健康評(píng)估之心臟評(píng)估

《健康評(píng)估》多媒體課件心臟評(píng)估主講：陳麗環(huán)境要求：

安靜、溫暖,光線最好源于左側(cè)被評(píng)估者的準(zhǔn)備：臥位或坐位,充分暴露胸部評(píng)估內(nèi)容及順序：視：心前區(qū)外形，心尖搏動(dòng)，心前區(qū)異常搏動(dòng)觸：心前區(qū)搏動(dòng)，震顫，心包摩擦感叩：心濁音界聽(tīng)：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。統(tǒng)領(lǐng)全局-----要點(diǎn)點(diǎn)撥1．心前區(qū)外形

心前區(qū)平坦,雙側(cè)胸廓對(duì)稱：正常人心前區(qū)可隆起：先心病或兒童期患風(fēng)心病伴右心室增大者。心前區(qū)外觀飽滿：大量心包積液時(shí)

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)

(一)視診

肋骨局部改變?yōu)閮嚎萍膊∷?肋間隆起多由成人疾病所致,必伴有心尖搏動(dòng)的異常。點(diǎn)金棒2．心尖搏動(dòng)

(1)位置：胸骨左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.Ocm處，搏動(dòng)范圍的直徑為2.0～2.5cm。肥胖或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。

(一)視診相當(dāng)于叩診中第5肋間心臟相對(duì)濁音界。點(diǎn)金棒

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)

(一)視診2．心尖搏動(dòng)(2)心尖搏動(dòng)的改變：主要表現(xiàn)在位置、強(qiáng)弱和范圍。1)位置的變化：生理情況下：矮胖體……心尖搏動(dòng)向外上方移位可達(dá)第4肋間；瘦長(zhǎng)體……心尖搏動(dòng)向下移位可達(dá)第6肋間；仰臥位……心尖搏動(dòng)稍上移；左側(cè)臥位……心尖搏動(dòng)可左移2～3cm；右側(cè)臥位……心尖搏動(dòng)可右移1.0～2.5cm。盡量仰臥位時(shí)檢查,以減少體位改變的影響。點(diǎn)金棒

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)2．心尖搏動(dòng)病理情況下：左心室增大……心尖搏動(dòng)向左下移位；右心室增大……心尖搏動(dòng)向左移位；一側(cè)胸腔積液或氣胸……心尖搏動(dòng)移向健側(cè)；一側(cè)肺不張或胸膜粘連……心尖搏動(dòng)移向患側(cè)；大量腹水或腹腔巨大腫瘤……心尖搏動(dòng)向上移位。

(一)視診

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)2．心尖搏動(dòng)

2)心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和范圍變化：生理情況下：肥胖、女性乳房或肋間隙變窄時(shí)……心尖搏動(dòng)弱，搏動(dòng)范圍??；

消瘦或肋間隙增寬……心尖搏動(dòng)強(qiáng)，范圍大病理情況下：心肌炎、心肌梗死……心尖搏動(dòng)減弱心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或肺氣腫……心尖搏動(dòng)減弱或消失左心室增大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱和貧血……心尖搏動(dòng)增強(qiáng)（呈抬舉性），范圍大于直徑2cm。

(一)視診

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)3．心前區(qū)異常搏動(dòng)右心室肥大……胸骨左緣第3—4肋間心尖搏動(dòng)肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，腹主動(dòng)脈瘤……劍突下搏動(dòng)

(一)視診

心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱、范圍的改變：常因體型、體位、心臟疾病、胸部疾病、腹部疾病而發(fā)生改變。點(diǎn)金棒

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)檢查方法：通常以全手掌、手掌尺側(cè)或2～4指腹觸診。(二)觸診點(diǎn)金棒可按心臟瓣膜聽(tīng)診的順序觸診。檢查內(nèi)容：1．心前區(qū)搏動(dòng)對(duì)于確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，觸診較視診更準(zhǔn)確。左心室肥大時(shí),抬舉樣搏動(dòng)(無(wú)心衰時(shí))，為左心室肥大的可靠體征。2．震顫是用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)微振動(dòng)，又稱貓喘。２１

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)3．心包摩擦感是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦震動(dòng)感,見(jiàn)于心包炎癥，以胸骨左緣第4肋間處，坐位前傾或呼氣末最明顯。當(dāng)心包滲液增多時(shí)，摩擦感消失。

