從梗死部位推測(cè)責(zé)任血管安紅偉

從梗死部位推測(cè)責(zé)任血管安紅偉內(nèi)容腦供血?jiǎng)用}解剖腦梗死的血管定位2021/3/102腦動(dòng)脈兩大體系頸內(nèi)動(dòng)脈系：大腦前部＋部分間腦

椎基底動(dòng)脈系：

大腦后部＋部分間腦＋腦干＋小腦小腦幕為界頂枕溝為界（3/2)2021/3/1032021/3/1042021/3/105CTACTA2021/3/106MRA2021/3/1072021/3/108正常頸內(nèi)動(dòng)脈DSA表現(xiàn)

（左側(cè)）2021/3/109正常椎動(dòng)脈DSA表現(xiàn)

（左側(cè)）2021/3/10102021/3/10112021/3/10122021/3/1013冠狀面腦的血液供應(yīng)圖2021/3/1014中央前回及中央后回的血液供應(yīng)圖2021/3/10152021/3/1016大腦動(dòng)脈供血分區(qū)CT解剖2021/3/1017MCA終末支ACA終末支PCA終末支顱底蝶鞍層面2021/3/1018MCA終末支ACA終末支PCA終末支脈胳膜前動(dòng)脈ACA穿支PCA穿支及PCoA鞍上池層面2021/3/1019MCA終末支ACA終末支PCA終末支脈胳膜前動(dòng)脈ACA穿支PCA穿支及PCoAMCA穿支第三腦室下部層面2021/3/1020MCA終末支ACA終末支PCA終末支脈胳膜前動(dòng)脈ACA穿支PCA穿支及PCoAMCA穿支第三腦室上部層面2021/3/1021MCA終末支ACA終末支PCA終末支脈胳膜前動(dòng)脈ACA穿支PCA穿支及PCoAMCA穿支側(cè)腦室體部層面2021/3/1022MCA終末支ACA終末支PCA終末支側(cè)腦室上部層面2021/3/1023MCA終末支ACA終末支PCA終末支大腦皮質(zhì)下部層面2021/3/1024MCA終末支ACA終末支PCA終末支大腦皮質(zhì)上部層面2021/3/1025頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)MCA＋ACA＋脈絡(luò)叢前動(dòng)脈2021/3/1026大腦中動(dòng)脈（MCA）供血范圍2021/3/1027MCA中央支供應(yīng)：殼核、尾狀核、內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝的背外側(cè)和內(nèi)囊后肢的背部區(qū)域。立體看，供應(yīng)內(nèi)囊上3/52021/3/1028大腦中動(dòng)脈梗死2021/3/10292021/3/1030頸內(nèi)動(dòng)脈支配區(qū)梗死2021/3/1031頸動(dòng)脈閉塞造成的3種梗死模式--模式1為何基底節(jié)沒有梗死？

2021/3/1032頸動(dòng)脈閉塞造成的3種梗死模式--模式22021/3/1033頸動(dòng)脈閉塞造成的3種梗死模式--模式32021/3/1034Figure1:(a)NormalinitialCTofthepatient;(b)ThecranialCTtwodaysaftertheincidentshowssignalchangesconsistentwithsimultaneousinfarctsintherightMCAandPCAareas;(c)InthedigitalsubtractionangiographyoftherightICA,PCAisseentooriginatefromtherightICAthroughPCoAi.e.fetaltypePCA頸動(dòng)脈閉塞造成的3種梗死模式--模式32021/3/1035頸動(dòng)脈閉塞造成的3種梗死模式--模式4為何丘腦沒有梗死？

2021/3/1036病例分析176歲老年女性，既往“房顫”病史，突起意識(shí)障礙3天。受累血管：右側(cè)部分大腦前動(dòng)脈，右側(cè)大腦中動(dòng)脈，右側(cè)大腦后動(dòng)脈，多發(fā)栓子累及前后循環(huán)？2021/3/1037病例分析12021/3/1038病例分析2—2008年12月3日2021/3/1039病例分析2—2008年12月11日2021/3/1040病例分析2—2008年12月11日2021/3/1041男性，60歲，2009年5月4日突發(fā)右側(cè)肢體不能活動(dòng)。既往史：高血壓史5年。否認(rèn)心臟病、糖尿病史。查體：BP176／110mmHg,神清，失語。右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右；右側(cè)上下肢肌力2級(jí)，肌張力低；右側(cè)病理征陽性。

