凝血和抗凝血平衡紊亂

凝血和抗凝血平衡紊亂掌握彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、微血管病性溶血性貧血（MAHA）及裂體細(xì)胞的概念；掌握DIC的病因、發(fā)病機(jī)制，以及DIC時(shí)機(jī)體的功能代謝變化及其發(fā)生機(jī)制；熟悉凝血與抗凝血平衡的分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)及器官調(diào)節(jié)，熟悉DIC的誘因、急性DIC的分期；了解血栓形成及止、凝血功能障礙的主要發(fā)病機(jī)制，了解DIC的診斷原則及防治原則。學(xué)習(xí)目的和要求Question：血管內(nèi)皮細(xì)胞在維持凝血與抗凝血平衡過程中有何作用？2正常機(jī)體是怎樣維持凝血與抗凝血平衡的?1什么是彌散性血管內(nèi)凝血？它是怎樣發(fā)生的？3彌散性血管內(nèi)凝血對機(jī)體會(huì)造成哪些影響？4第一節(jié)正常機(jī)體凝血與抗凝血的平衡Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasisNormalcoagulation-anticoagulationhomeostasis抗凝血系統(tǒng)細(xì)胞抗凝體液抗凝系統(tǒng)凝血系統(tǒng)外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑凝血與抗凝血平衡1因子FX激活成FXa（凝血酶原激活物的形成）2凝血酶原/FII激活成凝血酶、/FIIa（凝血酶的形成）3纖維蛋白原/Fbg轉(zhuǎn)變成纖維蛋白/Fbn（纖維蛋白的形成）凝血三個(gè)階段凝血瀑布反應(yīng)過程外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑共同凝血途徑Fibrinogen,Fbgfibrinmonomer,FMthrombinprethrombinFibrin,FbnPK/激肽釋放酶原:prekallikreinKK/激肽釋放酶:kallikreinTF/組織因子:

tissuefactorPF3/血小板因子3:plateletfactor－3抗凝血系統(tǒng)細(xì)胞抗凝(1)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)(2)肝臟合成抗凝物質(zhì)AT-III,PC，Plg

滅活凝血因子IXa,Xa,XIa等體液抗凝系統(tǒng)TFPI(TFpathwayinhibitor)(2)抗凝血酶Ⅲ(AT-III)，肝素(

heparin)(3)PC、PS、TM(thrombomodulin)(4)纖溶系統(tǒng)FbgFDPFbn內(nèi)激活FⅫfFXIaKK外激活u-PAt-PAFIIa纖溶酶纖溶酶原抑制凝血酶抑制血小板聚集X,Y片段與纖維蛋白單體形成可溶性復(fù)合物(A,B,C,X,Y,D,E)纖溶過程凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)肝脾調(diào)節(jié)凝血抗凝血分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)VEC的調(diào)節(jié)t-PA:tissue-typeplasminogenactivatorPAI:plasminogenactivatorinhibitorVEC的抗凝作用物理屏障，抑制pt活化聚集產(chǎn)生、吸附抗凝物質(zhì)：TFPI,AT-Ⅲ,TMVEC的促凝作用產(chǎn)生及吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子（fibronectinFN,vitronectinVN,ICAM-1,VCAM-1)VEC對纖溶的作用:促纖溶(t-PA)，抑纖溶(PAI)VEC對血管的作用:舒張血管(PGI2,NO)，收縮血管(ET-1)Vasularendothelialcell分子網(wǎng)絡(luò)分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)正反饋調(diào)節(jié)：負(fù)反饋調(diào)節(jié)：凝血因子和抗凝血因子的相互制約：凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)的相互作用：2134凝血酶的雙向調(diào)節(jié)1、血栓形成(自學(xué))

VEC損傷，血液凝固性增高，纖溶活性降低，血液流變學(xué)改變。2、止、凝血功能障礙（自學(xué)）血液凝固性降低，纖溶功能亢進(jìn)。3、彌散性血管內(nèi)凝血——DIC(disseminatedintravascularcoagulation)第二節(jié)凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

一、概念(Concept)DIC是指在某些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，而引起的以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的病理過程。臨床上表現(xiàn)為出血、休克、微血管性貧血和器官功能障礙。

