工傷死亡的行政復(fù)議決定書（標準版）_第1頁
工傷死亡的行政復(fù)議決定書（標準版）_第2頁
工傷死亡的行政復(fù)議決定書（標準版）_第3頁
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PAGE第3頁，共3頁工傷死亡的行政復(fù)議決定書【本文檔格式word版——可參考可修改編輯】甲方：**單位或個人乙方：**單位或個人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點：**省**市**地工傷死亡的行政復(fù)議決定書

申請人：_________________姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務(wù)。)

被申請人：_________________名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。

申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關(guān)提出復(fù)議申請，要求_________________。

事實及理由：_________________

此致

(受理復(fù)議申請的行政機關(guān))

申請人：_________________(簽名或蓋章)

____

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