氟斑牙診斷及鑒別診斷 人人斑竹網(wǎng)

地方性氟中毒

1氟斑牙概述地方性氟中毒（EndemicFluorosis），簡稱地氟病，是在特定的地理環(huán)境中發(fā)生的一種地球化學(xué)性疾病。主要是通過飲水、食物、空氣等介質(zhì)長期攝入過量的氟而導(dǎo)致的全身慢性蓄積中毒。是我國分布廣泛、對人體健康危害嚴(yán)重的一種地方病。它不僅損害牙齒、骨骼等硬組織，而且損害全身其他各組織器官。輕者出現(xiàn)骨骼及關(guān)節(jié)疼痛、疆硬，嚴(yán)重者出現(xiàn)功能障礙，脊柱及四肢關(guān)節(jié)變形，乃至癱瘓，造成終生殘廢。氟斑牙（dentafluorosis）是由于牙齒發(fā)育、礦化期間，機體攝入過量的氟所引起的一種牙釉質(zhì)鈣化不良性損害，肉眼可見釉質(zhì)失去正常的光澤和透明度，出現(xiàn)白堊、著色、凹陷缺損等不同程度的病變。氟斑牙在我國的流行歷史久遠(yuǎn)，約有十多萬年的歷史，早在魏晉時代稽康著的“養(yǎng)生論”中,就有“齒居晉而黃”的記載。氟斑牙不僅影響美容，而且可使牙齒過早脫落，影響咀嚼消化功能。氟斑牙是氟對發(fā)育中的牙齒損傷較為敏感的特異性指標(biāo)，故兒童氟斑牙患病情況是地方性氟中毒病區(qū)判定、劃分及病區(qū)控制的重要指標(biāo)，也是評價防治效果不可缺少的指標(biāo)。因此氟斑牙的正確診斷在地氟病的監(jiān)測、防治過程中非常重要，正確診斷會給地氟病的流行情況及防治效果提供準(zhǔn)確、可靠的科學(xué)信息。2氟斑牙的病理改變及發(fā)病機理2.1氟對牙釉質(zhì)的損害氟對牙釉質(zhì)的損害多見于唇面，使成釉細(xì)胞中毒變性，釉柱形成和釉柱間質(zhì)的分泌、沉積受到障礙，釉質(zhì)礦化不良，形成發(fā)育不全的斑釉。氟影響礦化組織（包括間葉源性和外胚葉源性）的生物礦化過程，影響鈣的平衡，影響基質(zhì)的生物合成、分泌或礦物質(zhì)的組成；氟可改變造釉器中多種酶的活性，并可使分泌期造釉細(xì)胞形成發(fā)生改變，嚴(yán)重時壞死。直接或間接作用于基質(zhì)蛋白酶，阻礙蛋白質(zhì)的移除。氟通過直接作用于發(fā)育中的造釉細(xì)胞或間接與細(xì)胞外基質(zhì)作用影響造釉細(xì)胞的功能和發(fā)育，使釉柱變細(xì)，排列紊亂、松散、釉間距加寬，中間出現(xiàn)空隙，釉柱及其基質(zhì)中無機物晶體形態(tài)、大小及排列均不正常，甚至失去晶體結(jié)構(gòu)，破壞了釉面的光學(xué)特征，出現(xiàn)白堊樣改變。若釉柱間隙內(nèi)有外源色素沉著時，牙面即呈不同程度的著色。中毒嚴(yán)重時，成釉細(xì)胞壞死，造釉停止，出現(xiàn)釉質(zhì)缺損。2.2氟對牙本質(zhì)損害病變牙本質(zhì)出現(xiàn)鈣化障礙條紋，因次生牙質(zhì)形成增強而出現(xiàn)牙髓管狹窄。牙本質(zhì)鈣化過程紊亂或鈣化不全，球間隙紊亂排布,牙本質(zhì)出現(xiàn)明顯的點線。牙齒很脆弱，易磨損，電子顯微鏡觀察牙本質(zhì)和牙小管有形成不全的現(xiàn)象。