第三節(jié)ClinicalManifestationsofDIC彌散性血管內(nèi)凝血DIC病因1發(fā)病機(jī)制2DIC分型3功能代謝變化4診斷與防治原則5(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

病因?qū)W(Etiology)1病因類型病因類型主要原發(fā)病或病理過程感染性疾病細(xì)菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見的病因。惡性腫瘤主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。婦產(chǎn)科疾病妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、葡萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。病理產(chǎn)科位居DIC第三位原因，DIC是產(chǎn)科大出血及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一手術(shù)及創(chuàng)傷富含TF器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴(yán)重凍傷、嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及創(chuàng)傷位居DIC第四位原因。其它某些毒蛇或有毒動(dòng)物咬傷、某些昆蟲叮咬等誘因類型誘因類型作用機(jī)制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙處理及清除活化凝血因子的能力降低。肝功能嚴(yán)重障礙合成凝血、抗凝血及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生嚴(yán)重紊亂。妊娠妊娠4個(gè)月以后，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯。酸中毒使血液凝固性增加、血小板聚集性增強(qiáng)及內(nèi)皮細(xì)胞損傷。微循環(huán)障礙血漿成分外滲、血細(xì)胞聚集、血液粘度增加、血流淤滯，血液甚至可呈淤泥狀。酸中毒、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、組織損傷。

纖溶抑制劑不當(dāng)造成纖溶系統(tǒng)過度抑制，血液粘度增高。遺傳性血液高凝狀態(tài)各種相關(guān)基因突變或染色體異常，使抗凝因子數(shù)量減少或活性降低，如APC抵抗4321促凝物質(zhì)入血

組織損傷(TF)VEC損傷血細(xì)胞破壞啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血途經(jīng)DIC的發(fā)病機(jī)制2

1.組織損傷,大量TF入血1.組織損傷,大量TF入血

凝血FⅢ，為263aa跨膜糖蛋白，體內(nèi)分布廣，腦、肺、子宮等豐富，平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等可恒定表達(dá)，而內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞受刺激后才表達(dá)，啟動(dòng)外凝血途經(jīng)，可提高Ⅶ因子活性4萬倍。原因：手術(shù)、創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外、腫瘤機(jī)制：啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)組織組織因子活性（/mg）肝臟10肌肉20腦50肺50胎盤20002.VEC損傷原因：內(nèi)毒素、病毒、缺氧機(jī)制：既可激活內(nèi)凝途徑，也可激活外凝途徑：

2.VEC損傷(1)Ⅻ+膠原而激活，啟動(dòng)內(nèi)凝途徑；(2)大量表達(dá)TF，啟動(dòng)外凝途經(jīng);(3)pt聚集，凝血過程加速；(4)VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM減少，抗凝力量減弱。

3.血細(xì)胞破壞3.血細(xì)胞破壞(2)WBC的大量破壞原因：內(nèi)毒素、白血病機(jī)制：釋放Ⅲ因子和凝血活酶樣物質(zhì)，啟動(dòng)外凝系統(tǒng)PMN,M:LPS,IL-1,TNFTF(1)RBC的大量破壞

原因：溶血，自身免疫病機(jī)制：ADPpt激活，PF3

磷脂的釋放(濃縮局限凝血因子

IIa)4.促凝物質(zhì)入血4.促凝物質(zhì)入血急性胰腺炎(胰蛋白酶)羊水栓塞異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細(xì)胞)外源性毒素（蛇毒、蜂毒）首先血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))；同時(shí)又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（低凝狀態(tài)）,使機(jī)體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程.多發(fā)性出血低凝狀態(tài)微血栓分期高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期發(fā)生機(jī)制凝血系統(tǒng)激活→凝血酶↑→微血栓(血小板活化)凝血因子和血小板因消耗而減少纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成主要表現(xiàn)血液處于高凝狀態(tài)血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)明顯出血實(shí)驗(yàn)室檢查凝血時(shí)間縮短血小板粘附性↑血小板計(jì)數(shù)↓凝血酶原時(shí)間↑纖維蛋白原含量↓出血時(shí)間↑凝血時(shí)間↑FDP↑凝血酶時(shí)間↑3P試驗(yàn)（+）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間↓高凝狀態(tài)3P試驗(yàn)魚精蛋白游離單體(FM)多聚體凝塊(Fbn)FbgⅡa

