常見心律失常診斷治療 課件

嚴(yán)重心律失常的識別與治療心律失常診斷治療及進展1心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)正常心電沖動起源結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶氏纖維心電傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常診斷治療及進展2波形代表的意義P波心房去極PR間期房室傳導(dǎo)時間QRS波群心室去極ST段心室緩慢復(fù)級T波心室快速復(fù)級QT間期心室肌去極和復(fù)級全過程長短與心率快慢有關(guān)心電圖心律失常診斷治療及進展3心律失常診斷治療及進展4心律失常診斷治療及進展5臨床診斷思路有沒有心律失常？什么類別？發(fā)生機制是什么？可能病因是什么？如何診斷？是否需要治療？如何治療？如何護理？心律失常診斷治療及進展6病例某女，49歲，發(fā)作性心慌并頭暈5年。門診測血壓116/68mmHg，心率76次/分，律齊，無雜音。門診心電圖大致正常。擬診更年期綜合癥，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)等治療無效，病癥發(fā)作似較前頻繁，發(fā)作持續(xù)時間延長。擬“心律失常〞收入院進一步檢查治療。心慌、頭暈心律失常診斷治療及進展7有沒有心律失常？心律失常是指心臟跳動的起源〔部位〕傳導(dǎo)節(jié)律頻率等的任何一項異常。心律失常診斷治療及進展8病例該患者入院補充詢問病史，于半年前絕經(jīng)，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，心電圖檢查抓到偶發(fā)的室性早搏，其他如ST/T均無異常，早搏發(fā)生時患者無心慌頭昏等病癥。該病人有沒有心律失常？當(dāng)然有，但肯定不是單純的室性早搏。那到底是什么類別的心律失常呢？心律失常診斷治療及進展9什么類別？心律失常按病理生理分類〔一〕沖動起源異常1．竇性心律失常2．異位心律〔二〕沖動傳導(dǎo)異常1．生理性2．病理性3．房室間傳導(dǎo)途徑異常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏竇房阻滯心律失常診斷治療及進展10什么類別？心律失常按病理生理分類〔一〕沖動起源異常1．竇性心律失常2．異位心律〔二〕沖動傳導(dǎo)異常1．生理性2．病理性3．房室間傳導(dǎo)途徑異常〔1〕被動性異位心律①逸搏〔房性房室交界性、室性〕；②逸搏心律〔房性、房室交界性、室性〕?！?〕主動性異位心律①過早搏動〔房性、房室交界性、室性〕；②陣發(fā)性心動過速〔室上性、室性〕；③心房撲動、心房顫抖；④心室撲動、心室顫抖。心律失常診斷治療及進展11什么類別？心律失常按病理生理分類〔一〕沖動起源異常1．竇性心律失常2．異位心律〔二〕沖動傳導(dǎo)異常1．生理性2．病理性3．房室間傳導(dǎo)途徑異常干擾及房室別離心律失常診斷治療及進展12什么類別？心律失常按病理生理分類〔一〕沖動起源異常1．竇性心律失常2．異位心律〔二〕沖動傳導(dǎo)異常1．生理性2．病理性3．房室間傳導(dǎo)途徑異常竇房傳導(dǎo)阻滯心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯左束支分支傳導(dǎo)阻滯心律失常診斷治療及進展13什么類別？心律失常按病理生理分類〔一〕沖動起源異常1．竇性心律失常2．異位心律〔二〕沖動傳導(dǎo)異常1．生理性2．病理性3．房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征房室結(jié)雙徑路從傳導(dǎo)異?？词С＃褐噶畲嬖诓缓侠碇幹噶钕聜鞔嬖谡系K越級傳達指令心律失常診斷治療及進展14沖動起源異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏異位心率自動異位心律被動性異位心律：逸搏及逸搏心律〔房性、交界性、室性〕病理性：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯房室阻滯〔第一度、第二度、第三度〕沖動傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室別離房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征1、期前收縮：房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動過速：室上性、室性3、撲動和顫抖：心房、心室心律失常分類心律失常診斷治療及進展15病例補充詢問病史，心慌頭昏等病癥呈發(fā)作性，突發(fā)突止。分析以下診斷最可能：陣發(fā)性室上性心動過速。陣發(fā)性房速、房撲、房顫。陣發(fā)性室性心動過速。腎上腺嗜鉻細胞瘤并陣發(fā)性竇性心動過速那么，這些心動過速發(fā)生機制是什么？