2.3氟對牙骨質(zhì)損害病變牙骨質(zhì)氟中毒同骨骼氟中毒的改變相似，牙根部不規(guī)則而且粗糙，根尖有由含過量氟化物的骨質(zhì)構(gòu)成的鈣化塊。無論是無細(xì)胞的牙骨質(zhì)還是有細(xì)胞的牙骨質(zhì)厚度明顯下降，表面有黃色沉著。少數(shù)嚴(yán)重者有根尖周緣骨質(zhì)吸收的現(xiàn)象。3氟班牙的臨床表現(xiàn)及診斷3.1臨床表現(xiàn)及分型3.1.1釉質(zhì)光澤度改變釉質(zhì)失去光澤，不透明，可見白堊樣（似粉筆樣）線條、斑點、斑塊，白堊樣改變也可布滿整個牙面。也叫白堊型氟班牙（Chalkydentalfluorosis）。3.1.2釉質(zhì)著色釉質(zhì)出現(xiàn)不同程度的顏色改變，呈淺黃、黃褐乃至深褐色或黑色。著色范圍可由細(xì)小斑點、條紋、斑塊、直至布滿大部分牙面，稱為著色型氟班牙（Staineddentalfluorosis）。3.1.3釉質(zhì)缺損程度不一，可表現(xiàn)為釉面小凹痕，較大凹窩，以至淺層釉質(zhì)較大面積剝脫，或涉及整個牙面。缺損可僅限于釉質(zhì)表層，或深及牙本質(zhì)，以致牙齒斷裂、牙體外形不整。稱為缺損型氟斑牙（ErosivedentalfluorosisEltesivedentalfiuome）。氟斑牙一旦形成永不消褪，最早出現(xiàn)于切齒，犬齒也易發(fā)生，其它牙齒均可受累。3.2診斷要求3.2.1診斷檢查時自然光線要充足，要用酒精棉球擦去牙齒唇頰面的外污染物，并使牙面保持干燥。3.2.2檢查牙齒唇頰面牙釉質(zhì)損害狀況，選病損最重的牙齒,依其釉面最高分類損害診斷分類。3.2.3要求檢查8-12周歲兒童,一定是在所調(diào)查地區(qū)出生長大的。8周歲以下多為乳牙，患病率低,成年人牙齒受干擾因素多,常有磨損及因受茶漬、煙跡作用著色較重。3.3分類方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)3.3.1Dean氏分類法正常：釉質(zhì)呈半透明乳白色，表面光滑，有光澤?？梢桑河再|(zhì)的半透明度有輕微異常，極少的小白點，偶而出現(xiàn)1-2mm的白色斑點。下頜六齡齒的牙尖頂端有時可見云霧狀白色，稱“雪帽”。極輕：牙面上有紙白樣細(xì)小條紋或不規(guī)則散布的小的不透明區(qū)，主要見于牙齒的唇頰面，但最多不超過牙面的1/4。這一類常常包括雙尖牙和第二磨牙的牙尖呈白色不透明區(qū)，大約不超過1~2mm。牙齒無著色。輕度：白堊色不透明區(qū)至少累及患牙牙面的一半，牙齒無光澤，牙體肥厚。有時在尖牙和雙尖牙及磨牙的咀嚼磨損區(qū)可見薄的白色層已被磨掉，顯露出正常牙釉質(zhì)的淺藍(lán)色色調(diào)。上頜切牙有時可見模糊染色。中度：牙齒的所有釉質(zhì)表面都受影響，但牙齒形態(tài)無變化，牙齒有明顯的磨損，唇頰面一般有微小的窩狀缺損。棕色著色常常是外形損害的特征，但卻不是必有的特征。重度：牙釉質(zhì)嚴(yán)重發(fā)育不全以至于牙齒的正常形態(tài)均受破壞。這一類的主要診斷指征是斷續(xù)或融合的凹窩。牙面有廣泛著色，其顏色可自棕色至接近黑色不等，牙齒常呈侵蝕樣外觀。