責(zé)任血管？2021/3/10422021/3/10432021/3/1044DSA2021/3/10452021/3/1046MRA2021/3/1047男性，45歲，因“失語、右側(cè)肢體無力17天。

考考你的眼力--責(zé)任血管？2021/3/1048男性，45歲，因“失語、右側(cè)肢體無力17天。

考考你的眼力--責(zé)任血管？2021/3/1049考考你的眼力--責(zé)任血管？2021/3/1050考考你的眼力--責(zé)任血管？2021/3/1051頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞--視神經(jīng)和視交叉2021/3/1052大腦前動(dòng)脈梗死2021/3/1053大腦前動(dòng)脈（ACA）血液供應(yīng)ACA中央支供應(yīng)：部分額葉眶面皮質(zhì)、外囊、尾狀核和豆?fàn)詈饲安?、?nèi)囊前肢和內(nèi)囊膝部和后肢前邊部分。ACA皮質(zhì)支供應(yīng)：半球內(nèi)側(cè)面為頂枕裂以前皮質(zhì)和胼胝體；在背外側(cè)面達(dá)額中回上緣或上半、額上回、中央前后回上1/4、頂上小葉及眶部內(nèi)側(cè)半等區(qū)域。2021/3/1054大腦前動(dòng)脈（ACA）血液供應(yīng)2021/3/1055大腦前動(dòng)脈主干閉塞致腦梗死2021/3/10562021/3/10572021/3/10582021/3/1059前交通動(dòng)脈穿支2021/3/1060Heubner返動(dòng)脈1872年Heubner首先描述，故又叫Heubner氏返動(dòng)脈或中央長動(dòng)脈。是供應(yīng)紋狀體主要而恒定的血管，從前交通動(dòng)脈外側(cè)緣以銳角發(fā)出后，它發(fā)出后口徑急劇減少，其行經(jīng)方向與大腦前動(dòng)脈相反。穿入腦實(shí)質(zhì)后，外側(cè)小支經(jīng)豆?fàn)詈饲岸说耐鈧?cè)面呈弧形上升，穿內(nèi)囊前肢至尾狀核外側(cè)部；中間的小支較細(xì)小且不恒定，經(jīng)尾狀核頭的外側(cè)上行；內(nèi)側(cè)小支經(jīng)尾狀核頭的前緣上行供應(yīng)豆?fàn)詈藲さ那岸?、尾狀核頭。2021/3/1061heubner動(dòng)脈2021/3/1062大腦前動(dòng)脈造影2021/3/1063雙箭頭示Heubner返動(dòng)脈2021/3/1064Heubner返動(dòng)脈梗死2021/3/1065病例分析3患者女性，73歲。突發(fā)右側(cè)肢體無力3小時(shí)。無肢體抽搐、二便失禁，無視物旋轉(zhuǎn)，急診血壓200/110mmhg，心電圖提示房顫。

查體：神清，混合性失語，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，NIHSS評(píng)分4分，擬收入我科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行溶栓治療，在入院過程中，患者癥狀好轉(zhuǎn)，無失語，肌力5-級(jí)2021/3/1066第一天第二天2021/3/1067第四天2021/3/1068紋狀體內(nèi)囊梗死紋狀體內(nèi)囊梗死分為:

1)前型:13%,位于內(nèi)囊前支,認(rèn)為是ACA的Heubner動(dòng)脈受累;

2)后型:11%,位于內(nèi)囊后支,認(rèn)為是脈絡(luò)膜前動(dòng)脈受累;

3)上型:27%,位于側(cè)腦室體旁,認(rèn)為是外側(cè)紋狀體動(dòng)脈受累;

4)外型:36%,位于豆?fàn)詈?尾核頭,內(nèi)囊前支及殼核的一部分,有時(shí)呈“逗號(hào)形”),認(rèn)為是豆紋動(dòng)脈、紋狀體動(dòng)脈受累。

實(shí)際上后二型(上型和外型)更多見。2021/3/1069紋狀體動(dòng)脈來源

對(duì)于紋狀體血供，一般認(rèn)為主要來源是頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈也恒定地分布到紋狀體，但范圍很小，可視作次要來源。

1.大腦前動(dòng)脈的中央動(dòng)脈：又叫前內(nèi)側(cè)丘紋動(dòng)脈，它分為Heubner氏返動(dòng)脈和短中央動(dòng)脈兩群

2.大腦中動(dòng)脈的中央動(dòng)脈：又叫豆紋動(dòng)脈或前外側(cè)中央動(dòng)脈，分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支