心律失常診斷治療及進展16心律失常發(fā)生機制沖動形成異常1、自律性增高2、觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯2、折返〔reentry〕心律失常診斷治療及進展17折返機制〔reentry〕折返是快速心律失常的最常見發(fā)生機制，產(chǎn)生折返的根本條件是傳導(dǎo)異常：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次沖動心律失常診斷治療及進展18發(fā)生機制是什么？沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常異常自律性增高：竇房結(jié)、異位起搏點以下病理生理狀態(tài)常見：①內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺增多；②電解質(zhì)紊亂〔如高血鈣、低血鉀〕③缺血缺氧及再灌注④機械性效應(yīng)〔如心臟擴大〕⑤藥物：如洋地黃等。觸發(fā)活動：心律失常診斷治療及進展19發(fā)生機制是什么？沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常異常自律性增高：觸發(fā)活動：局部兒茶酚胺濃度增高低血鉀高血鈣洋地黃中毒等---細胞內(nèi)鈣的積累---動作電位后的除極化--稱為后除極---后除極化的振幅繼續(xù)增高---到達閾水平---重復(fù)的沖動---連續(xù)觸發(fā)沖動---形成陣發(fā)性心動過速。心律失常診斷治療及進展20發(fā)生機制是什么？沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常折返形成折返沖動的條件是：①兩個或多個部位的電生理的不均一性〕，形成一個潛在的閉合環(huán)；②一條通道內(nèi)發(fā)生單向阻滯；③可傳導(dǎo)通道的傳導(dǎo)減慢,使最初阻滯的通道有時間恢復(fù)其興奮性；④最初阻滯的通道的再興奮，完成一次折返心律失常診斷治療及進展21發(fā)生機制是什么？沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ度AVBⅡ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅢ度AVB完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻滯……心律失常診斷治療及進展22可能的病因是什么？1、心臟2、神經(jīng)3、體液各種心臟?。呐K結(jié)構(gòu)功能炎癥、電解質(zhì)紊亂、缺血缺氧損傷、腫瘤植物神經(jīng)紊亂甲亢病因心律失常診斷治療及進展23如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床電生理檢查病史和體征作出初步診斷：發(fā)作時心率、節(jié)律〔規(guī)那么與否、漏搏感等〕，發(fā)作起止與持續(xù)時間。發(fā)作時有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過，心律失常診斷治療及進展24如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床電生理檢查判斷心律失常的性質(zhì)對血流動力狀態(tài)的影響聽診心音了解心室搏動率的快、慢和規(guī)那么與否結(jié)合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況心律失常診斷治療及進展25如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床電生理檢查是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較長的Ⅱ或V1導(dǎo)聯(lián)記錄。注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關(guān)系、PP、PR與RR間期，判斷根本心律是竇性還是異位。P波不明顯時，加大電壓或加快紙速，還可用食管導(dǎo)聯(lián)或右房內(nèi)電圖顯示P波。心律失常診斷治療及進展26如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床電生理檢查動態(tài)心電圖24小時連續(xù)記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作自主神經(jīng)系統(tǒng)對自發(fā)心律失常的影響自覺病癥與心律失常的關(guān)系，并評估治療效果心律失常診斷治療及進展27如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床心電生理檢查可能在心律失常發(fā)作間歇時誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷心律失常診斷治療及進展28如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床心電生理檢查左房后壁比鄰食道。記錄到比體表心電圖更清晰的心房電位。心房快速起搏或程序電刺激，以利于心律失常的診斷和治療。心律失常診斷治療及進展29食管心電圖

