大隱靜脈曲張的診療現(xiàn)狀

大隱靜脈曲張的診療現(xiàn)狀心血管外科一、下肢靜脈解剖二、大隱靜脈曲張的臨床表現(xiàn)三、下肢深靜脈造影四、傳統(tǒng)手術(shù)五、微創(chuàng)治療一、下肢靜脈解剖下肢靜脈解剖大隱靜脈系統(tǒng)：大隱靜脈自足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)開始直向上行，經(jīng)內(nèi)踝前方沿脛骨緣而抵達股骨內(nèi)側(cè)髁后部，向上外行，位于大腿內(nèi)側(cè)面在卵圓窩處注入股靜脈。在大隱靜脈進入股靜脈之前的5～7cm一段接納屬支，分別是：①旋髂淺靜脈，接受腹壁下外側(cè)和大腿外側(cè)近端皮膚的血液；②腹壁淺靜脈，接受腹壁下內(nèi)側(cè)皮膚的血液；③陰部淺靜脈，引流男性之陰囊與陰莖部血液以及女性之大陰唇血液；④股外側(cè)淺靜脈，位于大隱靜脈的外側(cè)；⑤股內(nèi)側(cè)淺靜脈，位于大隱靜脈的內(nèi)側(cè)小隱靜脈系統(tǒng)：起自足背靜脈弓的外側(cè)，在跟腱和外踝后緣之間上行，在小腿下1／3段，位于深筋膜的淺面處受皮膚和淺筋膜覆蓋；在小腿中1／3段，在腓腸肌腱覆蓋下進入筋膜下組織；在上1／3段，穿過深筋膜，進入腘窩注入腘靜脈。上段小隱靜脈處于較深位置，又受筋膜支持，一般無明顯曲張靜脈可見交通靜脈支：交通靜脈在下肢靜脈曲張中占重要地位，因為交通靜脈破壞必然導(dǎo)致淺靜脈曲張。下肢淺、深靜脈之間和大、小隱靜脈之間，都有許多交通支互相溝通。大腿部淺、深靜脈之間的交通支，主要位于縫匠肌下，內(nèi)收肌管和膝部三處；小腿部以內(nèi)踝交通靜脈和外踝交通靜脈最重要，內(nèi)踝交通靜脈有3支，引流小腿下1／3內(nèi)側(cè)面的靜脈血；外踝交通靜脈引流小腿下1／3外側(cè)面的靜脈血。它們的瓣膜功能不全，與大、小隱靜脈曲張的發(fā)生和靜脈淤滯性潰瘍有密切關(guān)系。大、小隱靜脈之間最重要的交通支位于膝部附近交通靜脈和大隱靜脈有關(guān)的重要交通靜脈的位置：①Dodd群；②Hunter；③Boyd；④Linton線；⑤Sherman〔24cm〕；⑥CockettⅢ〔18cm〕；⑦CockettⅡ〔〕；⑧CockettⅠ〔〕和小隱靜脈有關(guān)的重要交通靜脈的位置：①腓腸肌點〔May〕；②側(cè)交通靜脈；③12cm交通靜脈二、大隱靜脈曲張的

臨床表現(xiàn)大隱靜脈曲張的病因重體力勞動懷孕遺傳因素長期站立慢性便秘肥胖慢性咳嗽病因分類原發(fā)性——靜脈返流性疾病：原發(fā)性下肢靜脈曲張、原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全繼發(fā)性——靜脈阻塞性疾?。荷铎o脈血栓形成后遺癥、腔靜脈阻塞綜合征〔布加綜合征〕、左骼總靜脈壓迫〔Cockett〕綜合癥1.原發(fā)性下肢靜脈曲張根據(jù)1990年孫建民等對華東四省一市＞15歲人群流調(diào)結(jié)果推算，我國患此病者有8000萬~1億人2.原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全〔PDVI〕學(xué)者年份肢體PDVI率（%）孫建民徐驚伯蔣米爾戈小虎宋學(xué)斌198519881998200120011140101179081139496631(55.3)209(40.5)4191(53.0)723(63.4)265(53.5)