3.頸內(nèi)動(dòng)脈的穿動(dòng)脈及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈：頸內(nèi)動(dòng)脈直接發(fā)支穿入腦實(shí)質(zhì)的，主要是脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。有時(shí)直接發(fā)出前穿動(dòng)脈、紋狀體內(nèi)囊動(dòng)脈

4.大腦后動(dòng)脈的中央動(dòng)脈：①脈絡(luò)膜后動(dòng)脈②丘腦膝體動(dòng)脈。

5.丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈2021/3/1070男性，左側(cè)肢體無力1天，查體左側(cè)肢體肌力4級(jí)。責(zé)任血管？2021/3/1071責(zé)任血管？2021/3/1072責(zé)任血管？紋狀體內(nèi)囊梗死

大動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成致一組穿支閉塞。

2021/3/1073影像12021/3/1074影像22021/3/1075影像32021/3/1076病例分析結(jié)果第1、2例都是MCA深穿支；第3例是ACA深穿支。

2021/3/1077脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，1～4支，以3支最多，為一組較細(xì)小而恒定的血管，在后交通動(dòng)脈起始遠(yuǎn)側(cè)2mm處由頸內(nèi)動(dòng)脈脈直接發(fā)出。該動(dòng)脈在未穿入側(cè)腦室下腳之前，除發(fā)1～3個(gè)皮質(zhì)支外，還發(fā)出2～3個(gè)穿支，1支穿視神經(jīng)內(nèi)側(cè)至大腦腳，另兩支即為紋狀體內(nèi)囊動(dòng)脈。此動(dòng)脈主要營養(yǎng)尾狀核尾，行程長，管徑較小，易發(fā)生栓塞。2021/3/1078WhichoneistheAnteriorChoroidalArtery?2021/3/1079脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的供血范圍2021/3/1080脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的供血范圍2021/3/1081脈絡(luò)膜前動(dòng)脈：側(cè)腦室下角的脈絡(luò)叢，并供應(yīng)外側(cè)膝狀體、內(nèi)囊后肢的后下部、大腦腳底的中1/3、蒼白球等，易形成血栓阻塞。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的供血范圍左圖詳示：基底節(jié)區(qū)的血液供應(yīng)。2021/3/1082脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死2021/3/1083脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供應(yīng)內(nèi)囊后支,外側(cè)膝狀體,大腦腳等.還供應(yīng)內(nèi)囊膝,丘腦,丘腦下部,杏仁核,海馬回尤其海馬回鉤。閉塞常引起三偏癥狀群，特點(diǎn)為偏身感覺障礙重于偏癱，而對(duì)側(cè)同向偏盲又重于偏身感覺障礙，有的尚有感覺過度、丘腦手、患肢水腫等。2021/3/1084脈絡(luò)膜前動(dòng)脈右側(cè)內(nèi)囊后支,丘腦,大腦腳,以及右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)長T1長T2信號(hào)。2021/3/1085脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死2021/3/1086椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)雙側(cè)椎動(dòng)脈＋基底動(dòng)脈2021/3/10871.左椎動(dòng)脈2.腦膜后動(dòng)脈3.小腦后下動(dòng)脈（PICA）4.基底動(dòng)脈5.小腦前下動(dòng)脈(AICA)6.腦橋外側(cè)支7.小腦上動(dòng)脈（SCA）8.大腦后動(dòng)脈9.小腦半球支大水平裂10.SCA的小腦半球分支11.小腦蚓上動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支解剖（側(cè)位）：2021/3/1088椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支解剖（正位）：1.右椎動(dòng)脈2.左椎動(dòng)脈3.脊髓前動(dòng)脈4.小腦后下動(dòng)脈（PICA）5.基底動(dòng)脈6.小腦前下動(dòng)脈（AICA）7.腦橋外側(cè)支8.小腦上動(dòng)脈（SCA）9.大腦后動(dòng)脈10.后交通動(dòng)脈11.頸內(nèi)動(dòng)脈2021/3/1089大腦后動(dòng)脈（PCA）血液供應(yīng)中央支：丘腦、下丘腦、底丘腦、膝狀體以及大部分中腦。此外，分支到側(cè)腦室及第三腦室脈絡(luò)叢。變異大:主要來自PCA（72.5-88.3%）；來自ICA（6.8-20.2%）；兩部分平均參加（4.3-11%）。2021/3/1090皮質(zhì)支：半球底面和內(nèi)側(cè)面一部分（包括：海馬回、顳下回、舌回、楔葉及頂上小葉后部）大腦后動(dòng)脈（PCA）血液供應(yīng)2021/3/1091丘腦供血丘腦血供來源于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。