心律失常診斷治療及進展30如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床電生理檢查有創(chuàng)，心腔內(nèi)心電圖，希氏束電位確診心律失常的性質(zhì)判斷竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能誘發(fā)室上性和室性快速心律失常確定心律失常起源部位評價藥物與非藥物治療效果以及為手術(shù)、起搏或消融治療提供必要的信息。心律失常診斷治療及進展31是否需要治療？如何治療？致命性心律失常－－－－－－緊急治療易形成致命性心律失常－－－積極治療非致命有病癥者－－－－－－需要治療非致命無病癥者－－－－－－積極觀察心律失常診斷治療及進展32心律失常的治療

病因、物理治療

藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)起搏器心律失常診斷治療及進展33一、物理治療

〔興奮迷走神經(jīng)〕

(一)刺激咽喉

(二)屏氣

(三)壓迫眼球

(四)頸動脈竇按摩

心律失常診斷治療及進展34分類作用原理代表藥物Ⅰ類阻斷快速鈉通道

ⅠA

ⅠB

ⅠC減慢動作電位0相上升速度(Vmax)延長動作電位過程不減慢Vmax，縮短動作電位時程減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)、輕微延長動作電位時程奎尼丁普魯卡因胺丙吡胺美西律苯妥英鈉利多卡因氟卡尼恩卡尼普羅帕酮抗心律失常藥物二、藥物治療心律失常診斷治療及進展35分類作用原理代表藥物Ⅱ類阻斷β腎上腺素能受體美托洛爾阿替洛爾比索洛爾Ⅲ類阻斷鉀通道，延長復(fù)極胺碘酮索他洛爾Ⅳ類阻斷慢鈣通道維拉帕米地爾硫卓抗心律失常藥物心律失常診斷治療及進展36三.電學(xué)治療(一).心臟電復(fù)律(二).人工心臟起搏心律失常診斷治療及進展37(一).心臟電復(fù)律

以瞬間高壓電流終止快速異位節(jié)律

1.非同步:室顫、室撲

2.同步:房顫、房撲、室速等心內(nèi)低能量電復(fù)律埋藏式自動心臟除顫器心臟起搏轉(zhuǎn)復(fù)除顫器心律失常診斷治療及進展38

(二).人工心臟起搏單心腔起搏器雙及多心腔起搏器頻率應(yīng)答起搏器抗心動過速起搏器

心律失常診斷治療及進展39四．外科治療〔一〕手術(shù)切斷旁道傳導(dǎo)束治療預(yù)激綜合征?！捕呈中g(shù)切除室壁瘤治療室性心律失?！踩承姆棵詫m術(shù)治療房顫。心律失常診斷治療及進展40我不要開刀!心律失常診斷治療及進展41五.消融治療(Ablation)

經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用物理或化學(xué)方法以毀損心律失常相關(guān)組織。

導(dǎo)管射頻消融：采用500KHz的射頻電流，僅有加熱作用，故損傷小，無痛苦，并發(fā)癥少，可根治多種快速性心律失常。

心律失常診斷治療及進展42射頻消融：儀器和技術(shù)心律失常診斷治療及進展43陣發(fā)性室上性心動過速

〔paroxysmalsupraventriculartachycardia〕是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房折返性心動過速房內(nèi)折返性心動過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速〔AVNRT〕房室折返性內(nèi)心動過速〔AVRT〕心律失常診斷治療及進展44房室折返性心動過速發(fā)生機制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路和隱匿性旁路〔僅具有逆?zhèn)鞴δ堋??？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速〔90%〕和逆向性房室折返性心動過速心律失常診斷治療及進展45房室旁路折返示意圖心律失常診斷治療及進展46陣發(fā)性室上性心動過速PSVT房性和交界性陣發(fā)性心動過速，因其第一次不易見到，中間的P'波又常不易明辨，在臨床意義和治療上兩者無大差異，故將兩者統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動過速。ⅠⅡV1V6

發(fā)作前心律失常診斷治療及進展47心電圖特征1.QRS波通常無增寬變形。2.心室率為150～240次/min，絕對勻齊。室上性陣發(fā)性心動過速不一定具有器質(zhì)性心臟疾患，但常有反復(fù)發(fā)作趨勢。發(fā)作中ⅠⅡV1V6