把你的手放在心臟所需要觸及的部位，去感覺(jué)心臟跳動(dòng)中的變化→抬舉樣搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感。(二)觸診點(diǎn)金棒

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)心臟叩診用于確定心臟的大小、形狀及其在胸腔中的位置。心臟不含氣，叩診呈絕對(duì)濁音(實(shí)音)，但心左、右緣被肺遮蓋的部分叩診則呈相對(duì)濁音。心相對(duì)濁音界反映的是心臟的實(shí)際大小(圖)(三)叩診

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)⒉叩診順序：先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而內(nèi)。被評(píng)估者取坐位時(shí),評(píng)估者板指與肋間垂直。被評(píng)被評(píng)仰臥位時(shí),評(píng)估者板指與肋間平行。(三)叩診⒈叩診方法：指指叩診法。點(diǎn)擊影視播放

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)2、正常心臟相對(duì)濁音界右(cm)肋間左(cm)2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9左鎖骨中線距前正中線8.0～10cm。心臟的絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界心濁音界點(diǎn)擊動(dòng)畫(huà)播放(三)叩診

胸骨(前正中線)中線與左鎖骨中線的間距起參考作用。成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8．0-l0cm。正常心尖的位置在第5肋間,左側(cè)鎖骨中線內(nèi)0.5-1.Ocm處。點(diǎn)金棒3、正常心濁音界

圖正常心界異常心界

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)心濁音界的大小、形態(tài)、位置可因心臟本身因素或心外因素而發(fā)生改變。(1)心臟因素：左心室增大，呈靴形。點(diǎn)金棒(三)叩診

向左下擴(kuò)大是左心室增大的特點(diǎn)。除形狀像草原上常穿的靴子樣，還好比一個(gè)向左下方生長(zhǎng)的草莓。4、濁音界改變的臨床意義

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)心臟順鐘向轉(zhuǎn)位:從腳向上看---順鐘向,向左向后旋轉(zhuǎn)。點(diǎn)金棒

(2)、右心室增大：心濁音界向左擴(kuò)大但不向下,顯著增大時(shí),心濁音界向左右擴(kuò)大。(三)叩診4、濁音界改變的臨床意義

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)5點(diǎn)金棒依據(jù)水住低處流的自然規(guī)律,坐位上窄下寬呈燒瓶樣,臥位時(shí)上下一樣寬呈直筒瓶。4、濁音界改變的臨床意義345)、心包積液：心濁音界向兩側(cè)大，并隨體位改變而改變。3)、雙心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大呈普大型心。4)、左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大：心腰部飽滿或膨出，心濁音界呈梨形。(三)叩診

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)(2)心外因素：大量胸腔積液和氣胸……心界叩不出，健側(cè)心界向外移位肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大，如與心濁音界重疊……心濁音界叩不出肺氣腫……心濁音界縮小或叩不出腹腔大量積液或巨大腫瘤，使膈肌上抬，心臟呈橫位……心界擴(kuò)大4、濁音界改變的臨床意義(三)叩診

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)對(duì)疑有二尖瓣狹窄者,宜囑患者取左側(cè)臥位；對(duì)疑有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者,宜囑患者取上半身前傾坐位；（四）、心臟聽(tīng)診聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。點(diǎn)金棒

二尖瓣區(qū)和主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)是最常用的聽(tīng)診區(qū)。

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)(一)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音，沿血流方向傳導(dǎo)至胸壁不同部位，于體表聽(tīng)診最清楚處即為該瓣膜聽(tīng)診區(qū)。傳統(tǒng)的心瓣膜聽(tīng)診區(qū)為…四個(gè)瓣膜五個(gè)區(qū)。（四）、心臟聽(tīng)診

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)(二)聽(tīng)診順序二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)點(diǎn)金棒逆鐘向聽(tīng)一圈,養(yǎng)成習(xí)慣后不容遺漏。（四）、心臟聽(tīng)診聽(tīng)診順序點(diǎn)擊動(dòng)畫(huà)播放

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)(三)聽(tīng)診內(nèi)容1.心率的定義：是指每分鐘心搏數(shù)。正常成人心率范圍為60～100次／min，3歲以下兒童多在100次／min以上，老年人偏慢。成人心率超過(guò)100次／min，嬰幼兒心率超過(guò)150次／min，稱竇性心動(dòng)過(guò)速。心率低于60次／min稱竇性心動(dòng)過(guò)緩。點(diǎn)金棒正常成人心率：從及格到滿分。（四）、心臟聽(tīng)診

