營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良是指能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素失衡引起的一種的營養(yǎng)狀況，可對(duì)組織機(jī)體的形態(tài)（體型、體格大小和人體組成）、機(jī)體功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生可觀察到的不良影響。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良營養(yǎng)過剩營養(yǎng)不足微量營養(yǎng)素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中較為普遍，營養(yǎng)狀況良好及肥胖者也可發(fā)生）2營養(yǎng)過剩與營養(yǎng)不足3腎血管疾病的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估先天性腎動(dòng)脈狹窄ARAS大動(dòng)脈炎（Takayasudisease）纖維肌性發(fā)育不良（fibromusculardysplasiaFMD）動(dòng)脈瘤動(dòng)脈栓塞創(chuàng)傷性、腫瘤性壓迫主動(dòng)脈縮窄、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎評(píng)估要點(diǎn)限制鹽分?jǐn)z入量限制蛋白質(zhì)攝入量限制能量攝入量避免服用腎損害藥物（中藥和西藥）定期復(fù)查腎功能能定期評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況遺傳性腎臟病的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Alport綜合征先天性腎病綜合癥Fabry氏病指甲髕骨綜合征家族性FSGS遺傳性腎小管疾病評(píng)估要點(diǎn)鹽分?jǐn)z入量蛋白質(zhì)攝入量能量攝入量藥物使用（中藥和西藥）定期復(fù)查腎功能定期評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況原發(fā)性腎小球疾病的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1-2期主要評(píng)估鹽分?jǐn)z入、蛋白質(zhì)攝入、能量攝入及服藥管理3-4期主要評(píng)估鹽分?jǐn)z入、蛋白質(zhì)攝入、能量攝入和服藥管理4-5期除了以上評(píng)估外，還要兼顧營養(yǎng)不良評(píng)估5期以后主要管理營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)類別分期蛋白(g/kg/d)酮酸（開同）(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN進(jìn)入臨床腎病期0.8/30-35(2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少)當(dāng)GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.1230-35維生素葉酸鐵維持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3糖尿病腎病的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估糖尿?。ㄓ心I病家族史、老年、高血壓）早期糖尿病腎病中期糖尿病腎?。ㄅR床）晚期糖尿病腎病高血壓病腎病的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基本與原發(fā)性腎小球疾病相同特點(diǎn)：年齡偏大，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，可能合并其他系統(tǒng)性疾病腎移植患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按照CKDIII-IV期的營養(yǎng)管理強(qiáng)調(diào)在限制蛋白質(zhì)攝入的情況下，滿足機(jī)體能量和微量營養(yǎng)素的需求避免肥胖控制高血壓避免高尿酸血癥避免腎損害藥物終末期腎臟病營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估透析導(dǎo)入期的教育重點(diǎn)關(guān)注營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)年齡設(shè)計(jì)個(gè)體化的營養(yǎng)干預(yù)方案概念：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指疾病或治療導(dǎo)致的營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查:發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者,當(dāng)給予這些患者營養(yǎng)支持時(shí)臨床結(jié)局將明顯得到改善原因：營養(yǎng)不良增加并發(fā)癥是不能接受的沒有普遍被接受的營養(yǎng)不良的篩查系統(tǒng)什么患者可以從營養(yǎng)支持中獲益工具：50余種美國ASPEN指南推薦主觀全面評(píng)定-SGA

歐洲ESPEN指南推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS2002營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與篩查16NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查綜合評(píng)分+年齡原發(fā)疾病體質(zhì)指數(shù)3月內(nèi)體重變化一周飲食變化17篩查項(xiàng)目是否1BMI<20.5?2患者在過去3個(gè)月有體重下降嗎？3患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？4患者有嚴(yán)重疾病嗎（如ICU治療）？是：如果以上任一問題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營養(yǎng)監(jiān)測(cè)。否：如果所有的問題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比如患者計(jì)劃接受腹部大手術(shù)治療，可以進(jìn)行預(yù)防性的營養(yǎng)支持計(jì)劃，能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。第一步：首次營養(yǎng)篩查18營養(yǎng)狀態(tài)受損疾病的嚴(yán)重程度沒有

0分正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有

0分正常營養(yǎng)需要量輕度

1分3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或食物攝入比正常需要量低25%50％。輕度

1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度

2分一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或者食物攝入比正常需要量低50%75％。中度

2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)＊，卒中＊，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度