心律失常診斷治療及進展48室上性心動過速病因多見于無器質(zhì)性心臟病者（折返機制為最常見發(fā)生機制）心電圖心率150-240次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS波形態(tài)與時限多正常，伴差異傳導(dǎo)時異常逆行性P波，不宜辨認(rèn)。起始突然臨床特點心動過速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時間長短不一可有心悸、頭暈、焦慮不安，甚至?xí)炟实谝恍囊艉愣?，心律絕對規(guī)則心律失常診斷治療及進展49室上性心動過速治療急性發(fā)作期：1、剌激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩、Valsalva動作等2、藥物：首選腺苷。無效改用靜脈維拉帕米或地爾硫卓洋地黃是伴心功能不全的首選。3、食管心房調(diào)搏術(shù)能有效終止發(fā)作4、直流電復(fù)律：血流障礙者立即電復(fù)律。已使用洋地黃者除外預(yù)防復(fù)發(fā)：取決于發(fā)作頻繁程度及嚴(yán)重性藥物首選洋地黃、長效鈣拮抗劑、β受體阻滯劑。導(dǎo)管消融術(shù)可根治心動過速。心律失常診斷治療及進展50陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)生機制主要是A．心肌缺血B．折返機制C．高血壓病D．感染性心內(nèi)膜炎E．洋地黃中毒答案：B真題精練心律失常診斷治療及進展51男，35歲。陣發(fā)性心悸3年，發(fā)作時按摩頸動脈竇心悸可突然終止。發(fā)作時心電圖示：心室率190次／分，逆行P波,QRS波群形態(tài)與時限正常。該患者最可能的診斷是A．心房顫抖B．竇性心動過速C．竇性期前收縮D．陣發(fā)性室性心動過速E.陣發(fā)性室上性心動過速真題精練答案：E心律失常診斷治療及進展52男，45歲，有高血壓史。因陣發(fā)性心悸2天來診，體檢：血壓120/70mmH9，心率180次/分，律齊，心音正常，無雜音。1分鐘后心率降至80次/分，律齊。30秒后又回復(fù)至180次/分最可能的診斷為A．竇性心動過速B．陣發(fā)性心房顫抖C．陣發(fā)性室上性心動過速D．陣發(fā)性心房撲動E．第三度房室傳導(dǎo)阻滯答案：C真題精練心律失常診斷治療及進展53陣發(fā)性室上性心動過速不伴有心力衰竭者首選A．靜滴利多卡因B．靜注維拉帕米C．口服苯妥英鈉D．靜滴10%氯化鉀E．口服美西律答案：B真題精練心律失常診斷治療及進展54