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)點(diǎn)金棒絕對(duì)不規(guī)則----沒(méi)有規(guī)律。

2.心律的定義：指心臟搏動(dòng)的節(jié)律。聽(tīng)診能發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。1)期前收縮：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的一次心跳。聽(tīng)診特點(diǎn)為：①心音提前出現(xiàn)，其后有一較長(zhǎng)間歇；②提前出現(xiàn)的那一次心跳第一心音增強(qiáng)，第二音減弱。2)心房顫動(dòng)：是由于心房?jī)?nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。聽(tīng)診特點(diǎn)為：①心室律完全不規(guī)則；②第一心音強(qiáng)弱不等；③室率大于脈率(脈搏短絀)。見(jiàn)于二甲冠。（四）、心臟聽(tīng)診

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)3.正常心音：

正常心音有四個(gè)，按其出現(xiàn)的先后依次命名為S1、S2、S3、和S4。通常只能聽(tīng)到S1和S2，兒童和青少年期也可聽(tīng)到S3,S4一般不易聽(tīng)到,如聽(tīng)到多數(shù)為病理性。(1)第一心音:標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始，由四種成份組成(主要由二、三尖瓣關(guān)閉，主、肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放產(chǎn)生振動(dòng)所引起)。正常心音點(diǎn)擊播放動(dòng)畫(huà)第一心音點(diǎn)擊播放動(dòng)畫(huà)（四）、心臟聽(tīng)診點(diǎn)金棒

二尖瓣關(guān)閉→第二成分;三尖瓣關(guān)閉→第三成分。第一心音為關(guān)后門(二尖瓣和三尖瓣)的聲音。

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)(2)第二心音：標(biāo)志著心室舒張期的開(kāi)始，也由四種成份組成(主要由主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，二、三尖瓣開(kāi)放產(chǎn)生振動(dòng),以及血流在主、肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速所引起)。第二心音點(diǎn)擊播放動(dòng)畫(huà)心音產(chǎn)生點(diǎn)擊播放動(dòng)畫(huà)（四）、心臟聽(tīng)診3.正常心音：點(diǎn)金棒第二心音的為關(guān)前門(主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣)的聲音。

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)表4-4第一心音與第二心音聽(tīng)診特點(diǎn)第一心音第二心音音調(diào)較低較高強(qiáng)度較響較S1低性質(zhì)較鈍較S1清脆所占時(shí)間較長(zhǎng)，持續(xù)約0.1s較短，持續(xù)約0.08s與心尖搏動(dòng)關(guān)系同時(shí)出現(xiàn)之后出現(xiàn)聽(tīng)診部位心尖部最清晰心底部最清晰正確的區(qū)分了S1和S2之后，才能判定心臟收縮期和舒張期，確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期。（四）、心臟聽(tīng)診(3)第三心音出現(xiàn)在心室快速充盈期之末(即舒張?jiān)缙?，距第二心音之后0.12～0.18s，其產(chǎn)生與心室快速充盈末血流沖動(dòng)室壁產(chǎn)生振動(dòng)有關(guān)。(4)第一心音與第二心音的比較3.正常心音：

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)點(diǎn)金棒(1)心音強(qiáng)度改變：S1增強(qiáng)見(jiàn)于：①二尖瓣狹窄(瓣膜尚未鈣化僵硬)……由于左心室充盈減少，于舒張期二尖瓣位置較低，收縮時(shí)間亦相應(yīng)縮短，左心室內(nèi)壓上升迅速，致低位的二尖瓣關(guān)閉速度加快，產(chǎn)生較大振動(dòng)所致；②高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)……由于心動(dòng)過(guò)速及心室收縮力增強(qiáng)所致。S1減弱見(jiàn)于：①二尖瓣關(guān)閉不全……由于左室過(guò)度充盈，二尖瓣位置較高，活動(dòng)幅度減小所致；②心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭……系由于心肌收縮力減弱使S1低鈍所致。S1強(qiáng)弱不等……心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性期前收縮及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。（四）、心臟聽(tīng)診4.心音改變及其臨床義：