靜脈返流、靜脈壓力增高→血管擴張→迂曲通透性↑→淋巴回流障礙→局部血液滯溜→WBC活化→游走到毛細血管周圍組織→釋放蛋白水解酶和氧自由基→組織缺血和炎癥性損害局部病情演變大隱靜脈曲張的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、小腿酸脹、疼痛、水腫；2、曲張靜脈擴張扭曲成團，血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰爛4、靜脈破裂致失血性休克，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量

體檢1、大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗)患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，大腿根部扎橡皮止血帶，患者站立，10秒鐘內(nèi)松解止血帶，觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：①當(dāng)松解止血帶時，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全；②在松解止血帶前，大隱靜脈已局部充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更明顯，大隱靜脈瓣膜與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，松解止血帶后，曲張并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，大隱靜脈瓣膜功能正常2、交通靜脈瓣膜功能試驗〔Pratt試驗)除止血帶扎于小腿上端外，試驗方法與上述試驗相同，結(jié)果及意義相似3、深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，以促進下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，假設(shè)曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢;假設(shè)曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞診斷術(shù)前需要影像支持多普勒超聲檢查是常規(guī)的診斷方法下肢深靜脈造影獲得形態(tài)、功能信息鑒別診斷血液倒流性疾病下肢靜脈曲張血液回流障礙性疾病動靜脈瘺淺靜脈深靜脈鑒別診斷下肢深靜脈返流性疾?。撼郎\靜脈曲張外，下肢腫脹為主，皮膚潰瘍多見，血管造影及彩色多普勒檢查可明確下肢深靜脈回流障礙性病變：靜脈曲張時代償性表現(xiàn)，以下肢突發(fā)性腫脹為主，血管造影及彩色多普勒檢查可明確下肢動靜脈瘺：淺靜脈壓高，抬高患肢，血液不易排空，捫及血管震顫和連續(xù)性血管雜音，遠側(cè)肢體發(fā)涼彩色多普勒成為臨床的首選無創(chuàng)性檢查是診斷深靜脈血栓可靠的方法診斷大隱靜脈股隱靜脈瓣膜和深靜脈瓣膜功能可靠的方法血流增加試驗：Volsalva試驗，人工擠壓試驗，氣囊加壓和釋放試驗，反向血流頻譜，時間大于，提示有倒流彩色多普勒的應(yīng)用大隱靜脈返流彩色多普勒應(yīng)用曲張靜脈彩色多普勒正常股靜脈股靜脈返流彩色多普勒深靜脈血栓三、下肢深靜脈造影

再發(fā)靜脈曲張的分級下肢深靜脈造影適應(yīng)癥1、常規(guī)造影2、經(jīng)濟原因3、選擇：復(fù)發(fā)、出現(xiàn)大腿腫脹、側(cè)枝明顯者四種靜脈造影術(shù)順行靜脈造影術(shù)〔APG,ascendingphlebography〕逆行靜脈造影術(shù)〔DPG,descendingphlebography〕腘靜脈穿刺造影術(shù)〔PTP,percutaneoustranspoplitealphlebography〕淺靜脈造影術(shù)〔又稱曲張靜脈造影術(shù)〕〔VG,varicography〕下肢靜脈順行造影下肢靜脈疾病主要分為逆流性和回流障礙性兩大類逆流性：單純性下肢靜脈曲張，原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全回流障礙性：下肢深靜脈血栓形成等前者占病人總數(shù)的60%~70%。目前下肢靜脈順行造影仍是下肢靜脈疾病最可靠和最實用的檢查方法之一造影方法

