前置胎盤病例討論（醫(yī)療特制）

兇險(xiǎn)性前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉管理1醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)患者，**，女，29歲，75kg，身高165cm。主訴：“停經(jīng)35+6周，發(fā)現(xiàn)前置胎盤2天”。2醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)3醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)余無特殊。。。。。4醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)MRI檢查結(jié)果ECG：正常心電圖。5醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)6醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)肝腎功能電解質(zhì)正常7醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)?zāi)δ軝z測(cè)8醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)9醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)手術(shù)方式剖宮產(chǎn)+子宮動(dòng)脈栓塞？子宮切除？+膀胱部分切除？輸尿管成型？10醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)術(shù)前評(píng)估？補(bǔ)充檢查？病史特點(diǎn)？胎盤置入剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？3.可能的應(yīng)對(duì)的措施？4.如何與患者家屬、產(chǎn)科醫(yī)師溝通？5.麻醉方法選擇？EAvsGA6.麻醉計(jì)劃與準(zhǔn)備？術(shù)中應(yīng)急準(zhǔn)備？11醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)一、術(shù)前評(píng)估？補(bǔ)充檢查？病史特點(diǎn)？12醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)估13醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)科相關(guān)及其他14醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)一、術(shù)前評(píng)估：補(bǔ)充檢查、病史特點(diǎn)1.產(chǎn)婦：女，29歲，妊娠35+6周；2.完全性前置胎盤，胎盤置入；3.瘢痕子宮：2次剖宮產(chǎn)史；4.其余病史及檢查無特殊；5.擬行：第3次剖宮產(chǎn)。15醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)二、胎盤置入剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.******2.******3.******16醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)前置胎盤、胎盤置入正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。宮頸外口擴(kuò)張，附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤前置部分不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血

17醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)前置胎盤、胎盤置入胎盤植入指胎盤絨毛侵入部分子宮肌層；人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡導(dǎo)致胎盤植入的高危因素。

18醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)19醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤-危害產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血合并胎盤植入子宮切除休克DIC羊水栓塞危及產(chǎn)婦、胎兒生命20醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)形勢(shì)嚴(yán)峻---------挑戰(zhàn)21醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)在中國(guó)，出血情況更突出總體死亡出血死亡死亡例數(shù)/10萬生產(chǎn)22醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)前置胎盤+剖宮產(chǎn)--胎盤植入====產(chǎn)后出血胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)23醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)24醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)25醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)

中國(guó)未來形勢(shì)嚴(yán)峻二胎政策放開，二次剖宮產(chǎn)患者增加？26醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家—中國(guó)WHO對(duì)24個(gè)國(guó)家剖宮產(chǎn)調(diào)查，其中有9個(gè)亞洲國(guó)家，中國(guó)北京、浙江、云南21家被抽中（2007-2008）共107950例中國(guó)46.5%，最高達(dá)68%（農(nóng)村急劇上升）日本19.8%印度17.8%27醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)如剖宮產(chǎn)率持續(xù)增加，到2020年，美國(guó)將達(dá)至56.2%,每年將增加6236前置胎盤，4504胎盤置入，增加130人產(chǎn)婦死亡！28醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)完全性前置胎盤胎盤植入（穿透..）瘢痕子宮產(chǎn)婦大出血增加死亡率麻醉風(fēng)險(xiǎn)：大出血29醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)他山之石30醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)31醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)32醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)33醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)出血47000ml,手術(shù)時(shí)間12h47min胎盤穿透膀胱壁術(shù)中分離胎盤時(shí)大出血采用的止血措施：

切除子宮、部分膀胱后仍出血不止遂采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞

血液回收機(jī)、加壓輸液泵等等日本病例報(bào)道總結(jié)34醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)科就是“吸血鬼35醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)三、可能的預(yù)防措施-----主動(dòng)預(yù)防36醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)子宮動(dòng)脈血供豐富：100-350ml/min,血管缺乏彈性纖維，無法收縮，成為大出血來源37醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)低血容量(失血)

低溫凝血功能障礙酸中毒凝血功能障礙導(dǎo)致失血惡性循環(huán)，盡早切斷始動(dòng)因素，是關(guān)鍵切斷瀑布效應(yīng)鏈38醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)八大措施之一：放置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷管39醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)治療胎盤附著處出血的處理水囊或紗布宮腔填塞結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈子宮壓迫縫合（被動(dòng)）介入治療：髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈栓塞全切或次全切子宮--醫(yī)患溝通子宮切除后彌漫性滲血--腹腔填塞40醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)剖宮產(chǎn)聯(lián)合髂內(nèi)/總動(dòng)脈球囊封堵術(shù)我們認(rèn)為：子宮血供復(fù)雜，往往存在異位供血，如卵巢動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈參與供血