Dean氏法對氟斑牙的最后診斷是以受損最重的兩個或更多的牙齒為準(zhǔn)。氟斑牙（Dean氏法分度）正常牙齒：牙面淺乳白色，表面光滑，有光澤?？梢桑荷现星旋X唇面有白色薄霧狀或條狀白色橫紋。極輕度：上中切齒唇面有條狀白色斑紋，占牙面1/2以下。輕度：白色條紋或斑塊，占牙面1/2以上，可出現(xiàn)淺棕色著色。中度：上中切齒或全口牙整個牙面出現(xiàn)白堊，失去光澤，有明顯著色。重度：全口牙面呈白堊，出現(xiàn)散在坑凹狀，實質(zhì)缺損或融合成片狀缺損，有明顯的著色。3.3.3氟斑牙指數(shù)地區(qū)氟斑牙流行程度與飲水氟濃度和攝氟量有密切關(guān)系，調(diào)查結(jié)果常用氟斑牙指數(shù)和氟斑牙患病率來表示地區(qū)氟斑牙流行程度。氟斑牙指數(shù)（FCI）計算公式：4氟斑牙的鑒別診斷容易與氟斑牙相互混淆的疾病主要有以下幾種：4.1釉質(zhì)發(fā)育不全癥(enamelhypoplasia)釉質(zhì)發(fā)育不全癥是指釉質(zhì)形成的量（厚度）減少，而不是其礦化質(zhì)量的降低。4.1.1病因(1)營養(yǎng)缺乏維生素A對于上皮組織的機能和結(jié)構(gòu)有重要影響。缺乏這種維生素時,則造釉細(xì)胞退化，而使造釉質(zhì)的機能中止。在動物實驗上已經(jīng)證實,維生素A缺乏時，長柱狀的造釉細(xì)胞退化為扁平細(xì)胞，形成釉質(zhì)發(fā)育不全癥。在兒童的尸體剖檢時也發(fā)現(xiàn)，維生素A缺乏的患者有釉質(zhì)發(fā)育障礙的現(xiàn)象。維生素C最主要的作用是助長細(xì)胞間基質(zhì)的正常形成。嚴(yán)重缺乏維生素C的天竺鼠，首先造牙本質(zhì)細(xì)胞發(fā)生變性，不能生成正常的牙本質(zhì)，而形成含有細(xì)胞和血管的骨樣牙本質(zhì)。造牙本質(zhì)細(xì)胞變性之后，造釉細(xì)胞亦發(fā)生萎縮，使釉質(zhì)形成遲緩或停止。維生素D對牙齒發(fā)育甚為重要。嚴(yán)重佝僂病患兒的牙齒，常常出現(xiàn)釉質(zhì)發(fā)育不全癥。此外，低血鈣和鎂的缺乏亦可引起釉質(zhì)發(fā)育不全。（2）內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌對身體的發(fā)育、生長和新陳代謝有重要關(guān)系。甲狀旁腺機能減退時，血鈣下降，發(fā)生手足搐搦癥。嬰兒時期曾患過手足搐搦癥的人，有的出現(xiàn)釉質(zhì)發(fā)育不全癥。在動物實驗上發(fā)現(xiàn)，摘除甲狀旁腺后，造釉器發(fā)生明顯的退行性變。甲狀腺機能減退時，也可能出現(xiàn)釉質(zhì)發(fā)育不全癥。(3)嬰兒及母體的疾病小兒的發(fā)疹性疾病，如麻疹、水痘、猩紅熱等均能使造釉細(xì)胞發(fā)生障礙。嚴(yán)重的消化不良也可成為釉質(zhì)發(fā)育不全的原因。懷孕的母親患風(fēng)疹、毒血癥等也可使胎兒在此期間形成的牙釉質(zhì)發(fā)育不全。其它如早產(chǎn)、Rh溶血性疾病等亦可能成為釉質(zhì)發(fā)育不全的原因。

