快速康復(fù)ERAS普外科幻燈

強(qiáng)化圍手術(shù)期處理

全面干預(yù)加速康復(fù)ERAS在普外科中的應(yīng)用和實(shí)施目錄ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀ERAS——圍手術(shù)期管理新理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反響，促進(jìn)患者術(shù)后到達(dá)快速康復(fù)加速康復(fù)外科傳統(tǒng)的做法手術(shù)后患者留醫(yī)院內(nèi)繼續(xù)觀察及處理麻醉或手術(shù)并發(fā)癥，待患者能夠自我照料后出院ERAS理念近10年來(lái)，隨著麻醉、圍手術(shù)期處理及外科技術(shù)(如微創(chuàng)外科)的發(fā)展，術(shù)后患者住院時(shí)間明顯縮短ERAS的其他說(shuō)法：EnhancedRecoveryPathways；EnhancedRecovery

Programme；FastTrackSurgery；FastTrackPrograms；FastTrackRehabilitationinSurgery實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2021;28(1):1-4.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(5):1-3.ERAS概念由丹麥HKehlet教授提出丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科〞之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.ERAS開(kāi)展歷程歐洲5國(guó)(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率先成立了ERAS合作組2001年2005年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝委員會(huì)(ESPEN)提出了統(tǒng)一的ERAS方案Wind等提出的快速康復(fù)結(jié)腸外科方案也成了當(dāng)前ERAS的基本要點(diǎn)，并逐步拓展應(yīng)用到幾乎普通外科的所有手術(shù)2006年2012年ERAS學(xué)會(huì)成立于瑞典2010年第一屆ERAS年會(huì)在法國(guó)召開(kāi)第二屆ERAS年會(huì)在Valencia舉行2014年實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2021;28(1):1-4.越來(lái)越多關(guān)于ERAS的文章發(fā)表越來(lái)越多關(guān)于ERAS的文章發(fā)表并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析WorldJGastroenterol.2021;18(3):205-211.ERAS已在多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用BMJ.2001;322:473–6ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功手術(shù)住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門診/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)〔內(nèi)鏡〕子宮切除術(shù)〔經(jīng)陰道〕胃底折疊術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕脾切除術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕腎上腺切除術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕膽囊切除術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕供體腎切除術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè)腎切除術(shù)ERAS手冊(cè)ERAS理念核心——減少應(yīng)激和創(chuàng)傷BrJAnaesth.1997;78:606-17.激素創(chuàng)傷炎癥反響減輕應(yīng)激反響的干預(yù)措施合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反響〔藥物〕更全面地重視微創(chuàng)理念把握ERAS本質(zhì)——強(qiáng)化圍手術(shù)期處理ERAS著眼的是整個(gè)圍手術(shù)期當(dāng)前ERAS總的要求是強(qiáng)化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)縮短住院時(shí)間不增加并發(fā)癥發(fā)生率不增加返院率加速康復(fù)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2021;28(1):1-4.中華醫(yī)學(xué)雜志.2007;87(8):515-517.目錄ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀ERAS可縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間天ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS可降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者。患者施行ERAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS可降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%！ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者。患者施行ERAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2021;146(5):571-577.出現(xiàn)病癥、30天并發(fā)癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性*注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者百分比%依從性〔%)〕病癥30天并發(fā)癥患病率再入院ERAS的實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療防止液體過(guò)多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療普外科——

ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域早在2005年，

已發(fā)布?xì)W洲版ERAS專家共識(shí)指導(dǎo)臨床工作2021年，

ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識(shí)2021年，

ASGBI〔英國(guó)外科協(xié)會(huì)〕發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南2021—2021年ERAS學(xué)會(huì)先后發(fā)布