為根治由旁路引發(fā)的折返性室上性心動過速，應(yīng)首選A．外科手術(shù)B．射頻消融治療C．抗心動過速起搏器D．長期服用有效藥物E．自動心臟復(fù)律除顫器答案：B真題精練心律失常診斷治療及進展55房顫-病因正常人可發(fā)生心臟與肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如風(fēng)心病發(fā)生在無心臟病的中青年，孤立性房顫心律失常診斷治療及進展56心房顫抖最常見于A．冠心病B．風(fēng)心病二尖瓣狹窄C．高心病D．甲亢性心臟病E．縮窄性心包炎真題精練答案：B心律失常診斷治療及進展57房顫-臨床表現(xiàn)特征：三個不一致〔心音，心律，脈短絀〕臨床病癥輕重受心室率快慢影響房顫時心排血量比正常減少25%以上心室律>150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性很大房顫患者心室律變規(guī)那么多為洋地黃中毒心律失常診斷治療及進展58房顫-心電圖f波取代P波，頻率300-600次/min心室律極不規(guī)那么，通常100-160次/minQRS波群形態(tài)通常正常心律失常診斷治療及進展59房顫-治療〔一〕急性房顫初次發(fā)作+24-48小時內(nèi)=急性房顫治療目標(biāo)：減慢快速的心室率〔1〕靜脈注射II、IV類；必要時加用洋地黃〔2〕心衰與低血壓者忌用II、IV類〔3〕合并WPW者：禁用洋地黃、II、IV類，用III類〔4〕藥復(fù)律無效者，用電復(fù)律心律失常診斷治療及進展60房顫-治療〔二〕慢性房顫1、陣發(fā)性同急性2、持續(xù)性藥物復(fù)律+預(yù)防血栓電復(fù)律3、永久性慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效者。藥物控制心室率：首選地高辛、β受體阻滯劑、CCB心律失常診斷治療及進展61陣發(fā)性房顫的治療原那么是A．預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時控制室率B．抗凝治療，發(fā)作時控制室率C．抗凝治療，發(fā)作時轉(zhuǎn)復(fù)竇律D．轉(zhuǎn)復(fù)竇律，發(fā)作時控制室率E．預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時轉(zhuǎn)復(fù)竇律真題精練答案：A心律失常診斷治療及進展62房顫-預(yù)防栓塞并發(fā)癥1、首選華法林，凝血酶原時間維時在2.0-3.0INR2、不宜用華法林并無危險因素者，用阿司匹林2、急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，否那么接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-4周。4、緊急復(fù)律前用肝素心律失常診斷治療及進展63心房顫抖患者服用華法林，凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化率〔INR)應(yīng)控制在A．1．0～1．9B．2．0～3．0C．3．1～3．5D．3．6～4．0E．>4．0

真題精練答案：B心律失常診斷治療及進展64適宜使用洋地黃類藥物的情況是A．快速心房顫抖B．三度房室傳導(dǎo)阻滯C．預(yù)激綜合征伴心房顫抖D．病態(tài)竇房結(jié)綜合征E．二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯答案：A真題精練心律失常診斷治療及進展65房顫病因正常人；常見于器質(zhì)性心臟??；孤立性房顫心電圖1、P波消失，f波出現(xiàn)，350-600次/分2、心室率極不規(guī)則，100-160次/分。3、QRS波正常或增寬。臨床表現(xiàn)1、癥狀受心室率快慢的影響2、易并發(fā)體循環(huán)栓塞3、體征（三個不一）:第一心音強弱不等；心律極不規(guī)則；脈搏短絀治療降低心室率，復(fù)律，預(yù)防栓塞心律失常診斷治療及進展66強心甙治療心房纖顫的機制主要是A．縮短心房有效不應(yīng)期B．減慢房室傳導(dǎo)C．抑制竇房結(jié)D．直接抑制心房纖顫E．延長心房不應(yīng)期真題精練答案：B【解析】一般治療劑量下，洋地黃抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)抑制最明顯，從而降低房室律，可用于房顫的治療。(?內(nèi)科學(xué)?第7版Pl76)心律失常診斷治療及進展67A．異搏定B．洋地黃C．阿托品D．利多卡因E．胺碘酮以下疾病時宜選擇的治療藥物為1．急性心肌梗死并發(fā)室性心動過速2．急性前壁心肌梗死并發(fā)加速性室性自主律3．預(yù)激綜合征合并快速心房顫抖答案D、C、E【解析】加速性室性自主心律，也稱為緩慢型室速，發(fā)生機制與自律性增加有關(guān)，心動過速的開始與終止呈漸進性，是由心室和竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律。如果影響血流動力學(xué)，應(yīng)用阿托品加快竇性心律或心房起搏點頻率，可消除此種心律失常。(?內(nèi)科學(xué)?第7版P209)真題精練心律失常診斷治療及進展68女性，32歲，有心臟病4年，最近感到心悸，聽診發(fā)現(xiàn)心率100次／分，律不齊，第一心音強弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。答案：D、A2．為進一步檢查心律失常性質(zhì)應(yīng)首選、A．心電圖檢查B．超聲心動圖C．X線胸片D．囑病人左側(cè)臥位聽診E．囑病人屏氣后聽診1．聽診的發(fā)現(xiàn)最可能是A．房性早搏B．室性早搏C．糜性心律不齊D．心房顫抖E．竇性心動過速真題精練心律失常診斷治療及進展69男，56歲，心房顫抖患者，突然發(fā)一過性黑朦。二周來共發(fā)生過5次，每次持續(xù)2～15s。查體無神經(jīng)系統(tǒng)異常。腦CT無異常。1．可能的診斷是A．腦動脈瘤B．腦血栓形成C．腦出血D．腦血管畸形E．短暫性腦缺血發(fā)作答案：E真題精練心律失常診斷治療及進展702．主要累及的血管是A．基底動脈系B．椎動脈系C．頸內(nèi)動脈系D．大腦后動脈E．大腦前動脈3．最適宜的預(yù)防治療是A．阿司匹林B．低分子右旋糖酐C．丙戊酸鈉D．胞二磷膽堿E．降纖酶答案：C、A真題精練心律失常診斷治療及進展71病因