4.1.2臨床表現(xiàn)

釉質(zhì)表面形成帶狀或窩狀凹陷是本病的主要特點。凹陷常有棕色著色。帶狀凹陷是同一時期發(fā)生的釉質(zhì)全面發(fā)生障礙的結(jié)果，其寬窄反映出受障礙時間的久暫，若障礙反復(fù)發(fā)生，牙面上就會有數(shù)條平行的橫溝出現(xiàn)。如果某處的造釉細(xì)胞成組地被破壞，喪失造釉機能，而其鄰近的造釉細(xì)胞仍繼續(xù)生存，并形成釉質(zhì)，其結(jié)果是牙齒表面形成窩狀凹陷，嚴(yán)重者牙面呈蜂窩狀。另外還有前牙切緣變薄，后牙牙尖缺損或消失等。本癥累及同一時期形成的牙齒，呈對稱性。4.1.3診斷本癥發(fā)生在同一時期形成和萌出的牙齒。探診時,缺陷處光滑、質(zhì)地堅硬。而未被累及的牙釉質(zhì)的色澤及透明度均正常。4.2四環(huán)素牙（tetracyclinestainedteeth）4.2.1病因

在牙齒發(fā)育礦化期間若使用四環(huán)素類藥物，如四環(huán)素、去甲基金霉素、金霉素、土霉素等，它們便可成為產(chǎn)生四環(huán)素牙的原因。各類藥品引起變色的強度不同，前兩者最強，后兩者最少引起變色。4.2.2發(fā)病機理

四環(huán)素分子具有螯合性質(zhì)，在牙齒發(fā)育礦化期間使用四環(huán)素，它能與牙齒硬組織形成四環(huán)素鈣正磷酸鹽復(fù)合物，而使牙齒變色。這種復(fù)合物主要沉積于牙本質(zhì)中，這是因為牙本質(zhì)磷灰石晶體小，總表面積比牙釉質(zhì)磷灰石晶體的大，從而使牙本質(zhì)吸收的四環(huán)素量較釉質(zhì)吸收的多。在服用大劑量的四環(huán)素后，不但能引起四環(huán)素牙，還可伴有輕度的牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)發(fā)育不全及鈣化不全。孕婦內(nèi)服的四環(huán)素，可通過胎盤屏障而與發(fā)育中的牙齒結(jié)合，這種結(jié)合最早可在胎兒第4個月時發(fā)生。一次劑量的四環(huán)素足以造成四環(huán)素牙；而使用的總劑量比使用的期限對是否發(fā)病更有重要意義。

4.2.3臨床表現(xiàn)

四環(huán)素牙一般呈黃色，去甲基金霉素引起者呈灰棕色。但臨床上變色的色質(zhì)和程度，可有種種變化，可呈淡的灰色、黃色或黃褐色，直至更深的灰色、黃色或棕色。一般說來，恒牙較乳牙著色輕而彌漫。若在紫外線下觀察這些牙齒，很多牙能顯出特有的熒光。原為黃色而逐漸變?yōu)樽厣蚧易厣乃沫h(huán)素牙，通常無顯示熒光的能力。這可能是由于四環(huán)素分解所致。暴露在陽光下可加速這種分解。四環(huán)素牙：均勻黃色或淺灰色，無白堊區(qū)，帶狀釉質(zhì)缺損在同一水平線上。4.3色素沉著（stain）4.3.1臨床表現(xiàn)主要為沉積于牙冠表面的牙菌斑、牙石、軟垢及色素（煙、茶）漬等，常常是牙齒的舌面比唇頰面重，下頜牙較上頜牙重。仔細(xì)觀察可見其附著在牙面上，外力可以除去。4.4齲齒（dentalcaries）是牙齒在外界因素影響下，牙齒的牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)或牙骨質(zhì)發(fā)生的一種進(jìn)行性破壞的疾病。4.4.1臨床表現(xiàn)齲病多發(fā)生在牙齒的窩溝點隙及鄰面，輕者可見棕褐色至棕黑色斑，表面失去光澤，重者可見到齲洞，病變較單一，探診時齲壞處釉質(zhì)粗糙，質(zhì)地較軟，被檢者主訴對冷、熱、酸、甜等刺激較敏感。無病損牙齒釉質(zhì)是正常的。5.氟斑牙的預(yù)防和治療