普外科ERAS指南標(biāo)準(zhǔn)臨床工作麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢效勞，應(yīng)對(duì)手術(shù)和麻醉過(guò)程對(duì)患者進(jìn)行宣教術(shù)前宣教可能會(huì)減少患者恐懼和焦慮，鼓勵(lì)患者完成圍手術(shù)的一些任務(wù)，如此可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后的恢復(fù)和出院宣教方式包括個(gè)人輔導(dǎo)、提供宣傳手冊(cè)或多媒體信息等ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況戒煙、禁酒增強(qiáng)體育鍛煉優(yōu)化患者手術(shù)前的身體狀況建議術(shù)前一個(gè)月〔4周〕戒煙、禁酒術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉對(duì)患者有益ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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普外科常見(jiàn)手術(shù)〔如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，盆腔擇期手術(shù)，胃切除術(shù)〕術(shù)前基于回憶性研究結(jié)果說(shuō)明，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備〔MBP〕并未給患者帶來(lái)明顯獲益，一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用但對(duì)于直腸、盆腔擇期手術(shù)，當(dāng)方案行改到回腸造口術(shù)時(shí)，MBP是必要的術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求術(shù)前2小時(shí)術(shù)前6小時(shí)手術(shù)禁食透明液體禁食固體食物ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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ERAS對(duì)術(shù)前口服碳水化合物的建議誘導(dǎo)麻醉前2小時(shí)給予400毫升12.5%的葡萄糖ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物，糖尿病患者同時(shí)給予降糖藥物ERAS對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的建議ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.BrJSurg.2021Sep;101(10):1209-29.

一般情況下〔如胰十二指腸切除術(shù)和胃切除術(shù)〕術(shù)前人工營(yíng)養(yǎng)支持不是必須的但是，假設(shè)患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，那么應(yīng)該給與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥的推薦ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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不推薦術(shù)前常規(guī)使用長(zhǎng)效或短效鎮(zhèn)靜藥物。假設(shè)有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時(shí)使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于平安管理，年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時(shí)使用，但不用于老年患者〔>60歲〕ERAS建議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好適宜的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)〔術(shù)前2-12小時(shí)開(kāi)始使用〕，應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時(shí)，必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者。ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2021Sep;101(10):1209-29.

ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來(lái)決定。ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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使用抗生素預(yù)防性治療

顯著降低普外科患者手術(shù)部位感染AnnSurg2006;244:758–763研究共分析556例選擇性結(jié)直腸切除術(shù)，包括339例結(jié)腸手術(shù)和217例直腸手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛〞Surgery.2021;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛〞來(lái)積極控制患者的疼痛什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛〞

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎〞；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期變量疼痛評(píng)分鎮(zhèn)痛藥物需求量給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間硬膜外麻醉組+++局麻組？++NMDA組0？？NSAID組？++阿片組0？？薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs〔3261位患者〕進(jìn)行薈萃分析；不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對(duì)照注：+表示正性作用；0表示無(wú)獲益；？表示是否顯著有益暫無(wú)定論NSAIDs是預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.

推薦中胸段硬膜外麻醉一些大的開(kāi)腹手術(shù)顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面優(yōu)于靜脈注射阿片類藥物結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)：脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案ERAS對(duì)切口及術(shù)式選擇的推薦ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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術(shù)式推薦胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切口的選擇由外科醫(yī)生決定，應(yīng)該有足夠的長(zhǎng)度以確保手術(shù)視野。擇期結(jié)腸手術(shù)如果專業(yè)條件允許，建議結(jié)腸切除術(shù)采用腹腔鏡手術(shù)。直腸、盆腔擇期手術(shù)目前直腸癌一般不建議做腹腔鏡切除術(shù)，除非是出于專門設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)。胃切除術(shù)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)：全胃切除術(shù)證據(jù)支持早期胃癌腹腔鏡輔助；全胃切除術(shù)：推薦早期胃癌腹腔鏡輔助，晚期胃癌其安

全性還不確定在外科手術(shù)中手術(shù)切口和術(shù)式的選擇應(yīng)由外科醫(yī)生評(píng)估決定目前ERAS學(xué)會(huì)只對(duì)以下手術(shù)進(jìn)行了切口和術(shù)式推薦NICE2021指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2021圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36℃麻醉超過(guò)半小時(shí)的患者或者麻醉小于半小時(shí)但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖甄別易于發(fā)生低體溫的高?；颊逳ICEclinicalguideline65–Inadvertentperioperativehypothermia伴有以下任兩種因素者ASA分級(jí)II至V級(jí)〔分級(jí)越高，風(fēng)險(xiǎn)越高〕術(shù)前體溫低于36℃經(jīng)歷全麻聯(lián)合局部麻醉者大中型手術(shù)者具有心血管病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者ERAS要求防止常規(guī)放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后，因此不建議做為常規(guī)措施目前指南對(duì)常規(guī)放置鼻胃管的推薦：ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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ERAS對(duì)術(shù)中體液管理的建議平衡晶體液優(yōu)于0.9％的生理鹽水推薦接近于0的體液平衡，防止水鹽超載。圍術(shù)期通過(guò)經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測(cè)心輸出量在監(jiān)測(cè)流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測(cè)：病人有高風(fēng)險(xiǎn)的共患病、失血>7ml/kg、手術(shù)延長(zhǎng)低血壓時(shí)使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.