生理：吸煙、喝酒、咖啡、失眠、疲勞。機械刺激：心臟導(dǎo)管、手術(shù)。

藥物：洋地黃病理：低鉀、缺氧、肝膽疾病等。心臟?。菏倚栽绮穆墒СＴ\斷治療及進展72室性早搏ventricularprematurebeat心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時限常＞，T波方向多與主波相反。2.有完全性代償間歇〔早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍〕；3.提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。正常人及各種心臟病患者都可見PPPX2X心律失常診斷治療及進展73治療室性期前收縮無器質(zhì)性心臟?。喝コ∫蚝驼T因急性心肌缺血：首選利多卡因?？稍缙谟忙率荏w阻滯劑（減少室顫發(fā)生）慢性心臟病變：β受體阻滯劑（降低死亡率）。避免應(yīng)用I類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮心律失常診斷治療及進展74陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮，首選藥物是A．慢心律B．普羅帕酮(心律平)C．奎尼丁D．β受體阻滯劑E．鈣拮抗劑答案D【解析】急性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是利多卡因；而陳舊性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是β受體阻滯劑(可降低心梗后猝死發(fā)生率)。(?內(nèi)科學(xué)?第7版P295)真題精練心律失常診斷治療及進展75對于無器質(zhì)性心臟病無病癥的室性期前收縮患者，應(yīng)采取的治療是A．去除病因和誘因B．胺碘酮C．維拉帕米D．普羅帕酮E．美西律答案：A真題精練心律失常診斷治療及進展76室性心動過速室性心動過速病因多見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見是冠心病，特別是心肌梗塞臨床特點非持續(xù)性室速：常無癥狀持續(xù)性：（發(fā)作時間>30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止）

可伴明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血，出現(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等心律失常診斷治療及進展77室性心動過速室性心動過速心電圖

連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個心室率100-250次/分

QRS波形態(tài)畸形，時限大于0.12秒房室分離

心室奪獲與室性融合波:有助診斷突然開始

心律失常診斷治療及進展78陣發(fā)性室性心動過速心律失常診斷治療及進展79室性心動過速治療終止室速發(fā)作：1、無血流動力學(xué)障礙者：首選利多卡因或普魯卡因胺.無效者選用胺碘酮或直流電復(fù)律2、有血流動力學(xué)障礙者：電復(fù)律（洋地黃中毒除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因，避免誘因。1、胺碘酮、β受體阻滯劑：降低AMI后猝死發(fā)生率2、QT間期延長者首選IB類：美西律3、維拉帕米可用于“維拉帕米敏感室速’患者4、普魯卡因胺：引起藥物性紅斑狼瘡5、藥物與埋藏式心室起搏裝置合用：復(fù)發(fā)性心動過速心律失常診斷治療及進展80扭轉(zhuǎn)型室性心動過速

扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3－10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。一般發(fā)作時間不長，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但較易復(fù)發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或阿－斯綜合征。Ⅱ心律失常診斷治療及進展81特殊類型心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室速：多形性室性心動過速的特殊類型QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變，頻率200-250次/分。QT間期超過，U波顯著可進展為心室顫抖和猝死治療：去除導(dǎo)致QT間期延長病因和停用相關(guān)藥物首選靜脈注射鎂鹽。心率緩慢者起搏治療心律失常診斷治療及進展82對藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作室性心動過速/心室顫抖的心力衰竭患者，最適宜的治療為A．服用阿托品B．植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器C．服用奎尼丁D．安置房室順序起搏器E．靜脈維拉帕米答案：B真題精練心律失常診斷治療及進展83室性心動過速心電圖診斷的最主要依據(jù)是A．QRS波群形態(tài)寬大畸形B．心室率l00～200次／分C．心室律稍微不規(guī)那么D．心室奪獲和室性融合波E．房室別離，房率>室率答案：D真題精練心律失常診斷治療及進展84血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速患者首選的治療是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流電轉(zhuǎn)復(fù)律E安置永久性人工心臟起搏器答案：D真題精練心律失常診斷治療及進展85洋地黃中毒所致的室性心動過速忌用A．利多卡因B．普羅帕酮C．苯妥英鈉D．氯化鉀E．直流電復(fù)律答案：E真題精練心律失常診斷治療及進展86室性心動過速病因多見于各種器質(zhì)性心臟病心電圖①連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個②心室率100-250次/分③QRS波形態(tài)畸形，>0.12s④房室分離⑤心室奪獲與室性融合波⑥突然開始臨床特點持續(xù)性可伴明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血治療1、無血流動力學(xué)障礙者：

利多卡因或普魯卡因胺2、有血流動力學(xué)障礙者：

電復(fù)律心律失常診斷治療及進展87A．心房撲動B．心房顫抖C．竇性心動過速D．陣發(fā)性室上性心動過速E．持續(xù)性室性心動過速1．突然發(fā)作突然終止，按摩頸動脈竇可終止發(fā)作，最可能的是2．最易引起血流動力學(xué)異常的是答案：D、E真題精練心律失常診斷治療及進展88鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是A．QRS波群寬大畸形的程度B．是否存在房室別離C．心室率的快慢D．靜脈應(yīng)用普羅帕酮是否可終止E．對迷走神經(jīng)刺激的反響答案：E【解析】刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止室上性心動過速。心電生理檢查對確立室速的診斷有重要價值。真題精練心律失常診斷治療及進展89室撲與室顫心肌呈快速而不協(xié)調(diào)的撲動或亂顫原發(fā)性室顫：無循環(huán)衰竭根底上發(fā)生的室顫。繼發(fā)性〔臨終前〕室顫：循環(huán)衰竭根底上發(fā)生的室顫。心律失常診斷治療及進展90病因1.冠心病，尤其是急性冠脈綜合征、室壁瘤、心肌梗死后EF小于40%者。2.心肌炎和心肌?。簲U張性和肥厚梗阻性3.瓣膜?。河绕涫侵鲃用}瓣病變合并心絞痛或心衰者。4.Q-T間期延長綜合征。5.病竇綜合征或AVB所致的嚴(yán)重心動過緩。6.低血鉀。心律失常診斷治療及進展91病因8.低溫9.藥物：洋地黃中毒；抗心律失常藥,特別是引起Q-T間期延長的藥物；10.預(yù)激綜合征，尤其是合并房顫，旁道不應(yīng)期<270ms；11.二尖瓣脫垂。心律失常診斷治療及進展92臨床表現(xiàn)大動脈〔頸、股動脈〕搏動消失血壓測不到意識突然喪失心音消失心律失常診斷治療及進展93室撲特征：:ECG示大正弦波規(guī)那么的波動,QRS-T難分辨,頻率150-300次/分,為最嚴(yán)重的心率失常,快速室速常常與室撲難以鑒別.是引起猝死的最常見原因.多見于急性心肌堵塞、洋地黃中毒、嚴(yán)重低鉀處理:電復(fù)律心律失常診斷治療及進展94室顫特征:ECG呈不規(guī)那么/形態(tài)振幅不等的波動,QRS-T不見.為終末期表現(xiàn),假設(shè)室顫波細(小于0.2MF)那么表示復(fù)蘇成功率低.處理:胸外心臟按壓心律失常診斷治療及進展95〔1〕心室撲動(VF)簡稱室撲P-QRS-T波群消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的規(guī)整大波動，不能辯認(rèn)出QRS波群，為正弦曲線。頻率為150～250次/分。〔2〕心室顫抖(Vf)簡稱室顫P-QRS-T波群消失，代以形態(tài)和間距不同，極不規(guī)整的波動。頻率為250～500次/分。心律失常診斷治療及進展96室顫病因缺血性心肌病延長QT間期的藥物、嚴(yán)重缺氧缺血、預(yù)激綜合征并房顫。心電圖波形、波幅、頻率極不規(guī)則.無法辨認(rèn)QRS波群、ST段、T波臨床表現(xiàn)意識喪失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。伴急性心肌梗死的原發(fā)性室顫預(yù)后較佳治療同心跳驟停心律失常診斷治療及進展97室顫處理Airway氣道通暢

