙古：錫林郭勒盟一名患者死亡

·四川：自貢發(fā)現(xiàn)3例欣弗疑似患者

·湖南：張家界一老教師注射欣弗死亡

·陜西：咸陽一人注射欣弗后不幸死亡

·青海：14人注射欣弗出現(xiàn)不良反響

·廣東：一人注射華源引發(fā)不良反響

·湖北：出現(xiàn)不良反響11例1人死亡

·遼寧：發(fā)現(xiàn)六例欣弗注射液不良反響者

·黑龍江：2人使用華源問題藥品病重1人死亡

·河北：5份不良反響報告1人死亡

·北京：尚無“欣弗〞不良反響報告

45警訊事件〔sentinelevent〕警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發(fā)生以下事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。SentinelEvent:警訊事件(非預期性的死亡或非自然病程中永久性功能喪失)AdverseEvent:不良事件(醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害)NearMiss:跡近錯失(因及時的介入而使傷害為真正發(fā)生)4849506771嘉興一院建立平安醫(yī)療警訊事件報告制度制度明確規(guī)定以下六項將發(fā)生或已發(fā)生的對醫(yī)療平安有明顯危害的事件：一是可能引起患者人身損害或者死亡的事件；二是可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件；三是可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；四是可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件；五是可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件；六是可能給醫(yī)院帶來信譽等各種無形損失的事件為“平安醫(yī)療警訊事件〞。

72該制度同時列舉了五大方面因素導致的平安醫(yī)療警訊事件，具體為：由診斷、治療因素引起的；由于醫(yī)務人員操作不當、過失引起的；由藥物、器械因素引起的；由于患者身份、病情因素及家屬原因導致的；由不可預測的醫(yī)療意外。共細化為31種涉及多方面的平安醫(yī)療警訊事件，作了明確規(guī)定必須報告。

732021NationalPatientSafetyGoals2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.74ThepurposeofTheJointCommission’sNationalPatientSafetyGoals(NPSGs)istopromotespecificimprovementsinpatientsafety.聯(lián)合委員會的全國患者平安目標〔NPSGs〕是為了促進改善病人的平安。TheRequirementshighlightproblematicareasinhealthcareanddescribeevidenceandexpert-basedsolutionstotheseproblems.在醫(yī)療保健問題突出的領域，要求以證據(jù)和專家為根底解決這些問題。75TheRequirementsfocusonsystem-widesolutions,whereverpossible.在盡可能的情況下，力求系統(tǒng)性解決方案。2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.76NationalPatientSafetyGoalsGoalsandRequirementsareguidedandprioritizedbytheSentinelEvent

AdvisoryGroup.由警訊事件咨詢小組來建議及制定目標和相關需求。77Eachyear,theSentinelEventAdvisoryGroupworkswithTheJointCommissiontoundertakeasystematicreviewofthemedicalliteratureandavailablehealthcaredatabasestoidentifypotentialnewGoalsandRequirements.警訊事件咨詢小組與聯(lián)合委員會每年合作，系統(tǒng)性回憶相關醫(yī)學文獻和現(xiàn)有的衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫，以明確最新的目標及相關要求。78TheupdatedGoalsandtheirRequirementsarepublishedannuallybymid-yearafterextensivevetting,publiccommentaryandapprovalphases.經(jīng)過全面審核、公眾評議和試行階段，更新后的目標及相關要求于每年年中出版面世。2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.79TheSentinelEventAdvisoryGroupNationallyrecognizedexpertsinpatientsafety國內(nèi)公認的專家：病人平安方面Individualswithhands-onexperienceinhealthcareorganizations,representativeofthetypesandsizesofaccreditedorganizationsandthevariouspatientpopulations擁有實踐經(jīng)驗的專家：不同類型、規(guī)模的正式衛(wèi)生保健組織不同疾病的患者群體

80

Expertsinrelatedfieldssuchaspharmaceuticals,informationtechnology,medicalequipment,etc.