3分BMI<18.5且一般情況差或1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%（或3個(gè)月體重下降15％）或者前一周食物攝入比正常需要量低75%100％。重度

3分需要量明顯增加：顱腦損傷＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值＋分值＝總分年齡

超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）

總評(píng)分計(jì)算方法：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分＋年齡評(píng)分￥。第二步：第二次營養(yǎng)篩查19通過評(píng)分中對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。20NRS營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果結(jié)論：總分值3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開始制定營養(yǎng)治療計(jì)劃?？偡种?lt;3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。21NRS2002風(fēng)險(xiǎn)篩查優(yōu)點(diǎn)根據(jù)150個(gè)臨床對(duì)照研究分析的結(jié)果制定ESPEN2002指南前瞻臨床干預(yù)研究證實(shí)簡(jiǎn)單易行(3個(gè)項(xiàng)目)快速(5分鐘)22營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估確定與腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥的出現(xiàn)（如局部/系統(tǒng)感染，傷口愈合不好，吻合口開裂住院時(shí)間變長）不是評(píng)價(jià)病人的營養(yǎng)狀態(tài)沒有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的指征，但有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)×23臨床專科NRS2002適用率（%）營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（%）普外99.712.429.0呼吸95.020.537.9消化95.827.246.8腎內(nèi)95.130.043.0神經(jīng)86.711.337.8總計(jì)/平均95.718.738.6國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中國臨床營養(yǎng)雜志2006,14:26324血液透析患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血液透析患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與CKD5期相同，主要管理營養(yǎng)不良應(yīng)該特別重視水分和鹽分管理要考慮到透析過程中營養(yǎng)素的丟失更密切的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查間隔積極的營養(yǎng)支持干預(yù)腹膜透析患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參照血液透析患者主要腹透液中吸收的能量（500-700Kcal/day），透析液蛋白質(zhì)丟失量多余血透腹膜透析患者活動(dòng)度較小人體測(cè)量生化及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)人體組分檢查臨床檢查營養(yǎng)狀況評(píng)估27營養(yǎng)評(píng)估—臨床檢查病史采集28體重身高體質(zhì)指數(shù)皮褶厚度與臂圍營養(yǎng)評(píng)估—人體測(cè)量29營養(yǎng)評(píng)價(jià)—人體測(cè)量體重：過度降低或增加可視為營養(yǎng)不良

６個(gè)月１０％１個(gè)月５％理想體重的±20%體質(zhì)指數(shù)（ＢＭＩ）

＝體重／［身高（米）］２三頭肌皮褶厚度（ＴＳＦ）

代表體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量上臂肌圍（AMC）上臂中點(diǎn)周徑（cm）—3.14*TSF(mm)營養(yǎng)評(píng)估—人體測(cè)量304231營養(yǎng)成分的血液濃度營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的測(cè)定吸收代謝相關(guān)酶活性頭發(fā)指甲中營養(yǎng)素臨床應(yīng)用較多的是血清蛋白測(cè)定營養(yǎng)評(píng)估—生化及實(shí)驗(yàn)室檢查31白蛋白：半衰期14~21天，正常值：35~55g/L

28~34輕度不足；21~27中度不足；<21重度不足轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8~10天，正常值2~4g/L

輕度不足；中度不足；重度不足前白蛋白：半衰期2~3天，正常值輕度不足；中度不足；重度不足視黃醇結(jié)合蛋白：半衰期12小時(shí)，正常值

生化及實(shí)驗(yàn)室檢查—血清蛋白32定義：連續(xù)保留3天24小時(shí)尿液，取肌酐平均值與相同年齡和身高的肌酐標(biāo)準(zhǔn)值比較。CHI>90%為正常

80%~90%表示瘦組織群輕度消耗

60%~80%表示瘦組織群中度消耗

<60%表示瘦組織群輕度消耗是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平較敏感的指標(biāo)

生化及實(shí)驗(yàn)室檢查—肌酐身高指數(shù)（CHI）33總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）：是評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能的簡(jiǎn)易方法。

正常值：（）×109/L

輕度營養(yǎng)不良：（）×109/L

中度營養(yǎng)不良：（）×109/L

重度營養(yǎng)不良：×109/L遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng)補(bǔ)體水平測(cè)定

生化及實(shí)驗(yàn)室檢查—免