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)第二心音改變：①主動(dòng)脈內(nèi)壓增高……A2增強(qiáng)，可帶有高調(diào)金屬撞擊音，主要見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。②肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高……P2增強(qiáng)，主要見(jiàn)于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭。③主動(dòng)脈內(nèi)壓降低……A2減弱，主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。④肺動(dòng)脈內(nèi)壓降低……P2減弱，主要見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。點(diǎn)金棒（四）、心臟聽(tīng)診4.心音改變及其臨床義：高循環(huán)阻力、高血流、高血壓→半月瓣關(guān)閉有力→振動(dòng)大→聲音響;低循環(huán)阻力、低血流、低血壓→半月瓣關(guān)閉障礙→振動(dòng)小→聲音弱。點(diǎn)金棒

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)S1、S2同時(shí)改變：①S1、S2同時(shí)增強(qiáng)……見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如勞動(dòng)、情緒波動(dòng)、貧血等。②S1、S2同時(shí)減弱……見(jiàn)于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌嚴(yán)重受損，左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫或休克等循環(huán)衰竭時(shí)。4.心音改變及其臨床義：同時(shí)增強(qiáng)主要見(jiàn)于心外因素;同時(shí)增弱既可以見(jiàn)于心外因素，更多的見(jiàn)于心臟因素。點(diǎn)金棒（四）、心臟聽(tīng)診

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)2)心音性質(zhì)改變：心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音失去原有低鈍特征而與第二心音相似，且多有心率增快，致收縮期與舒張期幾乎相等，聽(tīng)診有如鐘擺的"dido聲”，稱鐘擺律，又因此音酷似胎心音，又稱胎心律，為急性心肌梗死和重癥心肌炎的重要體征。點(diǎn)金棒（四）、心臟聽(tīng)診4.心音改變及其臨床義：兩個(gè)聲音都一樣,聽(tīng)起來(lái)就像舊擺鐘。

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)(3)額外心音：為在S1、S2之外，額外出現(xiàn)的病理性附加音，與心臟雜音不同。最常見(jiàn):舒張?jiān)缙陬~外心音，它出現(xiàn)在S2之后，與原有的Sl、S2組成三音律，當(dāng)心率＞100次／min時(shí)，聽(tīng)診似馬奔跑的蹄聲，故又稱舒張?jiān)缙诒捡R律。聽(tīng)診特點(diǎn)：S2之后，音調(diào)較低，強(qiáng)度弱，以心尖部及呼氣末聽(tīng)診最明顯。見(jiàn)于心力衰竭及急性心梗。點(diǎn)金棒（四）、心臟聽(tīng)診4.心音改變及其臨床義：

聽(tīng)到似草原上狂馬奔跑的蹄聲→就應(yīng)想剄心臟累到了極點(diǎn)(嚴(yán)重心衰發(fā)生了)。額外心音點(diǎn)擊播放聲音

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)5.心臟雜音

心臟雜音(cardiacmurmurs)是指除心音和額外心音以外,在心臟收縮和舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。其特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，強(qiáng)度、頻率不同，可與心音完全分開(kāi)或連續(xù)，甚至完全掩蓋正常心音。（四）、心臟聽(tīng)診

聽(tīng)診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(shí)沙里淘金-----基本理論正常血流呈層流（就像平靜的河水流動(dòng)一樣），不發(fā)出聲音。當(dāng)血流加速（漲大水時(shí)）、異常血流通道（兩河交匯處）、血流管徑的異常（狹窄或關(guān)閉不全）以及血黏度的改變（比較倒油和倒水時(shí)產(chǎn)生的聲音）等，均可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動(dòng)，而產(chǎn)生相應(yīng)部位的雜音。1、雜音產(chǎn)生的機(jī)制沙里淘金-----基本理論①血流加速(＞72cm／s時(shí))：主要是出現(xiàn)旋渦，流速越快，雜音越響。②瓣膜口、大血管通道狹窄：越狹窄，狹窄兩端的壓力差越大，雜音越響。③瓣膜口關(guān)閉不全：主要是出現(xiàn)旋渦而產(chǎn)生雜音。④異常血流通道：兩股不同方向流動(dòng)的血流相互碰撞而產(chǎn)生旋渦出現(xiàn)雜音。⑤心腔內(nèi)有漂浮物：就像河床上有一個(gè)大障礙物，而水流過(guò)時(shí)產(chǎn)生旋渦出現(xiàn)雜音。⑥大血管瘤樣擴(kuò)張：從狹窄的河床突然流入一寬廣河面的河床，可產(chǎn)生湍流而出現(xiàn)雜音。雜音產(chǎn)生的原因點(diǎn)擊播放動(dòng)畫(huà)點(diǎn)金棒2、雜音產(chǎn)生的原因血液在心臟和血管里流動(dòng)、就像河水在河里流動(dòng),只要出現(xiàn)打破河水平靜流動(dòng)的因素時(shí),就會(huì)出現(xiàn)異常聲音。