相關領域專家：醫(yī)藥、信息技術、醫(yī)療設備，等等Systemsengineerswithpracticalknowledgeofrootcauseanalysis(RCA),failuremodeandeffectsanalysis,humanfactorsengineering,etc.

根本原因統(tǒng)計(RCA)分析人員：失敗模式及效應分析

人力因素分析，等等2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.81TheSentinelEventAdvisoryGroupAnnuallyrecommendscoreandprogram-specificNPSGsforadoptionbytheBoardofCommissioners每年建議的核心內(nèi)容和基于不同工程的NPSGs(全國患者平安目標)由委員會決定采用。ProvidesadviceontheacceptabilityofalternativepracticesimplementedbyaccreditedorganizationsinlieuofthespecificNPSGRequirements某些經(jīng)認可的組織，已實行對標準NPSG需求的替代方法，這些替代方法是否可行需要委員會給予建議。82ReviewsdraftpatientsafetyrecommendationsforpotentialpublicationinSentinelEventAlert為預警事件的潛在公開性而回憶患者平安草案RecommendstopicsforfutureconsiderationinSentinelEventAlert在事件預警中給出未來的考慮重點2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.83TheJointCommission2021NationalPatientSafetyGoalsApprovedbyTheJointCommission’sBoardofCommissionersinMay2021已經(jīng)由聯(lián)合委員會于2021年5月正式批準TheGoalsandRequirementsareprogram-specific不同的目標及相關需求基于不同的工程84IncludeimprovementsemanatingfromtheStandardsImprovementInitiative,including:由標準的改善方案改進而成，其中包括：Newnumberingsystemforsortinginnewelectronicmanuals新的電子手冊中采用新的編號系統(tǒng)進行分類Minorlanguagechangesforconsistency為一致性采用更少的語言變動2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.85PatientIdentification

Goal1: Improvetheaccuracyofpatientidentification2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.86PatientIdentification:Useatleasttwopatientidentifierswhenprovidingcare,treatmentandservices.[wasGoal1A]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgery適用于：急救，健康保健護理，重癥醫(yī)院，特定疾病護理，家庭護理，醫(yī)院，實驗室，長期照護，手術室外手術Revisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.87PatientIdentification:Priortothestartofanysurgicalorinvasiveprocedure,individualsinvolvedintheprocedureconductafinalverificationprocess,suchasatime-out,toconfirmthecorrectpatient,procedureandsiteusingactive,notpassive,communicationtechniques.[wasGoal1B]在進行外科手術或任何介入治療之前，相關人員實行一套最終檢查程序，如暫停一下，以積極而非被動的交流技巧，核實正確的病人、正確的程序、以及正確的部位等。

~EPsMirrortheUniversalProtocol~AppliestoHomeCare,Lab,LongTermCare

適用于：家庭護理，實驗室，長期照護Revisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.88PatientIdentification:Eliminatetransfusionerrorsrelatedtopatientmisidentification.

消除由于患者誤認導致的輸血錯誤。Appliesto:Ambulatory,CriticalAccessHospital,Hospital,Office-BasedSurgery適用于：急救，重癥醫(yī)院，手術室外手術Newfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.89ImproveCommunication