丘腦膝狀動(dòng)脈丘腦穿通動(dòng)脈丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈脈絡(luò)膜后動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈2021/3/1092丘腦供血2021/3/1093丘腦穿通動(dòng)脈梗死2021/3/1094丘腦穿通動(dòng)脈梗死2021/3/1095丘腦穿通動(dòng)脈變異2021/3/1096雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈梗死2021/3/1097雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈梗死2021/3/1098主訴：視物模糊、嗜睡10天。現(xiàn)病史：患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)視物模糊，當(dāng)天午睡至下午不起床，出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)，急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，查顱內(nèi)壓力290mmH2O，腦脊液蛋白0.48g，糖3.97mmol，氯化物119.0，白細(xì)胞數(shù)4。頭顱MRI：雙側(cè)丘腦區(qū)對(duì)稱性小片狀病變。腦電圖：大致正常腦電圖。予抗病毒治療，患者仍視物模糊，偶有嗜睡，伴呃逆，今為進(jìn)一步治療來我院。神經(jīng)系統(tǒng)查體：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，雙眼外展及垂直運(yùn)動(dòng)受限，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力肌張力深淺感覺正常，左側(cè)babinski征陽性，右側(cè)babinski陰性，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液檢查：弓形蟲IgG弱陽性，弓形蟲IgM陰性，未見癌瘤細(xì)胞。血清弓形蟲IgG、IgM陰性，廣州管圓線蟲IgG、IgM陰性。血清銅、銅蘭蛋白正常。頭顱MRI：雙側(cè)丘腦異常信號(hào)，腦部MRA未見明顯異常。雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈梗死2021/3/10992021/3/10100丘腦穿通動(dòng)脈梗死2021/3/10101丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈或者丘腦極動(dòng)脈2021/3/10102丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈梗死2021/3/10103丘腦膝狀體動(dòng)脈梗死2021/3/10104哪個(gè)責(zé)任血管？2021/3/10105大腦后動(dòng)脈梗死2021/3/10106大腦后動(dòng)脈梗死2021/3/10107大腦后動(dòng)脈梗死2021/3/10108大腦后動(dòng)脈梗死2021/3/10109左枕葉梗死。（PCA終末支）2021/3/10110小腦上動(dòng)脈梗死2021/3/10111雙側(cè)小腦上動(dòng)脈梗死2021/3/10112腦干的供血2021/3/101132021/3/10114腦橋的血液供應(yīng)特點(diǎn)橋腦基底外側(cè)和被蓋部由短旋動(dòng)脈供應(yīng)；橋腦基底部內(nèi)側(cè)由基底動(dòng)脈中央支供應(yīng)，旁正中支供應(yīng)橋腦被蓋部正中部分—腦室底部、外展神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；橋腦基底部和被蓋部最外側(cè)為長旋動(dòng)脈供應(yīng)；由于外側(cè)區(qū)側(cè)支循環(huán)豐富，發(fā)生梗塞概率較低。而橋腦旁正中動(dòng)脈、短旋動(dòng)脈呈直角起自基底動(dòng)脈，易受高血壓的影響而出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，易出現(xiàn)梗塞。2021/3/10115腦橋梗死的臨床特點(diǎn)1、貌似大腦半球病變的純運(yùn)動(dòng)性偏癱占橋腦梗塞的60.9%。這是因?yàn)殄F體束位于橋腦基底部，基底部由基底動(dòng)脈的旁正中深穿支供應(yīng)血流，該部位動(dòng)脈易有動(dòng)脈硬化性改變和透明變性，其近端閉塞時(shí)導(dǎo)致基底部正中梗塞，使未交叉的錐體束受損。2、PICA和SCA引起的梗塞通常僅累及小腦；而AICA（供應(yīng)腦橋外側(cè)被蓋部和小腦中腳）不同，它引起的梗塞灶多累及腦干和小腦中腳。2021/3/101163、橋腦梗塞時(shí)交叉性癱及顱神經(jīng)麻痹并不常見，因橋腦的顱神經(jīng)核多分部于被蓋部，由較豐富的長旋動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈供應(yīng)血流，后交通動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈有側(cè)枝循環(huán)，所以顱神經(jīng)可不受影響。腦橋梗死的臨床特點(diǎn)2021/3/10117腦橋深穿支梗死2021/3/10118腦橋上/中部旁中線綜合征基底動(dòng)脈旁中央支血供障礙引起；病變對(duì)側(cè)中樞性舌癱＋對(duì)側(cè)中樞性上下肢癱瘓＋同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)單側(cè)旁正中梗死患者純運(yùn)動(dòng)偏癱，3天后進(jìn)展合并構(gòu)音障礙與同側(cè)共濟(jì)失調(diào)。

