醫(yī)學(xué)各種深靜脈置管的護(hù)理

歡迎各位光臨PICC的維護(hù)及并發(fā)癥的處理

河南省腫瘤醫(yī)院內(nèi)七陳淑敏PICC的概念

PICC的定義：全稱為PeripherallyInsertedCentralCatheter，即指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等）插管，其尖端定位于上腔靜脈的導(dǎo)管各靜脈血管直徑及血流量

PICC的特殊途徑經(jīng)股靜脈置入經(jīng)頸外靜脈置入經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC技術(shù)在我院的發(fā)展2001年我院內(nèi)科置入第一例2002年血液科成立，逐漸開展了PICC技術(shù)2010年6月第一次在超聲引導(dǎo)下做PICC置入2010年成立靜脈置管室，并購置了Site-Rite*5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)Picc的日常護(hù)理導(dǎo)管的固定1正確的封管和沖管2更換敷貼3置管后的健康教育4

清潔穿刺點及周圍皮膚固定導(dǎo)管待干后在穿刺點上方放置一小塊無菌紗布吸收滲血，以穿刺點為中心覆蓋敷貼標(biāo)明穿刺年、月、日、時間和置入導(dǎo)管長度體外導(dǎo)管呈“S”型或“7”放置注意體外導(dǎo)管呈“S”型或“7”或“U”型放置固定導(dǎo)管更換敷貼

3遍酒精，3遍碘伏進(jìn)行消毒。評估是否對酒精、碘、膠帶過敏，如碘過敏者，只用酒精消毒，局部涂擦至少30秒。從導(dǎo)管的遠(yuǎn)心端向近心端除去敷貼，防止將導(dǎo)管拉出。從里到外環(huán)形消毒各三次，勿用紗布吸干消毒液或吹干。不得使用夾子、止血器或鋒利儀器透明貼膜不能貼到導(dǎo)管體頻率：(觀察)穿刺后第一個24小時更換一次每4-7天一次敷料松動或潮濕時隨時更換中并發(fā)注意

消毒過程要嚴(yán)格無菌操作酒精對導(dǎo)管材質(zhì)有損害,用酒精消毒時,不要接觸導(dǎo)管更換敷貼①洗手后，酒精棉棒清潔皮膚②碘伏棉棒消毒皮膚

③再次洗手佩戴無菌手套④第一根無菌免縫膠帶固定連接器或固定翼⑤以穿刺點為中心，透明敷料固定外露導(dǎo)管更換敷貼原則更換敷料時，避免手接觸或污染穿刺部位敷料的更換頻率根據(jù)敷料的材料，病人的年齡，疾病狀況，本機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染率，環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定，但只多放置7天。保持敷料的清潔干燥，當(dāng)敷料卷邊松脫，受潮，污染時均應(yīng)給與更換。對大面積的敷料，如果無法有效地觸診及觀察，應(yīng)當(dāng)每天更換。更換敷貼原則更換敷料時，避免手接觸或污染穿刺部位敷料的更換頻率根據(jù)敷料的材料，病人的年齡，疾病狀況，本機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染率，環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定，但只多放置7天。保持敷料的清潔干燥，當(dāng)敷料卷邊松脫，受潮，污染時均應(yīng)給與更換。對大面積的敷料，如果無法有效地觸診及觀察，應(yīng)當(dāng)每天更換。正確的封管和沖管消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針操作步驟（間歇期）：正確的封管和沖管生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半提醒：在日常沖洗導(dǎo)管時，無需每次檢驗回血。多次檢驗回血會加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝積累，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞脈沖與直沖比較三向瓣膜脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管正確的封管和沖管生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半提醒：在日常沖洗導(dǎo)管時，無需每次檢驗回血。多次檢驗回血會加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝積累，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞正確的封管和沖管輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。輸液后：輸液完后用20ml生理鹽水連續(xù)脈沖方式?jīng)_管，當(dāng)剩余最后0.5-1ml時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器，即脈沖沖管加正壓封管。注意：如果治療中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體等一定要手動沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管?。≈霉芎蟮慕】到逃局霉墚?dāng)天宣教內(nèi)容】1.置管完畢按壓15分鐘，拍胸片確定置管位置。2.置管側(cè)手臂盡量少做屈肘的運(yùn)動。3.穿刺點有輕微疼痛，少量滲血屬正?，F(xiàn)象，滲血過多請告知護(hù)士。4睡覺時不要壓置管側(cè)手臂，平躺時可以在手臂下墊枕5.至少每天3次，每次5分鐘做握拳，松拳以促進(jìn)血液循環(huán)。6.如果置管后沒有輸液，可以用濕毛巾熱敷穿刺點以上的手臂，每天兩次。輸液后不要再進(jìn)行濕熱敷。導(dǎo)管維護(hù)注意事項四禁三不禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上禁止將體外導(dǎo)管部分人為地移入體內(nèi)禁止連接器重復(fù)使用不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管藍(lán)色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)PICC術(shù)后常見并發(fā)癥局部滲血、血腫靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管斷裂等置管過程中相關(guān)的并發(fā)癥滲血、水腫：癥狀：穿刺點滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。原因：導(dǎo)入針型號過大，留置導(dǎo)管過細(xì)；穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當(dāng)；有出血傾向者；抗凝治療的病人；穿刺部位活動過度。預(yù)防：用藥史；實驗室結(jié)果；熟練穿刺技術(shù)，避免“釣魚”探針。處理：加壓止血；加壓敷料固定；避免過度活動；停服抗凝劑；必要時給予止血劑。后并發(fā)PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－靜脈炎機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎

靜脈炎分度：

0：沒有癥狀

Ⅰ：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛

Ⅱ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫

Ⅲ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈

Ⅳ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈>1英寸，有膿液滲出置管后常見并發(fā)癥－靜脈炎處理：

抬高患肢、熱敷外用藥物：如意金黃散、硫酸鎂外敷、喜療妥理療：紫外線、神燈。部分或全部堵塞血栓性堵管非血栓性堵管SiteMaintenance置管后的并發(fā)癥－－導(dǎo)管堵塞非血栓原因癥狀：給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導(dǎo)管打折。靜脈血管內(nèi)膜損傷。預(yù)防：盡量減少穿刺時靜脈損傷采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時沖管SiteMaintenance置管后的并發(fā)癥－－導(dǎo)管堵塞處理癥狀：給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導(dǎo)管打折。靜脈血管內(nèi)膜損傷。預(yù)防：盡量減少穿刺時靜脈損傷采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時沖管SiteMaintenance置管后的并發(fā)癥－－導(dǎo)管堵塞處理置管后的并發(fā)癥－－導(dǎo)管堵塞處理：檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)。確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技術(shù)沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通（需醫(yī)生與病人/家屬商定，分析利與弊）溶栓:非血栓性堵管—70%酒精,血栓性堵管---尿激酶方法導(dǎo)管破裂(漏液)用10cc的注射器不要用力沖管不要將膠布粘在導(dǎo)管表面避免使用剪刀評估病人并移管如導(dǎo)管完全斷裂，需由介入醫(yī)生幫助過大的壓力較差的導(dǎo)管固定不小心切到導(dǎo)管病人原因?qū)Ч苈┮嚎梢姷钠屏褜?dǎo)管移位至血管Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀SiteMaintenance靜脈炎PICC置管的操作注意事項修剪導(dǎo)管長度