4承裝電力設(shè)施許可證年度自查報(bào)告書(格式文本)

附件四:承裝（修、試）電力設(shè)施許可證年度自檢

報(bào)告書（格式文本）報(bào)送單位：XX公司南京電監(jiān)辦資質(zhì)管理中心：20XX年X月X日，我公司經(jīng)國家電力監(jiān)管委員會華東監(jiān)管局南京監(jiān)管辦公室（或國家電力監(jiān)管委員會華東監(jiān)管局）許可并頒發(fā)“承裝（修、試）電力設(shè)施XX類X級許可證”，許可證編號為：4-2-XXXXX-20XX。按照《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法》和《江蘇省承裝（修、試）電力設(shè)施許可證監(jiān)督檢查管理辦法（試行）》的要求，現(xiàn)將本企業(yè)年度情況自查結(jié)果報(bào)告如下（資產(chǎn)類和工程業(yè)績類按自然會計(jì)年度統(tǒng)計(jì)，技術(shù)及安全管理人員變化情況按本自查報(bào)告書提交之日為計(jì)算基準(zhǔn)日）：法定代表人（簽字）：（公章）年月

一、資產(chǎn)變動情況:單位：萬元上年度本年度備注注冊資本凈資產(chǎn)固定資產(chǎn)二、試驗(yàn)場所情況:（承試類）固定經(jīng)營場所面積 （M2）自有面積（M2）租賃面積（M2）租賃到期時(shí)間三、技術(shù)及安全管理人員變化情況:上次申報(bào)本次申報(bào)備注技術(shù)負(fù)責(zé)人XXXXXX如變動須附上簡歷表安全負(fù)責(zé)人XXXXXX如變動須附上簡歷表技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員明細(xì)表（人數(shù)）（人數(shù)）見明細(xì)表注冊建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）明細(xì)表（人數(shù)）（人數(shù)）見明細(xì)表

在冊持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證電工人員明細(xì)表（人數(shù)）（人數(shù)）見明細(xì)表預(yù)算員、安裝工長、質(zhì)檢員、施工合同管理員明細(xì)表（人數(shù)）（人數(shù)）見明細(xì)表技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員明細(xì)表技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員總?cè)藬?shù)：工程技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員總?cè)藬?shù)：高級技師、技師、高級工總?cè)藬?shù)：其中：工程技術(shù)人員總數(shù)：電力專業(yè)初級專業(yè)技術(shù)資格人員總數(shù)：電力專業(yè)中級以上專業(yè)技術(shù)資格人員總數(shù)：其中：電工類高級技師、技師、高級工總?cè)藬?shù)：技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員明細(xì)序號姓名性別年齡學(xué)歷職稱（技術(shù)等級）發(fā)證單位、證件編號

注冊建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）明細(xì)表一級注冊建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）總數(shù)二級注冊建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）總數(shù)電力專業(yè)二級以上注冊建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）明細(xì)序號姓名性別年齡學(xué)歷等級證書類別

在冊持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員明細(xì)表在冊持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員總數(shù)其中：高壓電工總數(shù)進(jìn)網(wǎng)作業(yè)電工明細(xì)序號姓名性別年齡許可證編號發(fā)證機(jī)關(guān)

預(yù)算員、安裝工長、質(zhì)檢員、施工合同管理員明細(xì)表預(yù)算員總數(shù)質(zhì)檢員總數(shù)安裝工長總數(shù)施工合同管理員總數(shù)預(yù)算員、安裝工長、質(zhì)檢員、施工合同管理員明細(xì)姓名性別年齡崗位類別證書名稱證書編號發(fā)證機(jī)關(guān)

上次申報(bào)本次申報(bào)備注（一）起重機(jī)械設(shè)備???（二）大型牽引設(shè)備、濾油機(jī)、干燥空氣發(fā)生器???（三）電纜施工專用工具???（四）壓接切割設(shè)備???（五）測量及實(shí)驗(yàn)設(shè)備???（六）安全工器具???合計(jì)四、機(jī)具和設(shè)備變化情況:單位：臺（輛、?..?）

五、工程業(yè)績：XXXX年度主要工程業(yè)績表序號工程名稱建設(shè)單位合同價(jià)格（萬元）開工時(shí)間?竣工時(shí)間質(zhì)量評定結(jié)果安全狀況本年度工程結(jié)算收入（萬元）說明：“主要工程業(yè)績”指被許可人在該年度所從事最高電壓等級的工程項(xiàng)目。線路或電纜工程應(yīng)當(dāng)在“質(zhì)量評定結(jié)果”一欄中增加線路長度（單位為km），如“良好（25.4）”。六、安全情況：（一）安全生產(chǎn)情況A、 施工工地（現(xiàn)場）情況：1、 文明生產(chǎn)口較好 □一般 □較差2、 安全工器具齊備情況口較好 □一般 □較差3、 安全工器具正確使用情況口較好 □一般 □較差4、 危險(xiǎn)品正確放置及使用情況口較好 □一般 □較差B、 本年度有無發(fā)生過安全質(zhì)量事故？口有 口無1、 事故類別口人身 口設(shè)備 口質(zhì)量2、 事故性質(zhì)□特大 口重大 口一般3、 事故責(zé)任的處理4、受行政處罰情況（二）安全現(xiàn)狀評價(jià)：1、 安全規(guī)章制度口較好 □一般 □較差2、 安全監(jiān)督檢查制度口較好 □一般 □較差3