2021/3/10119腦橋旁正中動(dòng)脈梗死2021/3/10120腦橋旁正中動(dòng)脈梗死2021/3/10121橋腦被蓋綜合征-Raymond小腦上動(dòng)脈梗死引起①眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭核損害）②兩眼向病灶側(cè)水平凝視不能（腦橋側(cè)視中樞損害）③同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)（腦橋臂、結(jié)合臂、小腦齒狀核損）；④同側(cè)Horner綜合征（下行交感神經(jīng)損害）⑤同側(cè)面部感覺障礙（三叉神經(jīng)感覺束損害）和對(duì)側(cè)痛覺、溫度覺障礙（脊髓丘腦束損害）；⑥對(duì)側(cè)下肢深感覺障礙（內(nèi)側(cè)丘系外側(cè)部分損害）⑦雙側(cè)聽力障礙，對(duì)側(cè)較重。2021/3/10122橋腦被蓋綜合征2021/3/10123腦橋基底外側(cè)綜合征

（Millard-GublerSyndrome)小腦前下動(dòng)脈阻塞引起同側(cè)外展N麻痹＋同側(cè)周圍性面癱對(duì)側(cè)中樞性舌癱；對(duì)側(cè)肢體癱。2021/3/10124腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合征

-Foville基底動(dòng)脈旁正中支閉塞引起病灶側(cè)周圍性面癱；兩眼向病灶側(cè)同向注視麻痹；病灶對(duì)側(cè)偏癱；2021/3/10125表現(xiàn)：

同側(cè)：動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓伴瞳孔散大(中腦內(nèi)的動(dòng)眼神經(jīng)根纖維中斷)，

對(duì)側(cè)：觸覺、振動(dòng)覺、位置覺及辨別覺減退(內(nèi)側(cè)丘系損害)，

運(yùn)動(dòng)過度(震顫、舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)癥，由于紅核損害引起)，強(qiáng)直(黑質(zhì)受損)。

原因：基底動(dòng)脈腳間支或大腦后動(dòng)脈阻塞，或兩者均阻塞。

紅核綜合征(Benedikt)2021/3/101262021/3/10127大腦腳綜合征(Weber)表現(xiàn)：

同側(cè)：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(中腦大腦腳動(dòng)眼神經(jīng)纖維受累)，

對(duì)側(cè)：中樞性面、舌癱和偏癱(中腦大腦腳皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)核束受累)，

強(qiáng)直(黑質(zhì)受損)，

隨意運(yùn)動(dòng)失控(皮質(zhì)橋腦束受累)。

原因：大腦后動(dòng)脈腳間支或脈絡(luò)膜后動(dòng)脈阻塞，或兩者均阻塞。

2021/3/10128延髓背外側(cè)綜合征-Wallenberg小腦后下動(dòng)脈梗死1、吞咽困難，軟腭無力（疑核）；2、面部感覺障礙（三叉神經(jīng)脊髓束）；3、眩暈、眼球震顫（前庭神經(jīng)核）；4、共濟(jì)失調(diào)（繩狀體及脊髓小腦束）；5、Horner征（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感神經(jīng)）；6、對(duì)側(cè)---痛溫覺障礙（脊髓丘腦側(cè)束）。與同側(cè)面部感覺障礙構(gòu)成交叉性感覺障礙。2021/3/101292021/3/101302021/3/10131延髓背外側(cè)綜合征-Wallenberg小腦后下動(dòng)脈梗死椎動(dòng)脈的夾層相對(duì)未得到重視，要注意宣傳，頸部按摩是一種很明確的危險(xiǎn)的因素，可以導(dǎo)致椎動(dòng)脈夾層。