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ERAS不鼓勵(lì)腹腔引流不鼓勵(lì)常規(guī)引流，

因?yàn)榭赡軙?huì)影響術(shù)后患者的早期活動(dòng)ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后疼痛控制缺乏危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛中國(guó)90%以上患者經(jīng)歷術(shù)后中-重度疼痛

且術(shù)后疼痛治療目前仍不完善%%128例病人PatientPreferAdherence.2021;8(7):1157-62.術(shù)后患者當(dāng)日返院原因：疼痛占第一位313例病人AnesthAnalg2003;97:534–40.ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2021Feb;77(2):227-30.成功實(shí)施快速康復(fù)方案必須通過(guò)適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最正確的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反響和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)ERAS推薦術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2021Sep;101(10):1209-29.

現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué).2021;22(2):129-135.多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以到達(dá)更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)將不良反響降至最低，這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要開(kāi)展方向。ASGBI?快速康復(fù)方案實(shí)施指南?

對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保存用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反響，規(guī)律給予止吐藥處方治療。Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2021NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用非甾體類抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成局部。盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來(lái)昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加，但是，目前還沒(méi)有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成局部ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.

NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的根底用藥輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開(kāi)胸術(shù)、上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)、全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射中國(guó)成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)〔2021〕不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期疼痛強(qiáng)度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量

減少阿片類藥物的使用開(kāi)放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛〔使用小劑量局麻藥和阿片類藥物〕。對(duì)于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長(zhǎng)效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.

NSAIDs+阿片類藥物

顯著減少阿片類藥物用量0-2hours支持NSAIDs+阿片類藥物支持單用阿片類藥物JirarattanaphochaiK,JungS.JNeurosurgSpine.2021;9(1):22-31.比較接受阿片類藥物+NSAIDs與接受單獨(dú)阿片類藥物治療的患者在0-2h、4-6h、0-24h、0-48h、25-48h和49–72h的累計(jì)阿片類藥物用量。歐洲指南推薦NSAIDs為術(shù)后鎮(zhèn)痛根底用藥ESRA歐洲指南EuropeanAssociationofUrology2021NSAIDs對(duì)術(shù)后輕度或中度疼痛是有效的美國(guó)各指南亦推薦NSAIDs為根底用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology2004;100:1573–81.

NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！研究探索NSAIDs類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛療效：

氟比洛芬酯顯著減輕普外科ERAS患者術(shù)后疼痛80例食管胃交界腺癌擇期手術(shù)的病人，隨機(jī)分為ERAS組與對(duì)照組各40例。兩組病人均行靜脈全身麻醉，于麻醉未完全清醒時(shí)即分別給予快速康復(fù)外科ERAS組術(shù)后鎮(zhèn)痛方法為氟比洛酚酯150mg加生理鹽水250mL持續(xù)緩慢靜脈輸注；對(duì)照組為芬太尼0.8mg加托烷司瓊6mg加生理鹽水稀釋至100mL接自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈泵入。用100mm視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)記錄術(shù)后病人的疼痛程度對(duì)普外科老年患者實(shí)施ERAS，氟比洛芬酯能顯著降低術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS兩組間比較，護(hù)理研究.2021;27(11):3765-3766ERAS主張術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)2小時(shí)之后每天下床活動(dòng)6小時(shí)ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重胰島素抵抗