最響部位：雜音的最響部位就是病變部位。時(shí)期：發(fā)生在第一心音和第二心音之間的雜音稱收縮期雜音；發(fā)生在第二心音與下一次心搏的第一心音之間的雜音稱舒張期雜音；連續(xù)出現(xiàn)在收縮期雜音和舒張期的雜音稱連續(xù)性雜音。性質(zhì)：雜音的性質(zhì)常以吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣、樂(lè)音樣等來(lái)形容。按音調(diào)高低又可進(jìn)一步分為柔和、粗糙兩種。強(qiáng)度：一般來(lái)說(shuō)狹窄越重、血流速度越快、狹窄口兩側(cè)壓力階差越大，雜音越強(qiáng)。收縮期雜音強(qiáng)度通常采用Levine6級(jí)分級(jí)法(表一)。記錄方法為3／6級(jí)雜音。沙里淘金-----基本理論3、雜音聽(tīng)診要點(diǎn)表（一）雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別聽(tīng)診特點(diǎn)1微弱、安靜環(huán)境下須仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)到2較易聽(tīng)到，不太響亮3明顯雜音，較響亮4雜音響亮5很響亮的雜音，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到6雜音震耳，即使聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁一定距離也能聽(tīng)到雜音的傳導(dǎo)：雜音沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。沙里淘金-----基本理論3、雜音聽(tīng)診要點(diǎn)表（二）心臟雜音聽(tīng)診部位及其雜音傳導(dǎo)病變時(shí)期最響部位傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全SM心尖部左腋下、左肩胛下區(qū)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全DM主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)胸骨下端、心尖部主動(dòng)脈瓣狹窄SM主動(dòng)脈瓣區(qū)頸部、胸骨上窩肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全DM肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第3肋間二尖瓣狹窄DM局限于心尖部肺動(dòng)脈瓣狹窄SM局限于胸骨左緣第2肋間室間隔缺損SM局限于胸骨左緣第3、4肋間沙里淘金-----基本理論3、雜音聽(tīng)診要點(diǎn)①體位：改變體位可使某些雜音的強(qiáng)度發(fā)生變化左側(cè)臥位：二尖瓣狹窄的舒張期雜音更明顯前傾坐位：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯仰臥位：二、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯。由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加：二、三尖瓣、主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音增強(qiáng)。由臥位或下蹲位到迅速站立，則可使上述雜音減弱。②呼吸：呼吸可改變左、右心室的排血量及心臟的位置，影響雜音的強(qiáng)度。深吸氣：心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，右心發(fā)生的雜音增強(qiáng)；深呼氣：心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位，左心發(fā)生的雜音增強(qiáng)；吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動(dòng)作：左、右心發(fā)生的雜音減弱。③運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加快，心排血量增加，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)。點(diǎn)金棒沙里淘金-----基本理論4、雜音與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的關(guān)系雜音強(qiáng)度改變，與聽(tīng)診時(shí)的距離、心臟的位置、回心血量及心室排血量的多少有關(guān)。收縮期雜音