Breathing人工呼吸Circulation心臟按壓Defibrillation電復(fù)律Electrolytes電解質(zhì)心律失常診斷治療及進展98VF分期和處理原那么電學(xué)期〔electricalphase〕5分鐘，defibrillation血流動力學(xué)期〔hemodynamicphase〕5-10分鐘,需要心臟按壓，除顫有害，因此時心臟血液從左心移至右心,左心根本為空代謝期〔metabolicphase〕>10分鐘，藥物和低溫保護心律失常診斷治療及進展99能量和位置的選擇電復(fù)律50-100J電除顫200-360J位置:前尖位尖后位前后位心律失常診斷治療及進展100室顫

200-360J房顫

100-150J室速及室上速

100J左右房撲

50-100J根據(jù)病人肥胖、心臟大小、肺氣腫等實際情況酌情增減。

步驟1選擇能量electenergy2充電charge3放電shock

心律失常診斷治療及進展101第六節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯沖動從心房到心室的傳導(dǎo)異常

第一度房室傳導(dǎo)阻滯

第二度房室傳導(dǎo)阻滯

第三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)時間延長局部沖動受阻不能下傳心室房室傳導(dǎo)完全受阻心律失常診斷治療及進展102房室傳導(dǎo)延長，PR間期＞秒PR間期恒定不變，P波呈比例脫落全部P波不能下傳，P波與QRS波無固定關(guān)系PR間期進行性延長，直至一個P波不能下傳心律失常診斷治療及進展103Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波正常心律失常診斷治療及進展104間期相等,R-R間期相等波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯心律失常診斷治療及進展105Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯特征:P波與QRS波無固定關(guān)系,前者頻率較后者快,QRS頻率在30-50次/分,形態(tài)可正常或增寬畸形.心律失常診斷治療及進展106治療：第一度、第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：無病癥者不必治療；第二度Ⅱ型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯1、起搏：病癥明顯、心室率顯著緩慢，伴明顯病癥或血流動力學(xué)障礙2、阿托品：阻滯部位在房室結(jié)者3、異丙腎上腺素：任何部位阻滯。心律失常診斷治療及進展107起搏器治療指征SSSII度II型以上AVB長R—R間期伴有血流動力學(xué)異常的表現(xiàn)心律失常診斷治療及進展108A．臨時心臟起搏器植入B．腎上腺素C．直流電復(fù)律D．毛花苷丙(西地蘭)E．阿托品以下各例治療應(yīng)首選1．男，45歲，風(fēng)濕性心臟瓣膜病史20年，心房顫抖5年。就診時，心率l60次／分，心房顫抖，血壓100／70mmHg2．男，65歲，急性下壁心肌梗死第2天，心電監(jiān)測示第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，心室率50次／分，血壓110／70mmHg3．男，50歲，不明原因暈厥，心電圖示寬QRS波型心動過速，心室率l50次／分，血壓60／45mmHg4．女，30歲，發(fā)熱3天，暈厥l次，心電圖顯示第三度房室傳導(dǎo)阻滯