肌肉萎縮

肌肉強(qiáng)度下降

肺功能降低

組織氧合下降

血栓栓塞

盡早活動(dòng)鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：ERAS對(duì)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐〔PONV〕的建議ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)常規(guī)納入ERAS方案有2個(gè)或以上風(fēng)險(xiǎn)因素的手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)采用多模式方式預(yù)防PONV如果出現(xiàn)PONV，應(yīng)通過(guò)多模式方式治療惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)因素包括：女性、非吸煙者、運(yùn)動(dòng)不良的歷史、曾有術(shù)后惡心嘔吐、使用阿片類藥物ERAS對(duì)術(shù)后泌尿引流的建議預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留高風(fēng)險(xiǎn)的患者，以及需要放置尿管時(shí)間超過(guò)4天的患者，推薦使用恥骨上導(dǎo)管除非有其他適應(yīng)癥，經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在術(shù)后1-2天內(nèi)移除ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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ERAS要求加強(qiáng)術(shù)后血糖控制胰島素抵抗和高血糖與術(shù)后患者發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)。ERAS要求改善患者胰島素抵抗，加強(qiáng)血糖控制，防止低血糖。盡量防止高血糖，同時(shí)不能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案推薦ArchSurg.2021;144(10):961-969鼓勵(lì)患者術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。【A級(jí)推薦】經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充〔約200ml，高能量食品，每日2~3次〕應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日?qǐng)?zhí)行。推薦營(yíng)養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充?！続級(jí)推薦】ERAS建議刺激腸蠕動(dòng)，防止腸梗阻建議采用硬膜外麻醉和接近零的體液平衡的多模式途徑。術(shù)后給予口服緩瀉藥和咀嚼口香糖是平安的，并可能會(huì)加速胃腸蠕動(dòng)。ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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所有患者術(shù)后應(yīng)對(duì)ERAS做系統(tǒng)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)是ERAS貫徹執(zhí)行的根底能提高順應(yīng)性，改善患者臨床療效ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2021Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2021Dec;31(6):801-16.

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小結(jié)：

ERAS是一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施的綜合應(yīng)用術(shù)中措施CanUrolAssocJ2021;5(5):342-8術(shù)后措施術(shù)前措施麻醉切口及術(shù)式體溫控制鼻胃管放置體液管理引流術(shù)前宣教

優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐早期拔出尿管術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估緩解疼痛是ERAS的重要組成局部HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章?多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)?中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth.1997;78:606-17.控制術(shù)后狀況術(shù)前咨詢和培訓(xùn)

減少應(yīng)激緩解疼痛腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)生長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù)疼痛管理貫穿于ERAS始終ClinicalNutrition.2005;24:466-477.CanUrolAssocJ.2021;5(5):342-8.ArchSurg.2021;144(10):961-969.目錄ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵NatureReviewsGastroenterologyandHepatology

8,

539-540

(October2021)中國(guó)ERAS尚處于起步階段但應(yīng)用逐步增加ERAS在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用目前尚處于起步階段，近年來(lái)逐漸接受該理念并應(yīng)用于臨床實(shí)踐和研究當(dāng)中最早報(bào)道見(jiàn)于2006年四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸快速康復(fù)中心在世界胃腸病學(xué)雜志發(fā)表的一篇文章2006年廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院普通外科成立的胃腸外科快速康復(fù)治療中心及FTS多學(xué)科協(xié)作組(MDT)可能為國(guó)內(nèi)首家整體發(fā)表文獻(xiàn)呈遞增趨勢(shì)年篇中華結(jié)直腸疾病電子雜志.2021;3(2):2-6.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào);2021;27(8):895-897.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2021;28(1):1-4.文獻(xiàn)來(lái)源和檢索方法：以中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)為文獻(xiàn)信息來(lái)源，檢索國(guó)內(nèi)2007-2021年有關(guān)ERAS的中文文獻(xiàn)；在關(guān)鍵詞、題名和摘要字段檢索“快速康復(fù)〞、“加速康復(fù)〞、“快速流程〞、“快通道外科〞目前國(guó)內(nèi)ERAS應(yīng)用適應(yīng)證和程度有待拓展僅有少數(shù)幾家大型醫(yī)院真正開(kāi)展此項(xiàng)研究，而且當(dāng)前國(guó)內(nèi)快速康復(fù)治療相對(duì)單一，相關(guān)報(bào)道中結(jié)直腸手術(shù)占了很大一局部，其它種類的手術(shù)涉及很少其他：包括婦科、兒科、產(chǎn)科、眼科等外科中華結(jié)直腸疾病電子雜志.2021;3(2):2-6.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào);2021;27(8):895-897.文獻(xiàn)來(lái)源和檢索方法：以中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)為文獻(xiàn)信息來(lái)源，檢索國(guó)內(nèi)2007-2021年有關(guān)ERAS的中文文獻(xiàn)；在關(guān)鍵詞、題名和摘要字段檢索“快速康復(fù)〞、“加速康復(fù)〞、“快速流程〞、“快通道外科〞，按研究病種分類ERAS理念在根治性全胃切除術(shù)中的臨床應(yīng)用目的評(píng)估ERAS理念在全胃切除術(shù)的平安性及有效性?；颊呒把芯吭O(shè)計(jì)：入選接受根治性全胃切除術(shù)69例患者ERAS治療組：35例對(duì)照組：34例實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2021;29(9):1487-1489.入選患者的基線特征兩組患者性別、年齡、麻醉風(fēng)險(xiǎn)級(jí)及手術(shù)時(shí)間無(wú)差異(P>0.05)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2021;29(9):1487-1489.ERAS促進(jìn)腸道功能恢復(fù)小時(shí)〔h〕兩組間比較，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2021;29(9):1487-1489.ERAS明顯減少術(shù)后住院天數(shù)患者術(shù)后住院天數(shù)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2021;29(9):1487-1489.天ERAS明顯降低患者住院費(fèi)用ERAS組住院費(fèi)用減少2000元以上實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2021;29(9):1487-1489.元ERAS不增加手術(shù)并發(fā)癥