二尖瓣區(qū)：功能性(見(jiàn)于發(fā)熱等)，聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)柔和，呈吹風(fēng)樣，一般在2／6級(jí)以下)、相對(duì)性(因左心室擴(kuò)張)，聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)柔和，呈吹風(fēng)樣)；器質(zhì)性(主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全)，聽(tīng)診特點(diǎn)：3／6級(jí)以上、粗糙、收縮期吹風(fēng)樣雜音,可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，呼氣及左側(cè)臥位時(shí)明顯。三尖瓣區(qū)：右心室擴(kuò)大所致的相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全引起，極少數(shù)為器質(zhì)性。路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判雜音的臨床評(píng)估主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣狹窄，聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)粗糙，噴射樣或吹風(fēng)樣，常伴震顫及A2減弱，多向頸部傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：以功能性多見(jiàn)，常見(jiàn)于健康兒童和青少年。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可致肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全，產(chǎn)生相對(duì)性雜音。胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損時(shí)，聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音，常伴震顫。路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判雜音的臨床評(píng)估收縮期雜音舒張期雜音二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，聽(tīng)診特點(diǎn)：隆隆樣，常伴震顫及S1增強(qiáng)，雜音前可有開(kāi)瓣音；相對(duì)性二尖瓣狹窄(見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，此音又稱AustinFlint雜音)，聽(tīng)診特點(diǎn)：柔和，無(wú)震顫和開(kāi)瓣音)。主動(dòng)脈瓣區(qū):主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，聽(tīng)診特點(diǎn)：嘆氣樣，于胸骨左緣第3肋間最清晰。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：①肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全,聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)呈嘆氣樣，于胸骨左緣第2肋間最響。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病等。②連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。聽(tīng)診特點(diǎn)：于第一心音后不久開(kāi)始，持續(xù)整個(gè)收縮期和舒張期，響亮、粗糙，似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)的噪聲，故又稱機(jī)器樣雜音。路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判雜音的臨床評(píng)估路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判心臟功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不引起過(guò)度的乏力、呼吸困難、心悸。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起的乏力、呼吸困難、心悸。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息無(wú)癥狀，輕微日?；顒?dòng)即可引起的乏力、呼吸困難、心悸。Ⅳ級(jí)：體力活動(dòng)完全受限，休息時(shí)仍有乏力、呼吸困難、心悸。路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征(一)二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄是我國(guó)很常見(jiàn)的心臟瓣膜病，主要由風(fēng)濕病引起。當(dāng)二尖瓣口面積明顯縮小(正常為4．0—6．0cm)時(shí)。病理生理改變?yōu)?二尖瓣狹窄在左心房收縮→→→→→→左心房血流進(jìn)入左心室受阻→左心房?jī)?nèi)壓增高→左心房肥

→影響氣體交換→呼吸困難等。大擴(kuò)張→左心房淤血→肺靜脈回流受阻→肺靜脈淤血→肺動(dòng)脈高壓，肺循環(huán)阻力增加→右心室后負(fù)荷增加→右心室肥大→右心衰竭。雜音的臨床評(píng)估臨床表現(xiàn):癥狀:呼吸困難為最早期的癥狀，初為勞力性呼吸困難，隨病情加重，出現(xiàn)休息時(shí)呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，甚至急性肺水腫，可伴有咳嗽和咯血?！?/p>

體征:視診:典型者呈“二尖瓣面容”。觸診:心尖部可觸及舒張期震顫。叩診:中度以上狹窄，心濁音界可呈“梨形心”。聽(tīng)診:在心尖部聽(tīng)到舒張期、隆隆樣、不傳導(dǎo)、左側(cè)臥位更明顯的雜音。路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判雜音的臨床評(píng)估

(一)二尖瓣狹窄循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征臨床表現(xiàn)2癥狀:慢性二尖瓣關(guān)閉不全早期癥狀不明顯，一旦出現(xiàn)，多不可逆，主要以心排血量減少所致的乏力或因肺瘀血而產(chǎn)生的勞力性呼吸困難為主要癥狀。體征:視診:左室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位。觸診:心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。叩診:心濁音界向左下擴(kuò)大，晚期可向兩側(cè)擴(kuò)大。聽(tīng)診:最主要特征是在心尖部聽(tīng)到3／6級(jí)以上的粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)?？捎蠵2亢進(jìn)。

路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征(二)二尖瓣關(guān)閉不全(三)主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄或先天性畸形。病理生理改變?yōu)?主動(dòng)脈瓣狹窄→左心室(后負(fù)荷增加)排血阻力加大→左心室肥厚。左心室收縮時(shí)→→→→→→→→排血量降低，冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈血流量減少→心、腦供血不足的癥狀。臨床表現(xiàn):癥狀:輕者癥狀不明顯。中、重度狹窄者，常見(jiàn)呼吸困難、暈厥和心絞痛。體征:視診:心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置正?；蛞葡蜃笙?。觸診:心尖搏動(dòng)呈抬舉樣，主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫。叩診:心濁音界向左下擴(kuò)大。聽(tīng)診:胸骨右緣第2肋間可聽(tīng)到粗糙、響亮、噴射樣收縮期雜音，可向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)。