2021/3/10132延髓背外側(cè)綜合征-Wallenberg小腦后下動(dòng)脈梗死2021/3/10133延髓內(nèi)側(cè)綜合征-Ddjerine2021/3/10134延髓內(nèi)側(cè)綜合征-Ddjerine2021/3/10135小腦后下動(dòng)脈梗死2021/3/10136小腦后下動(dòng)脈梗死2021/3/10137小腦后下動(dòng)脈梗死2021/3/10138小腦后下動(dòng)脈梗死2021/3/10139小腦后下動(dòng)脈梗死2021/3/10140小腦后下動(dòng)脈2021/3/10141雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈2021/3/10142雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈2021/3/10143小腦蚓部梗死2021/3/10144與一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不全有關(guān)2021/3/10145小腦前下動(dòng)脈梗死2021/3/101462021/3/10147小腦后下動(dòng)脈綜合征

（Wallenbergsyndrome)現(xiàn)證實(shí)10％由PICA引起，75％由一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞引起。余下由基底動(dòng)脈閉塞引起。2021/3/10148延髓內(nèi)側(cè)綜合征

（Dejerine綜合征）

椎動(dòng)脈及其分支或基底動(dòng)脈后部血管阻塞，引起延髓錐體發(fā)生梗死時(shí)產(chǎn)生同側(cè)舌肌麻痹（XII腦神經(jīng)損害）和萎縮，對(duì)側(cè)上下肢中樞性癱瘓以及觸覺、位置覺、振動(dòng)覺減退或喪失。2021/3/10149Magneticresonanceimageofthefluidattenuatedinversionrecoverysequencefortheaxial(left)andT2weightedcoronal(right)sections.Thereisawelldemarcatedunilateralmedialmedullaryinfarctjustbelowthepontomedullaryjunction.Therightsideofeachimagecorrespondstotheleftsideofthebrain.2021/3/101502021/3/10151雙側(cè)丘腦梗死，呈對(duì)稱性成蝶形低密度灶,多位于丘腦中心部位,主要局限在中央中核、板內(nèi)核之間。除丘腦梗死外,小腦、枕葉、中腦和顳葉內(nèi)側(cè)也常見到梗死灶,但發(fā)現(xiàn)率較低,這主要由于CT對(duì)后頸窩掃描存在偽影干擾,分辨率差。2021/3/10152MRI對(duì)軟組織分辨率高,并能多方位成像,尤其對(duì)后顱窩病變更為敏感,故MRI對(duì)TOBS定位更為準(zhǔn)確,且能檢出極早期病灶,有時(shí)發(fā)病后30min即能檢出梗死灶,大大提高了本病的早期確診率,因此對(duì)懷疑TOBS的病人應(yīng)首選MRI檢查。2021/3/10153DSA的臨床應(yīng)用不僅可明確病變的血管部位,同時(shí)還為尋找病因提供證據(jù)。Sato等經(jīng)血管造影證實(shí),在基底動(dòng)脈尖2cm直徑范圍內(nèi)存在血管狹窄或閉塞的病人占84.6%,閉塞血管的再通率為61.5%。2021/3/10154分水嶺腦梗死cerebralwatershedinfarcts(CWI)2021/3/10155臨床概念腦分水嶺：腦動(dòng)脈（如ACA、MCA和PCA）交界處毛細(xì)血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分布，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。腦分水嶺梗死：腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。約占全部腦梗死的10%。近年來，隨著神經(jīng)科學(xué)與影像學(xué)的發(fā)展，臨床對(duì)腦分水嶺梗死的認(rèn)識(shí)日益深入，在病因病機(jī)、分型與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療等方面產(chǎn)生了一些新的觀點(diǎn)。2021/3/10156臨床解剖ACA、MCA和PCA皮質(zhì)支的末梢分支遍布大腦半球表面，形成廣泛軟腦膜血管網(wǎng)。由軟膜血管網(wǎng)發(fā)出皮質(zhì)動(dòng)脈和髓質(zhì)動(dòng)脈，穿入皮質(zhì)，髓質(zhì)動(dòng)脈還到達(dá)皮質(zhì)下髓質(zhì)（白質(zhì)）。大腦皮質(zhì)血管腦表面血管皮質(zhì)動(dòng)脈和髓質(zhì)動(dòng)脈腦表面動(dòng)脈深穿動(dòng)脈深部微血管2021/3/10157臨床解剖ACA、MCA和PCA交界處毛細(xì)血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分布，為功能上的“終動(dòng)脈”，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。2021/3/10158常見病因低血壓動(dòng)脈狹窄或閉塞微栓子