Goal2: Improvetheeffectivenessofcommunicationamongcaregivers

2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.90ImproveCommunication:Forverbalortelephoneordersorfortelephonereportingofcriticaltestresults,theindividualgivingtheorderverifiesthecompleteorderortestresultbyhavingthepersonreceivingtheinformationrecordand“read-back〞thecompleteorderortestresult.[wasGoal2A]對于口頭或指示或告知關鍵檢測結果，要求接受者完整記錄并給予復述。[為目標2A]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgery2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.91ImproveCommunication:Thereisastandardizedlistofabbreviations,acronyms,symbols,anddosedesignationsthatarenottobeusedthroughouttheorganization.[wasGoal2B]對于組織中非常用的名詞，如縮寫詞、首字母簡略詞、符號以及劑量的名稱等，要有一份標準的使用列表。[為目標2B]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgery2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.92ImproveCommunication:Theorganizationmeasures,assessesand,ifneeded,takesactiontoimprovethetimelinessofreporting,andthetimelinessofreceiptofcriticaltests,andcriticalresultsandvaluesbytheresponsiblelicensedcaregiver.[wasGoal2C]如有需要，看護機構衡量、評估，并采取行動以改善有關獲授權的監(jiān)護者報告的及時性、接收重要檢測的及時性及其結果、作用。[為目標2C]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgery2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.93ImproveCommunication:Theorganizationimplementsastandardizedapproachtohand-offcommunications,includinganopportunitytoaskandrespondtoquestions.[wasGoal2E]看護機構負責舉辦標準化的討論，包括提出和答復以下問題。[目標2E]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgeryRevisedfor2021–medicationsadded2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.94MedicationSafetyGoal3:Improvethesafetyofusingmedications

2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.95MedicationSafety:Theorganizationidentifiesand,ataminimum,annuallyreviewsalistoflook-alike/sound-alikemedicationsusedbytheorganizationandtakesactiontopreventerrorsinvolvingtheinterchangeofthesemedications.[wasGoal3C]

看護機構每年至少核查一次，給出所使用藥物中形似/音似藥物的清單，并采取措施，防止由于這些藥物導致的用藥錯誤。[目標3C]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,HomeCare,Hospital,LongTermCare,Office-BasedSurgery2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.96MedicationSafety:Labelallmedications,medicationcontainers(forexample,syringes,medicinecups,basins),orothersolutionsonandoffthesterilefield.[wasGoal3D]所有藥品，盛放藥品的容器〔例如，注射器，藥品杯，盆〕，或用于其他消毒與否的物品，必須分別標注。[目標3D]Appliesto:Ambulatory,CriticalAccessHospital,Hospital,Office-BasedSurgery2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.97MedicationSafety:Reducethelikelihoodofpatientharmassociatedwiththeuseofanticoagulationtherapy.[wasGoal3E]降低抗凝血治療對病人可能造成的損害。Appliesto:Ambulatory,CriticalAccessHospital,HomeCare,Hospital,LongTermCare

ClarifiedandRevisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.98HealthCareAssociatedInfections

Goal7: Reducetheriskofhealthcareassociatedinfections

Newfor2021-Additionof3Requirements2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.99HealthCareAssociatedInfections:ComplywithcurrentWorldHealthOrganization(WHO)handhygieneguidelinesorCentersforDiseaseControlandPrevention(CDC)handhygieneguidelines.[wasGoal7A]與現(xiàn)行世界衛(wèi)生組織〔WHO〕或疾病控制中心和預防〔中心〕的衛(wèi)生準那么相一致。[目標7A]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgery

2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.100HealthCareAssociatedInfections:Manageassentineleventsallidentifiedcasesofunanticipateddeathormajorpermanentlossoffunctionrelatedtoahealthcareassociatedinfection.[wasGoal7B]對已鑒定的由保健護理感染造成的意外死亡事件或永久性功能喪失，進行分析管理。[目標7B]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgery

2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.101HealthCareAssociatedInfections:Implementevidence-basedpracticestopreventhealthcareassociatedinfectionsduetomultipledrug-resistantorganismsinacutecarehospitals.實施基于證據(jù)的行為標準，在急癥監(jiān)護醫(yī)院中，防止由于多重耐藥個體導致的保健護理感染。Appliesto:CriticalAccessHospital,HospitalNewfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.102HealthCareAssociatedInfections:Implementbestpracticesorevidence-basedguidelinestopreventcentralline-associatedbloodstreaminfections.實施最正確流程或基于證據(jù)的行為標準，防止中央血液系統(tǒng)感染。Appliesto:Ambulatory,CriticalAccessHospital,HomeCare,Hospital,LongTermCareNewfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.103HealthCareAssociatedInfections:Implementbestpracticesforpreventingsurgicalsiteinfections.實施最正確流程，防止手術部位的感染。