1、造影前先做碘過敏試驗，并教會患者做乏氏試驗〔Valsalva試驗〕，即深吸氣后緊閉聲門用力呼氣動作造影方法2、患者平臥于X線診視床上，取頭高足低30°斜立位。未檢查側(cè)下肢站在20cm高木墊上，檢查側(cè)下肢松弛且不負(fù)重。于踝關(guān)節(jié)上方及大腿根局部別扎止血帶，以阻斷淺靜脈血流，迫使造影劑向深靜脈流行造影方法3、用7~9號頭皮針向遠心端穿刺足背淺靜脈。先靜脈注射地塞米松5~10mg，以防止血管痙攣和造影劑過敏反響。然后在2~3分鐘內(nèi)用手推或壓力注射器注入50%泛影葡胺50ml〔用60%~76%的泛影葡胺40ml加生理鹽水10ml稀釋〕造影方法4、在電視監(jiān)視下，快速分段攝取小腿正位片〔取內(nèi)翻位使腓總靜脈顯影清晰，而不與脛腓骨重疊〕、側(cè)位片，膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，Valsalva試驗前后的大腿正位片，及骨盆正位片造影方法5、造影完畢后，拔出穿刺針，壓迫3~5分鐘止血，留觀病人15~30分鐘。造影劑過敏反響往往難以預(yù)料，故血管造影機房內(nèi)應(yīng)備有良好的搶救設(shè)備和急救藥物，以便及時搶救下肢逆行靜脈造影瓣膜正常順行靜脈造影顯示股靜脈瓣膜關(guān)閉不全深靜脈造影是最準(zhǔn)確的診斷方法靜脈曲張，交通支瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓后遺癥Cockett綜合征治療治療方法選擇靜脈曲張臨床分級保守治療硬化劑手術(shù)：傳統(tǒng)剝脫術(shù)，改進方法微創(chuàng)方法靜脈曲張的臨床分級

C0=無靜脈疾病體征C1=蜘蛛靜脈或網(wǎng)狀靜脈C2=靜脈曲張不伴有靜脈功能不全C3=靜脈曲張伴有水腫C4a=靜脈曲張伴有皮膚改變、色素沉著C4b=靜脈曲張伴有皮膚改變、脂性硬皮病C5=靜脈曲張伴有治愈的潰瘍C6=靜脈曲張伴有活動性潰瘍

靜脈曲張無靜脈曲張病相關(guān)性問題靜脈曲張病的分級靜脈曲張病相關(guān)治療特定指征彩超靜脈造影LRR,PPG,VVP

多普勒行走時靜脈壓臨床體檢存在血流動力學(xué)異常的靜脈曲張病(>C3,D+/-)加壓療法消除淺靜脈反流未到達血流動力學(xué)正?；疍+持續(xù)加壓療法D-加壓療法復(fù)查3個月血流動力學(xué)正?；源嬖陟o脈曲張侵入性治療復(fù)查12個月診斷靜脈曲張的治療目標(biāo)

使靜脈血流動力學(xué)恢復(fù)正?；虻玫礁纳?/p>

改善靜脈相關(guān)的主訴癥狀

治愈靜脈性潰瘍

預(yù)防血栓性淺靜脈炎,深靜脈功能不全,出血等保守治療理論上保守治療可用于疾病的任何階段最正確適應(yīng)癥：范圍小，程度輕，無明顯病癥妊娠期婦女全身情況不佳，無法耐受手術(shù)年齡大不愿手術(shù)效果：延緩病程，減輕病癥，不能根治●彈力繃帶●

彈力襪、循序減壓彈力襪

●間斷的儀器加壓●手動淋巴引流●藥物治療（邁之靈等）保守療法四、傳統(tǒng)手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)