路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征(四)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病，其次為感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病和動(dòng)脈硬化。病理生理改變?yōu)?主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室舒張時(shí)→→→→→→→→左心室→左心室因容量負(fù)荷過(guò)重而擴(kuò)張→收縮壓增高,舒張壓降低→脈壓增大→周圍血管征。血液從主動(dòng)脈返流→→→→→周動(dòng)脈供血不足及的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn):癥狀:癥狀出現(xiàn)較晚，可有乏力、心悸、頭暈或心絞痛。體征:視診：心尖搏動(dòng)向左下移位。觸診：心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰部凹陷，呈“靴形心”。聽(tīng)診：主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)到舒張期、嘆氣樣、并向心尖部和胸骨下端傳導(dǎo)的雜音。

周圍血管征：水沖脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音和Dumdez雙重雜音。

路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征(五)心包積液心包積液由感染性(結(jié)核性、化膿性感染)和非感染(風(fēng)濕性、尿毒癥性等)因素引起的心包腔內(nèi)液體積聚。主要病理生理改變?yōu)?心包積液→心包腔內(nèi)壓力增高→心臟舒張受限→回心血量減少，心排血量下降，全身靜脈壓及肺循環(huán)壓力增高。臨床表現(xiàn):癥狀:心前區(qū)悶痛、心悸、呼吸困難，鄰近器官壓迫癥狀如干咳、吞咽困難，感染者還可有發(fā)熱、出汗、乏力等。體征:視診:心尖搏動(dòng)減弱或消失。觸診:心尖搏動(dòng)在心濁音界之內(nèi)。叩診:心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并隨體位改變而變化。聽(tīng)診:炎癥滲出早期主要體征為心包摩擦音。滲出液增多時(shí)心音弱而遙遠(yuǎn)。其他體征：頸靜脈怒張、奇脈、脈壓變小、靜脈壓增高、肝腫大、腹水、下肢水腫等。

路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征(六)心力衰竭心力衰竭指在靜脈回流無(wú)器質(zhì)性障礙的情況下，心肌損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血及組織血液灌注不足為主要特征。1.慢性心力衰竭左心衰竭：主要病理改變?yōu)?高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣關(guān)閉不全、心肌病等疾病→左心室心肌收縮力→肺靜脈回流受阻→肺靜脈增高→肺循環(huán)瘀血→肺水腫(嚴(yán)重者)。臨床表現(xiàn):癥狀：呼吸困難：為左心衰的主要癥狀，早期為勞力性呼吸困難。以后發(fā)展為端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，重者呈急性肺水腫?？人浴⒖忍担菏亲笮乃サ脑缙诎Y狀，夜間多發(fā)，臥位加重，坐位或立位減輕。痰多為漿液性，呈白色泡沫狀，痰中可帶血絲。肺水腫時(shí)呈特征性的粉紅色泡沫樣痰。體征：發(fā)紺和端坐呼吸。左心室擴(kuò)大。心尖部第一心音減弱，可聞及舒張期奔馬律。雙肺底可聞及濕噦音，肺水腫時(shí)布滿大、中、小水泡音，可出現(xiàn)交替脈。路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征(2)右心衰：病理生理改變是:肺氣腫、肺源性心臟病→肺動(dòng)、靜脈閉塞→肺血管床減少→肺循環(huán)阻力升高→右心室后負(fù)荷增加→右心室肥厚→右心室衰竭→上、下腔靜脈回流受阻→體循環(huán)瘀血。臨床表現(xiàn):癥狀:食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、尿少及水腫等。體征:發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大伴壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，水腫開(kāi)始出現(xiàn)于身體下垂部位，重者可有全身水腫、腹水、胸水。右心室擴(kuò)大，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，劍突下可見(jiàn)明顯搏動(dòng)。第3、4肋間可聞及舒張期奔馬律。(3)全心衰：左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在，兩者程度可不同，常以一側(cè)為主。2．急性心力衰竭以急性左心衰較常見(jiàn)。見(jiàn)于突然發(fā)生的嚴(yán)重心臟病變，如心肌梗死、高血壓危象。以急性肺水腫為主要表現(xiàn)。癥狀:病人突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，頻頻咳嗽，咯粉紅色泡沫痰。體征:端坐體位，伴煩躁不安、大汗淋漓、面色灰白、口唇發(fā)紺。聽(tīng)診兩肺底滿布濕羅音和哮鳴音，心率增快，心尖部舒張期奔馬律，但常被肺部噦音掩蓋。血壓隨病情進(jìn)展下降，重者可出現(xiàn)心源性休克。路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征(六)心力衰竭一、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案，請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案1.有關(guān)期前收縮正確的是A.心音提前出現(xiàn)，其后有一較長(zhǎng)間歇B.提前出現(xiàn)的那次心跳第一心音增強(qiáng)C.提前出現(xiàn)的那次心跳第一心音后的第二心音減弱D.期前收縮如每隔一個(gè)正常心搏后出現(xiàn)一個(gè)稱二聯(lián)律E.以上都是2.有關(guān)心臟雜音聽(tīng)診分析要點(diǎn)哪項(xiàng)不正確A.最響部位B.時(shí)期和性質(zhì)C．強(qiáng)度和傳導(dǎo)方向D.雜音與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的關(guān)系E．雜音的發(fā)生機(jī)制3.男，62歲，查體：心尖搏動(dòng)于左側(cè)第6肋間鎖骨中線外1．5em處，呈抬舉感，提示A.左心室擴(kuò)大B．左心室肥大C．右心室肥大D.左心房擴(kuò)大E.心包積液4.女，38歲，心臟叩診左側(cè)第3肋間心濁音界擴(kuò)大，心界呈梨形，應(yīng)考慮為A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全B．二尖瓣狹窄C．心包積液D.高血壓性心臟病E．二尖瓣關(guān)閉不全單選題