Appliesto:Ambulatory,CriticalAccessHospital,Hospital,Office-BasedSurgeryNewfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.104ReconcileMedications

Goal8:

Accuratelyandcompletelyreconcilemedicationsacrossthecontinuumofcare

在連續(xù)護理中準確和充分地調配藥物CompletelyRevisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.105ReconcileMedications:Aprocessexistsforcomparingthepatient’scurrentmedicationswiththoseorderedforthepatientwhileunderthecareoftheorganization.[wasGoal8A]使用一個進程，將病人目前用藥與按照標準要求用藥情況進行比較。[目標8A]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,LongTermCare,Office-BasedSurgeryRevisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.106ReconcileMedications:Whenapatientisreferredortransferredfromoneorganizationtoanother,thecompleteandreconciledlistofmedicationsiscommunicatedtothenextproviderofserviceandthecommunicationisdocumented.Alternatively,whenapatientleavestheorganization’scaredirectlytohisorherhome,thecompleteandreconciledlistofmedicationsisprovidedtothepatient’sknownprimarycareprovider,ortheoriginalreferringprovider,oraknownnextproviderofservice.[wasGoal8B]當病人轉移至另一機構，完整的病歷資料在經(jīng)過核對后交由下一效勞機構存檔。此外，假設患者直接出院回家，完整的病歷資料需交由患者知情的首選看護機構、或最初看護機構、亦或次級看護機構保存。[目標8B]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,LongTermCare,Office-BasedSurgeryRevisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.107ReconcileMedications:Whenapatientleavestheorganization’scare,acompleteandreconciledlistofthepatient’smedicationsisprovideddirectlytothepatient,andthepatient’sfamilyasneeded,andthelistisexplainedtothepatientand/orfamily.當病人離開某看護機構，假設有需要，需向患者及其家屬一份完整的病歷資料，并提供解釋。Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,LongTermCare,Office-BasedSurgeryNewfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.108ReconcileMedications:Insettingswheremedicationsareusedminimally,orprescribedforashortduration,modifiedmedicationreconciliationprocessesareperformed.當幾乎不使用藥物治療時，或使用短期處方，需要修改用藥方案。

Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,LongTermCare,Office-BasedSurgeryNewfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.109ReduceFalls

Goal9:

Reducetheriskofpatientharmresultingfromfalls2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.110ReduceFalls:Theorganizationimplementsafallreductionprogramthatincludesanevaluationoftheeffectivenessoftheprogram.[wasGoal9B]看護機構需要施行一套減少病人摔倒的方案，并評價其有效度。[目標9B]Appliesto:CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,LongTermCare2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.111Influenza&PneumococcalDisease

Goal10: Reducetheriskofinfluenzaandpneumococcaldiseaseininstitutionalizedolderadults

降低慈善機構老年人患流感和肺炎球菌病的風險2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.112Influenza&PneumococcalDisease:Theorganizationdevelopsandimplementsprotocolsforadministrationofthefluvaccine.[wasGoal10A]

看護機構制訂和實施對流感疫苗的管理制度。[目標10A]Appliesto:Disease-SpecificCare,LongTermCare2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.113Influenza&PneumococcalDisease:Theorganizationdevelopsandimplementsprotocolsforadministrationofthepneumococcusvaccine.[wasGoal10B]看護機構制訂和實施對肺炎球菌疫苗的管理制度。[目標10B]