地方性氟骨癥的臨床診斷

1臨床檢查要點1.1病史采集(1)流行病學(xué)資料生活在高氟區(qū)的時間；接觸高氟的形式；發(fā)病地點、時間及年齡；是否已采取防治措施等。(2)臨床癥狀常出現(xiàn)的癥狀有頭痛、頭昏、困倦無力、精神萎靡不振、記憶力減退、食欲不振、四肢關(guān)節(jié)疼痛、晨起加重、活動后緩解、四肢麻木、蟻走感、失眠等癥狀。問診時一定不能誘導(dǎo)。1.2體格檢查（1）一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、發(fā)育情況、營養(yǎng)狀態(tài)、甲狀腺大小等。（2）牙齒是否有齲齒、氟斑牙、脫落等。（3）骨關(guān)節(jié)檢查（a）頸椎活動度，是否活動受限或強直。（b）脊柱是否有變形、活動情況?？沙霈F(xiàn)生理彎曲消失，挺直如棍，彎曲如弓。檢查脊柱前屈與側(cè)彎情況。(c)骨盆及四肢是否有變形、關(guān)節(jié)活動度、屈伸度，檢查雙手搭肩、摸對側(cè)耳、摸對側(cè)肩甲骨等。四肢是否有肌肉萎縮?；颊呦露桌щy，肘關(guān)節(jié)多屈曲固定，伸屈受限，重者不能梳頭、洗臉，甚至不能吃飯。骨盆變形，使髖臼內(nèi)陷。(d)胸部扁平或桶狀胸、雞胸，兩側(cè)不對稱，肋骨活動范圍縮小，可導(dǎo)致呼吸受限。(4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查(a)神經(jīng)根損害的表現(xiàn)由于椎間孔狹窄壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)神經(jīng)根受損的癥狀、上肢、軀干或下肢沿受損神經(jīng)根走行方向的放射性疼痛，無力和輕度肌肉萎縮，有時伴有肌束震顫。兩側(cè)癥狀常不對稱。有的出現(xiàn)束帶感。(b)運動和反射障礙脊髓受損部位以胸段多見，癥狀多以一側(cè)下肢無力開始，逐漸發(fā)展至兩下肢無力并伴有僵硬感。幾年后發(fā)展為雙下肢癱瘓。癱瘓肢體肌張力明顯增強，可發(fā)生肌肉攣縮，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)10秒及數(shù)分鐘，攣縮時伴有難忍的疼痛。膝腱反射消失，巴彬斯基征陽性。頸髓受損可見雙上肢無力，雙手小肌肉萎縮，雙上肢腱反射亢進(jìn)，霍夫曼（Hoffmann）征陽性，雙下肢可出現(xiàn)痙攣性癱瘓。(c)感覺障礙于雙下肢無力之前或同時，出現(xiàn)雙下肢麻木感，多從遠(yuǎn)端開始，隨病情進(jìn)展逐漸上升至受損節(jié)段平面。受損節(jié)段平面以下痛覺，溫度覺減弱或消失，觸覺障礙不明顯，震動覺減弱或消失。多數(shù)患者于感覺消失節(jié)段平面以上有神經(jīng)根痛或束帶感，該區(qū)可出現(xiàn)痛覺過敏。2診斷依據(jù)氟骨癥的臨床表現(xiàn)無特異性，需結(jié)合流行病學(xué)資料，骨關(guān)節(jié)X線改變及實驗室檢查綜合判定。2.1流行病學(xué)資料：生活在高氟區(qū)，有飲高氟水，包括高氟茶或食用被氟污染的食物和具有氟污染的環(huán)境。2.2臨床表現(xiàn)：有氟斑牙，也可無氟斑牙（恒牙萌出后遷入病區(qū)者），伴有骨關(guān)節(jié)疼痛，肢體或軀干（脊柱）活動受限，功能障礙或出現(xiàn)肢體變形者。2.3實驗室資料：尿氟含量相對升高，并有其它生化指標(biāo)改變者3診斷標(biāo)準(zhǔn)（GB16396-1996）1度：X線有氟骨癥征象，臨床上卻無關(guān)節(jié)活動障礙或變形的氟骨癥患者。2度：骨關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙、變形，但能參加家務(wù)勞動的氟骨癥患者。3度：符合下列一條者：3a度：出現(xiàn)頸部屈曲強直，和/或佝腰駝背，和/或脊柱側(cè)彎等嚴(yán)重變形，喪失勞動有力的氟癥癥患者；3b度：地方性氟骨癥繼發(fā)非骨相損害者，如繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進(jìn)，甲狀腺功能低下，慢性腎功能不全等。3c度：有神經(jīng)或脊髓損害，但生活尚能自理的氟骨癥患者。3d度：癱瘓的氟骨癥患者。臨床診斷書寫方法：如地方性氟骨癥2度；地方性氟骨癥3b度。4鑒別診斷4.1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本病為非特異性炎癥性的多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，是全身結(jié)締組織病的局部表現(xiàn)。特征是慢性病程，反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和腫脹，逐漸形成關(guān)節(jié)畸形。多見于青年女性，主要病理改變在