大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)適應(yīng)證1.下肢淺靜脈曲張明顯，伴有小腿脹痛和腫脹，色素沉著，慢性復(fù)發(fā)性潰瘍2.大隱靜脈及交通支瓣膜功能不全者3.既往無深靜脈血栓形成病史，且深靜脈瓣膜功能良好者禁忌證1.年老體弱，有心、肺、肝、腎等重要器官的疾病，手術(shù)耐受力較差者2.深靜脈有阻塞者3.合并有急性靜脈炎或全身化膿性感染術(shù)中本卷須知1.大隱靜脈根部的解剖要清楚2.如局麻解剖不清或?qū)^于肥胖的病人，可在內(nèi)踝部或膝下小腿內(nèi)側(cè)切口，將剝離器插入大隱靜脈近心端，向上推進至腹股溝部，找到大隱靜脈主干3.在大隱靜脈和股靜脈的集合處，不能誤傷股靜脈術(shù)中本卷須知4.曲張靜脈迂曲明顯，可多小切口5.如在內(nèi)踝上有色素沉著、濕疹或潰瘍，說明內(nèi)踝交通支瓣膜功能不全，結(jié)扎交通支術(shù)后處理1.從足部開始，整下肢用彈力繃帶包扎2.患肢抬高，主動做足部跖屈、背伸活動，促進小腿靜脈回流，減少深靜脈血栓形成3.術(shù)后當(dāng)日即可下床作短時間走動4.術(shù)后10～14日拆線5.彈力襪傳統(tǒng)術(shù)式傳統(tǒng)術(shù)式傳統(tǒng)術(shù)式有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)周期長、遺留瘢痕嚴(yán)重等缺點單純的高位結(jié)扎有效率：40%高位結(jié)扎剝脫：94%高位結(jié)扎剝脫術(shù)的10年復(fù)發(fā)率高達20%隱神經(jīng)受損率為58%，40%的病人有自覺病癥6.7%的病人影響生活質(zhì)量傳統(tǒng)手術(shù)改進

點狀剝脫術(shù)改進原因1、腓腸肌附近隱神經(jīng)損傷預(yù)防方法：剝脫至脛骨結(jié)節(jié)下4公分2、減少瘢痕點狀剝脫現(xiàn)為大隱靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式五、微創(chuàng)治療微創(chuàng)治療方法1、無專用儀器：硬化劑注射治療；皮下連續(xù)縫扎；電凝治療等。2、應(yīng)用儀器：靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)(VNUSClosuresystem)靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)(EVLT)；透光直視旋切術(shù)TriVexTM〔TIPP)；腔鏡交通支手術(shù)(SEPS)硬化劑注射治療

硬化劑注射治療1、硬化劑治療是侵入性最小的治療手段2、90%的蜘蛛靜脈和網(wǎng)狀靜脈可通過硬化劑治療得到改善3、泡沫型硬化劑治療比液態(tài)硬化劑更有效4、如治療最初靜脈未到達完全閉合，重復(fù)硬化法1853年Cassaigness首先提出了(液體)硬化劑療法1944年Orbach最先提出泡沫硬化劑的治療概念--Orbach將這種技術(shù)稱為“空氣阻滯〞(air-block)1950年Orbach重提他的“空氣阻滯〞技術(shù)1993年Cabrera提出使用生理性氣體〔CO2〕制劑溶入硬化劑溶液1997年Cabrera提出了使用“微泡沫〞硬化劑治療的概念1997年Monfreux驗證了Cabrera的一些理論1998年Benigni提出泡沫硬化劑的簡便制備方法2000年公布了他的泡沫制備法，即Tessari法泡沫硬化劑注射治療注入硬化劑后即刻形成血栓一周后組織壞死形成潰瘍10天后肉芽組織形成3-4周纖維化閉塞靜脈腔1個月后纖維化形成泡沫硬化劑的應(yīng)用原理適應(yīng)癥：適用于大隱靜脈功能不全〔GSV〕及其屬支功能不全的患者禁忌癥：1．懷孕或哺乳期患者；2．行走功能障礙者；3．下肢深靜脈血栓形成；4．血液高凝狀態(tài)；5．動脈硬化閉塞癥；6．周身狀況較差者；7．室間隔缺損、先天性卵圓孔未閉者；8．急性嚴(yán)重心臟病，經(jīng)過治療病情穩(wěn)定后進行治療；9．發(fā)熱；10．急性肺部疾病包括呼吸困難，如支氣管哮喘