XⅢaA,B,CFDP(X,Y)PLn可溶性復(fù)合物A,B,CPLnFbnFM3P試驗(yàn)：即魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotaminparacoagulationtest）目的：檢查X片段的存在原理：魚精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結(jié)合，使血漿中原與FDPX片段結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗(yàn)。意義：DIC患者呈陽性反應(yīng)。

D-二聚體是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物。一般情況下，纖維蛋白比纖維蛋白原更易被纖溶酶分解。

原理：只有當(dāng)纖維蛋白原首先被凝血酶分解產(chǎn)生纖維蛋白多聚體，然后纖溶酶分解纖維蛋白多聚體，最后才能生成D-二聚體。

意義：反應(yīng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。但在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，血中FDP↑,但D-二聚體并不增高。如子宮、肺、前列腺等富含纖溶酶原激活物，當(dāng)這些器官受損時(shí)導(dǎo)致的纖溶亢進(jìn)。(大量Pln直接使FbgFDP,故D-二聚體不高)

D-二聚體檢查5圖9-3圖9-3DIC的發(fā)病機(jī)制示意圖2132快慢分型DIC的分型:按發(fā)生快慢分型惡性腫瘤膠原病慢性溶血性貧血急性型發(fā)病急，幾小時(shí)或1-2天發(fā)病，表現(xiàn)明顯，以休克和出血為主。病情迅速惡化，分期不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常嚴(yán)重感染異型輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷急性移植排斥反應(yīng)產(chǎn)科意外慢性型病程長表現(xiàn)輕，不明顯，有時(shí)僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異常。亞急性型數(shù)天內(nèi)形成介于急慢性之間惡性腫瘤轉(zhuǎn)移宮內(nèi)死胎

發(fā)病和病程臨床特點(diǎn)常見疾病3凝血被激活纖溶被激活FDP微血栓纖維蛋白網(wǎng)出血12休克貧血3多器官功能障礙4血小板和凝血因子被消耗DIC時(shí)機(jī)體的功能代謝變化及機(jī)制4

一、凝血功能障礙——出血特點(diǎn)：出現(xiàn)在消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶期，為多部位出血，用一般止血藥物無效，常為DIC的首發(fā)癥狀。

發(fā)生機(jī)理：（一）凝血物質(zhì)消耗（二）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（三）FDP的形成FDP具有強(qiáng)烈的抗凝作用，可加強(qiáng)抗凝過程引起出血。大部分FDP均抑制血小板的粘附和聚集。（四）血管壁損傷實(shí)驗(yàn)室檢查二、循環(huán)功能障礙－－－休克DIC導(dǎo)致休克的機(jī)制：1.DIC引起微血栓形成----回心血量不足

出血---循環(huán)血量減少心輸出量下降心肌缺血、缺氧---收縮力減弱2.DIC時(shí)激肽產(chǎn)生增多；補(bǔ)體系統(tǒng)激活；FDP產(chǎn)生增多微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括括約肌舒張，微血管通透性增加外周阻力下降，血管容量增加有效循環(huán)血量減少休克。實(shí)驗(yàn)室檢查三、微血栓形成----臟器功能障礙

DIC--->微血栓形成--->器官缺血、缺氧--->臟器實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷--->功能障礙5四、紅細(xì)胞損傷——微血管病性溶血性貧血DIC時(shí)紅細(xì)胞掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡圖）DIC時(shí)由于廣泛的微血栓形成，流動(dòng)的紅細(xì)胞通過纖維代表網(wǎng)眼時(shí)，受到機(jī)械性損害引起變形破裂，出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，所引起的貧血稱為微血管病性溶血性貧血。裂體細(xì)胞：DIC時(shí)發(fā)生的微血管病性溶血性貧血除了有一般的溶血特點(diǎn)外，周圍血中可發(fā)現(xiàn)某些異型紅細(xì)胞，如盔甲型、星型、新月