一展身手

----試題測(cè)試試題答案5．女，31歲，心慌、氣短3年，加重1周，查體：P85次／min，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率126次／min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及響亮的舒張期隆隆樣雜音和5／6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向左腋下傳導(dǎo)。首先考慮最可能為A.二尖瓣狹窄B二尖瓣關(guān)閉不全C．二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全D主動(dòng)脈瓣狹窄E．室間隔缺損6．脈搏短絀提示A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全B．心房顫動(dòng)C左心室衰竭D．心包填塞E．多發(fā)性大動(dòng)脈炎二、提供一個(gè)案例，下設(shè)若干道考題。在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個(gè)備選答案中選擇一個(gè)最佳答案。女，16歲。主訴心悸1個(gè)月余，既往無(wú)類似病史。查體：脈率98次／min，心率120次／min。7．此種脈率少于心率現(xiàn)象稱A.水沖脈B．交替脈C．脫落脈D．奇脈E．脈搏短絀8．給此病人心臟聽(tīng)診時(shí)，發(fā)現(xiàn)其心律絕對(duì)不等，心音強(qiáng)弱不等，考慮為A.過(guò)早搏動(dòng)B．心房顫動(dòng)C．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯D．緩脈E．休克

一展身手

----試題測(cè)試試題答案單選題9．此病人最可能患A.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄C．冠心病B.甲狀腺功能亢進(jìn)D.先天性心臟病E．心臟神經(jīng)官能癥10．最可能出現(xiàn)的心臟雜音表現(xiàn)是A.心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音B．胸骨左緣第三、四肋間聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音C．胸骨左緣第三肋間可聞及吸氣樣舒張期雜音D．心尖部舒張期隆隆樣雜音不傳導(dǎo)E.以上都不可能

一展身手

----試題測(cè)試試題答案單選題三、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案，請(qǐng)從中選擇所有正確答案。11．二尖瓣關(guān)閉不全的體征有A.心尖搏動(dòng)向左移位B.抬舉性心尖搏動(dòng)C.心濁音界可向兩側(cè)擴(kuò)大D.心尖部可聞及3／6級(jí)以上的吹風(fēng)樣收縮期雜音E.第一心音增強(qiáng)12．心臟聽(tīng)診的內(nèi)容應(yīng)包括A.心率B．心音C．心律D．心包摩擦音E．雜音13．心房顫動(dòng)的主要聽(tīng)診特點(diǎn)為A.心律絕對(duì)不齊B.第一心音強(qiáng)弱不等C.脈率少于心率D.心室率超過(guò)130次／minE.可聽(tīng)到第四心音14．二尖瓣狹窄時(shí)癥狀可有A.勞力性呼吸困難B.胸骨右緣第二肋間可觸及收縮期震顫C.聲音嘶啞D.主動(dòng)脈區(qū)可聞及收縮期噴射性雜音E.乏力、心絞痛15．風(fēng)心性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征有A.抬舉性心尖搏動(dòng)B.結(jié)核性腹膜炎C.心界向左下擴(kuò)大D.S1分裂