高凝狀態(tài)2021/3/10159病因體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動(dòng)脈阻塞、微栓塞、血液流變學(xué)異常及后交通動(dòng)脈的解剖變異是其主要病因，以前3項(xiàng)因素為主，且體循環(huán)低血壓及低血容量是最常見的原因。最近的研究結(jié)果表明腦低灌注與微栓塞或栓子清除能力下降共同作用可發(fā)生CWI，且與顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄或閉塞密切相關(guān)。2021/3/10160病因腦循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對(duì)缺血缺氧最敏感，腦分水嶺區(qū)側(cè)支循環(huán)不豐富，易受到體循環(huán)低血壓及有效循環(huán)血量的影響發(fā)生CWI。暈厥、休克、嚴(yán)重心律失常、心臟驟停、降壓藥使用不當(dāng)、心外科手術(shù)及麻醉藥使用不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致低血壓。低血壓引起的CWI常是多發(fā)性、雙側(cè)病變。雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型CWI2021/3/10161病因雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型CWI（伴出血）2021/3/10162病因頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞所致CWI，多為一側(cè)性，當(dāng)血管橫截面積減少到50％以上時(shí)，血管遠(yuǎn)端壓力便會(huì)受到影響，易致CWI。在嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈疾病中，CWI的發(fā)生率為19％～64％。粥樣斑塊伴出血?dú)埩艄芮恢鄻影邏KICA狹窄2021/3/10163病因頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞引起CWI的常見原因有血流動(dòng)力學(xué)紊亂、來自潰瘍殘端的栓子脫落及不健全的側(cè)支循環(huán)。血栓栓子2021/3/10164病因微栓塞：栓子來源于心臟附壁血栓、大動(dòng)脈粥樣硬化斑、膽固醇結(jié)晶、癌瘤栓子等。微栓塞引起的CWI常位于大腦前動(dòng)脈ACA與MCA交界處可選擇性地進(jìn)入與其管徑適合的分水嶺區(qū)軟腦膜血管。附壁血栓脫落栓子ACAMCACWI2021/3/10165病因卵圓孔未閉房顫心梗主動(dòng)脈弓粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化常見栓子來源2021/3/10166病因缺失細(xì)小后交通動(dòng)脈的解剖變異：若同側(cè)后交通動(dòng)脈直徑≤1mm或缺如，則易發(fā)生CWI。2021/3/10167臨床和影像分型腦分水嶺梗死皮質(zhì)型梗死皮質(zhì)下型梗死皮質(zhì)前型梗死皮質(zhì)后型梗死皮質(zhì)上型梗死皮質(zhì)下前型梗死皮質(zhì)下后型梗死皮質(zhì)下上型梗死皮質(zhì)下外型梗死皮質(zhì)下下型梗死2021/3/10168皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)頂間溝上下緣中央前后回上1/4額中回上緣頂上小葉后部顳下回上緣月狀溝前皮質(zhì)ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大腦外側(cè)面主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)示意圖2021/3/10169皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)楔前回前2/3與后1/3交界眶回外側(cè)部海馬回溝ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大腦內(nèi)側(cè)面主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)示意圖2021/3/10170皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)海馬回溝眶回外側(cè)ACA-MCAMCA-PCA大腦外側(cè)面主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)示意圖2021/3/10171皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)1、皮質(zhì)前型：占16.5%，ACA與MCA皮層支分水嶺區(qū)梗塞，單獨(dú)皮質(zhì)前型分水嶺梗死很少見，大多與腦內(nèi)分水嶺梗死并存。病灶位于額—矢旁區(qū)域（矢狀位），從側(cè)腦室前角到額葉皮質(zhì)（橫斷位），呈帶狀或楔形。上肢為主中樞性偏癱及偏身感覺障礙，一般無面舌癱，可有情感障礙、強(qiáng)握、局灶性癲癇。主側(cè)半球病變可運(yùn)動(dòng)性失語。2021/3/10172皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)2、皮質(zhì)后型：占36.6%，此型最常見。病灶楔型，從側(cè)腦室后角到到頂枕皮質(zhì)。分為兩亞型：

后上分水嶺梗死：MCA與PCA皮質(zhì)支的邊緣區(qū)，梗死位于側(cè)腦室體后端扇形區(qū)。

后下分水嶺梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的頂顳枕葉三角區(qū)，梗死位于側(cè)腦室三角部外緣。表現(xiàn)為偏盲、皮質(zhì)性感覺障礙，偏癱輕微，累積主側(cè)角回可出現(xiàn)Gerstmann綜合征。