Appliesto:Disease-SpecificCare,LongTermCare2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.114Influenza&PneumococcalDisease:Theorganizationdevelopsandimplementsprotocolstoidentifynewcasesofinfluenzaandtomanageoutbreaks.[wasGoal10C]看護機構制訂和實施區(qū)分流感新病例及控制其爆發(fā)的管理制度。[目標10C]Appliesto:Disease-SpecificCare,LongTermCare2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.115SurgicalFiresGoal11:Reducetheriskofsurgicalfires降低手術風險2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.116SurgicalFires:Theorganizationeducatesstaff,includinglicensedindependentpractitionerswhoareinvolvedwithsurgicalproceduresandanesthesiaproviders,onhowtocontrolheatsources,howtomanagefuelswhilemaintainingenoughtimeforpatientpreparation,andestablishguidelinestominimizeoxygenconcentrationunderdrapes.[wasGoal11A]

看護機構需對工作人員進行培訓，包括擁有獨立行醫(yī)資格的外科醫(yī)師以及麻醉醫(yī)師，在保證充足時間為病人準備時如何控制熱源、如何管理燃料，并制定指導方案，盡量減少氧使用量。[目標11A]

Appliesto:AmbulatoryCare,Office-BasedSurgery

2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.117PatientInvolvement

Goal13:

Encouragepatients’activeinvolvementintheirowncareasapatientsafetystrategy鼓勵病人積極參與對自己的照顧2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.118PatientInvolvement:Identifythewaysinwhichthepatientandhisorherfamilycanreportconcernsaboutsafetyandencouragethemtodoso.[wasGoal13A]明確以何種方式可令患者及他/她的家庭報告平安相關事件，并鼓勵他們這樣做。[目標13A]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgeryNewfor2021-Additionof2elementsofperformance2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.119PressureUlcers Goal14: Preventhealthcareassociatedpressureulcers(decubitusulcers)預防保健相關的壓瘡〔褥瘡性疾病〕

2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.120PressureUlcers:Assessandperiodicallyreassesseachresident’sriskfordevelopingapressureulcer(decubitusulcer)andtakeactiontoaddressanyidentifiedrisks.[wasGoal14A]定期評估每一個患者發(fā)生壓力性潰瘍〔褥瘡性潰瘍〕的風險，并采取行動來解決已發(fā)現(xiàn)的任何風險。[目標14A] Appliesto:LongTermCare2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.121RiskAssessment Goal15: Theorganizationidentifiessafetyrisksinherentinitspatientpopulation看護機構區(qū)分其患者中平安風險不同的群體2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.122RiskAssessment:Theorganizationidentifiespatientsatriskforsuicide.[wasGoal15A]

看護機構明確患者自殺的風險。

[目標15A]Appliesto:BehavioralHealthCare,Hospital(applicabletopsychiatrichospitalsandpatientsbeingtreatedforemotionalorbehavioraldisordersingeneralhospitals)

2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.123RiskAssessment:Theorganizationidentifiesrisksassociatedwithhomeoxygentherapysuchashomefires.[wasGoal15B]

看護機構明確家庭氧療相關的風險，如家庭供暖。[目標15B]

Appliesto:HomeCare2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.124ChangesinPatientCondition Goal16:Improverecognitionandresponsetochangesinapatient’scondition對患者的病情變化提高識別和反響Clarifiedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.125ChangesinPatientCondition:Theorganizationselectsasuitablemethodthatenableshealthcarestaffmemberstodirectlyrequestadditionalassistancefromaspeciallytrainedindividual(s)whenthepatient’sconditionappearstobeworsening.[wasGoal16A]看護機構選擇一個適宜的方法，當患者病情疑似惡化時，醫(yī)護人員可以直接向一個經(jīng)過專門訓練的團隊請求額外援助。[目標16A]

Appliesto:CriticalAccessHospital,Hospital2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.126UniversalProtocolTheorganizationmeetstheexpectationsoftheUniversalProtocol.看護機構應當?shù)竭_世界議定書的要求。

Appliesto:Ambulatory,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,Hospital,andOffice-BasedSurgeryRevisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.127UniversalProtocol:Conductapre-procedureverificationprocess.

在進行程序前實施一套核查進程。

Appliesto:Ambulatory,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,Hospital,andOffice-BasedSurgeryRevisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.128UniversalProtoco