單純阻斷雙側(cè)髂內(nèi)/總動(dòng)脈，不能有效控制異位動(dòng)脈的出血在剖宮術(shù)前因超選擇插管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈所耗時(shí)間稍長(zhǎng)，將增加胎兒及孕婦所受射線曝露劑量41醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)42醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)借鑒：腹主動(dòng)脈阻斷方案-----骶尾部腫瘤43醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)盆骶血管供應(yīng)區(qū)44醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)45醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)介入經(jīng)股動(dòng)脈置入鞘管球囊

腹主動(dòng)脈球囊阻斷用于產(chǎn)科大失血手術(shù)模式圖46醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)四、如何與患者家屬、產(chǎn)科醫(yī)師溝通重癥患者圍術(shù)期管理重視多學(xué)科會(huì)診團(tuán)隊(duì)合作是關(guān)鍵47醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)醫(yī)政處組織多學(xué)科會(huì)診：產(chǎn)科、泌尿科、介入科、輸血科、麻醉科、醫(yī)政處（上級(jí)主管----醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督）主動(dòng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)48醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)五、麻醉方法選擇：EAvsGA擇期剖宮產(chǎn)、可能大出血患者麻醉方法的選擇49醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)麻醉的金標(biāo)準(zhǔn)50醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)但是：鑒于椎管內(nèi)麻醉的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于大出血產(chǎn)婦通常選擇全麻。51醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)六、麻醉準(zhǔn)備、實(shí)施及應(yīng)急措施產(chǎn)科大出血麻醉準(zhǔn)備？52醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)麻醉實(shí)施1.入室后核對(duì)病人，確認(rèn)簽署知情同意及醫(yī)務(wù)處備案2.核對(duì)備血：備RBC8u,FFP1000,冷沉淀20U，血小板2u3.常規(guī)監(jiān)測(cè)病人NIBP\ECG\SPO2,并吸O24.開放雙上肢V，局麻下行橈動(dòng)脈、右頸內(nèi)V置管5.局麻下行輸尿管置管6.局麻下經(jīng)股A行腹主A鞘管置入并X-ray定位53醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)麻醉實(shí)施8:44PM,145/89mmHg,SPO296%,95次/分,給氧去氮5min,同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾。8:50pm,給予propofol150mg,(環(huán)狀軟骨按壓）scoline80mg,esmolol30mg,在可視喉鏡下插入6.5#導(dǎo)管，行機(jī)械通氣，開始切皮同時(shí)吸入Sevo2-3%,9:03pm,剖出1女嬰，(1minApgar8分，3min9,5min9,)54醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)停止吸入麻醉藥，給予咪唑安定4mg,芬太尼0.2ug,順阿曲庫(kù)銨10mg,靜脈持續(xù)泵入propofol5-6mg/kg/h,remifentanil0.2ug/kg/min,9:15pm,行腹主A球囊阻斷后，行胎盤剝離，21:35球囊松開，觀察傷口出血情況3min,無明顯出血后21:39pm,球囊完全松開。手術(shù)于23:25pm結(jié)束。55醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)

手術(shù)記錄徒手剝離胎盤，大部分胎盤娩出-----剝離殘留胎盤后見4*1.5cm植入，已穿透子宮漿膜層，部分達(dá)膀胱后壁漿膜層和淺表肌層----球囊釋放后查無活動(dòng)性出血----56醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)手術(shù)共155min,術(shù)中輸晶體1500ml,膠體1000ml,RBC6U,血漿800ml,冷沉淀10u,出血3000+ml，尿量800+ml手術(shù)結(jié)束，保留鞘管24h后拔出。術(shù)后第12天出院，母女平安出院。57醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)58醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)出血量3000+ml59醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)2014.01.01-06.30共完成36例，相關(guān)數(shù)據(jù)正在統(tǒng)計(jì)中60醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)61醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)62醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)1995-2011年，共19篇文獻(xiàn)，采用球囊臨時(shí)阻斷位置為髂內(nèi)、髂總、及腎下腹主A。結(jié)果具有明顯的差異性，需要進(jìn)步試驗(yàn)來確認(rèn)哪種方法更優(yōu)越。63醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)

各種方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和并發(fā)癥，腹主A球囊阻斷：主A破裂、遠(yuǎn)端血栓，血栓導(dǎo)致的盆腔疼痛、性功能障礙、膀胱缺血。64醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作應(yīng)對(duì)產(chǎn)科大失血；由于臨床病例報(bào)道差異性，需要進(jìn)一步確認(rèn)合適的介入措施更有效。65醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)爭(zhēng)議66醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)需要大樣本多中心的研究確定介入導(dǎo)管在兇險(xiǎn)胎盤中的作用。67醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)基于我院的實(shí)際，應(yīng)積極開展關(guān)于該課題的多中心研究68醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)69醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)091070醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)應(yīng)對(duì)術(shù)中產(chǎn)科大出血，團(tuán)隊(duì)合作對(duì)于可預(yù)測(cè)的產(chǎn)科大出血-----球囊阻斷技術(shù)對(duì)于沒有預(yù)測(cè)到的產(chǎn)科大出血