配制材料:3%十四羥基硫酸鈉1%乙氧硬化醇〔國產(chǎn)商品名聚桂醇注液〕空氣或CO2硬化劑與氣體混合的比例為1∶4泡沫硬化劑的制備硬化劑注射治療術(shù)后本卷須知術(shù)后即可離床活動，彈力繃帶加壓包扎患肢3-5天后，更換醫(yī)療彈力襪，一周內(nèi)24小時穿醫(yī)療彈力襪，一周后可夜間脫掉醫(yī)療彈力襪。一個月內(nèi)適量運動，防止勞累注射前注射后硬化劑注射治療并發(fā)癥1.術(shù)后復(fù)發(fā)，治療后3年的閉合率69-86%2.局部注射點周圍的彌漫性靜脈炎充血〔4.7%〕，色素沉著〔17.8%〕3.局部起皰、過敏〔<1.5%〕4.下肢深靜脈血栓形成〔<1.5%〕5.肺栓塞，致死〔<1%〕6.腦缺血性休克、視覺障礙〔1.4%〕、頭痛〔4.2%〕、一過性精神錯亂等精神病癥7.穿刺點疼痛〔25.6%〕硬化劑注射治療相對傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢損傷?。簾o切口，或僅需微小切口效果好：手術(shù)既解決了現(xiàn)有的曲張靜脈，又消除了大隱

靜脈返流隱患恢復(fù)快：術(shù)后患者當(dāng)天可以活動，不需拆線、痛苦少

硬化劑注射治療相對于其他微創(chuàng)治療的優(yōu)勢1.真正做到無切口靜脈內(nèi)激光治療、靜脈內(nèi)射頻閉合術(shù)：對于主干的處理均可以到達無創(chuàng)，但對于小腿的曲張分支那么無法處理，還需結(jié)合開刀剝脫或?qū)Ч茈娔确椒o脈內(nèi)導(dǎo)管電凝術(shù)：需在大腿根部行約3-5cm的切口，但小腿的曲張分支可穿刺處理無需切口。2.術(shù)后反響輕，恢復(fù)期短3.可重復(fù)操作性強泡沫硬化劑療平安性顧慮多數(shù)文獻報道的不良反響可接受極端不良反響也見有報道循證醫(yī)學(xué)給出了積極的評價應(yīng)用專用儀器1.靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)(VNUSClosuresystem)射頻閉和原理射頻波刺激膠原蛋白收縮，使血管固縮熱效應(yīng)使血管內(nèi)膜粘連工作原理圖靜脈閉合系統(tǒng)18gneedleinveinVeinwalls術(shù)中超聲定位手術(shù)2.靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)(EVLT)使用810nm波長的激光封閉大隱靜脈

局麻穿刺將激光纖維插入大隱靜脈內(nèi)，發(fā)射激光產(chǎn)熱并封閉靜脈并發(fā)癥腔內(nèi)易被超過1300度的高溫?zé)?，血管破裂腔?nèi)蒸汽泡容易導(dǎo)致血栓形成壞死的靜脈引起局部炎癥反響處理主干效果較好，對于迂曲嚴(yán)重的靜脈團較難處理3.導(dǎo)管電凝術(shù)電凝術(shù)機制灼傷血管內(nèi)膜，促使其管腔閉塞既曠置了該段血管，截斷了曲張靜脈倒流，到達了剝除血管的等效作用導(dǎo)管電凝術(shù)適應(yīng)癥

1、下肢淺靜脈瓣膜和交通支瓣膜功能不全者2、經(jīng)靜脈造影證實無深靜脈阻塞病變3、深靜脈瓣膜功能不全的輔助治療1.手術(shù)步驟⑴.高位結(jié)扎⑵.電凝曲張靜脈①.電凝大隱靜脈主干②.電凝小腿曲張靜脈優(yōu)點操作簡便,易行損傷小,出血少,防止了皮下淤血治療周期