及30天內(nèi)再住院率并發(fā)癥對(duì)照組/例（%）ERAS組/例（%）P值嘔吐21肺部感染4

2十二指腸殘端瘺0

0吻合口瘺1

0吻合口出血00吻合口梗阻00腹腔感染10>0.05合計(jì)8

330內(nèi)再入院率（%）1（2.86）1（2.94）<0.05并發(fā)癥及再住院率比較實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2021;29(9):1487-1489.ERAS指導(dǎo)116例結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)康奶接懣焖倏祻?fù)外科作為常規(guī)應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)的平安性與有效性患者及研究設(shè)計(jì)：入選南京軍區(qū)南京總醫(yī)院190例結(jié)直腸癌手術(shù)患者ERAS治療組：06年11月~08年4月連續(xù)116例傳統(tǒng)對(duì)照組：05年3月~06年10月連續(xù)74例中華胃腸外科雜志.2021;5:342-345.入選患者的基線特征

傳統(tǒng)組ERAS組人數(shù)（例）74116性別（男/女）53/2181/35年齡（歲）56.8±15.658.7±10.9手術(shù)方式

右半結(jié)腸切除2332

左半結(jié)腸切除1421

結(jié)腸次全切除35

乙狀結(jié)腸切除1928

經(jīng)腹前切除(Dixon)1530兩組患者性別、年齡、手術(shù)切除范圍無(wú)明顯差異中華胃腸外科雜志.2021;5:342-345.ERAS明顯減少術(shù)后住院天數(shù)患者術(shù)后住院天數(shù)P<0.01中華胃腸外科雜志.2021;5:342-345.ERAS明顯降低患者住院費(fèi)用ERAS組住院費(fèi)用減少近2000元※中華胃腸外科雜志.2021;5:342-345.ERAS不增加手術(shù)并發(fā)癥及再住院率并發(fā)癥傳統(tǒng)組/例（%）ERAS組/例（%）肺部感染1（1.4）1（0.9）切口并發(fā)癥2（2.7）4（3.6）腸梗阻1（1.4）-腹腔感染1（1.4）2（1.8）吻合口瘺-1（0.9）合計(jì)5（6.7）8（7.1）再住院率（%）

1（1.4）2（1.7）并發(fā)癥及再住院率無(wú)顯著差異〔〕中華胃腸外科雜志.2021;5:342-345.ERAS理念在肝膽外科圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用目的觀察圍手術(shù)期ERAS理念在膽管結(jié)石手術(shù)患者中臨床應(yīng)用的效果?；颊呒把芯吭O(shè)計(jì)：入選膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝葉萎縮患者30例ERAS治療組：15例對(duì)照組：15例中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志.2021;26(10):17-19.入選患者的基線特征兩組排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并癥患者。均為擇期手術(shù)患者，2組年齡及疾病分布比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05，具有可比性。中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志.2021;26(10):17-19.ERAS促進(jìn)腸道功能恢復(fù)小時(shí)〔h〕兩組間比較，中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志.2021