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XX省胸痛中心認證申請表申請醫(yī)院名稱（蓋章）提出申請時間：醫(yī)院地址：（包括分院地址）胸痛中心成立時間：醫(yī)院性質(zhì)：大學附屬□ 省屬□市屬□民營□ 其他□急救模式：獨立型□指揮型□依托型□ 其他□急診科類型：綜合急診□?？萍痹\□每年平均收治心肌梗死患者數(shù)量共 例云平臺數(shù)據(jù)庫上填報情況共個月，共計例急性胸痛病例。擬創(chuàng)建類型：標準版□年P(guān)CI總例數(shù)：年P(guān)PCI例數(shù)：基層版□主要再灌注策略溶栓□轉(zhuǎn)運□PPCI□心電圖遠程傳輸方式網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院數(shù)量負責人：手機電子郵箱聯(lián)絡(luò)人：手機電子郵箱一、學科帶頭人簡況：二、學科技術(shù)骨干簡表姓名性別年齡專業(yè)類別技術(shù)職稱工作年限三、申請單位審查意見（對胸痛中心建設(shè)的經(jīng)費預算及能否保證計劃實施所需人力物力等的具體意見）院長簽名： 單位蓋章年月日四、市、縣級衛(wèi)生健康行政部門審查意見：負責人簽名：單位蓋章年月日五、XX省胸痛中心創(chuàng)建活動專家組意見：專家組簽名：年月日

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