2021/3/10173皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)ACAMCA皮質(zhì)前型分水嶺梗死2021/3/10174皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)橫斷面腦動(dòng)脈供血區(qū)皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死2021/3/10175皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)冠狀面腦動(dòng)脈供血區(qū)皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死2021/3/10176皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死頂間溝上下緣中央前后回上1/4額中回上緣頂上小葉后部顳下回上緣月狀溝前皮質(zhì)ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA3皮質(zhì)上型：ACA/MCA/PCA皮質(zhì)支分水嶺區(qū)，病灶位于額中回，中央前、后回上部，頂上小葉和枕葉上部，呈“C”型。2021/3/10177皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死橫斷面腦動(dòng)脈供血區(qū)模板皮質(zhì)前型WSIACA額葉梗死豆?fàn)詈斯Ｋ?021/3/10178皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死左側(cè)皮質(zhì)后型2021/3/10179皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)前型WSIMCA分支梗死皮質(zhì)前型WSI皮質(zhì)下上型WSI2021/3/10180皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死雙側(cè)皮質(zhì)后型雙側(cè)皮質(zhì)后型DWIFLAIR2021/3/10181皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死左側(cè)皮質(zhì)上型2021/3/10182皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死左側(cè)皮質(zhì)上型左側(cè)皮質(zhì)前后型？2021/3/10183皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)前型WSI皮質(zhì)后型WSI線狀梗死灶處于ACA/MCA/PCA皮質(zhì)分水嶺之間2021/3/10184皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死線狀梗死灶處于ACA/MCA皮質(zhì)分水嶺之間2021/3/10185皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)皮質(zhì)下分水嶺區(qū)分為兩種：1、腦動(dòng)脈皮質(zhì)分支與其深穿支之間的分水嶺區(qū)：位于基底節(jié)、內(nèi)囊、放射冠、半卵圓中心。如ACA皮質(zhì)支與Heubner返動(dòng)脈；MCA皮質(zhì)支與豆紋動(dòng)脈。

2021/3/10186皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)2、深穿支間分水嶺區(qū)。Heubner返動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(AchA)深穿支、PCA深穿支之間的分水嶺區(qū)。位于基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)。內(nèi)側(cè)、外側(cè)豆紋動(dòng)脈和Heubner返動(dòng)脈2021/3/10187皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)基底節(jié)內(nèi)囊血供2021/3/10188皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死1、皮層下前型：大腦前動(dòng)脈Heubner回返支與豆紋動(dòng)脈分水嶺梗塞區(qū)。病灶位于側(cè)腦室前角外側(cè)、尾狀核頭部、內(nèi)囊前肢及殼核前部。表現(xiàn)為帕金森綜合征。2021/3/10189皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死ACA的Heubner回返支閉塞致尾狀核、內(nèi)囊前肢梗死可能存在皮質(zhì)下前型分水嶺區(qū)梗死2021/3/10190皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死2、皮質(zhì)下后型：脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈及丘腦膝狀體動(dòng)脈供血的交界區(qū)。病變位于內(nèi)囊后肢附近。表現(xiàn)為不同程度的偏身感覺與運(yùn)動(dòng)障礙。

2021/3/10191皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死3、皮質(zhì)下上型：大腦中動(dòng)脈皮層支與豆紋動(dòng)脈之間的分水嶺梗塞。位于側(cè)腦室體旁的放射冠腦組織。表現(xiàn)為輕偏癱及構(gòu)音障礙。

2021/3/10192皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下上型皮質(zhì)前型側(cè)腦室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投射纖維組成，即為腦白質(zhì)。半卵圓中心位于胼胝體水平之上大腦皮質(zhì)下的髓質(zhì)，呈半卵圓形，為腦白質(zhì)。2021/3/10193皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下上型皮質(zhì)后型2021/3/10194病例分析第一次梗塞后血管造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈窄狹50%第二次梗塞后血管造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈窄狹80%.

2021/3/10195Case左側(cè)大腦中及前動(dòng)脈由對(duì)側(cè)供應(yīng)2021/3/10196病變形態(tài)（morphology）園點(diǎn)狀（Dot）串珠樣（rosary-likepattern）索條狀（Linearpattern）楔形（Wedge-shaped）2021/3/10197園點(diǎn)狀（dot）2021/3/10198串珠樣（rosary-likepattern）2021/3/10199串珠樣（rosary-likepattern）2021/3/10200串珠樣（rosary-likepattern）2021/3/10201索條狀（linearpattern）2021/3/10202楔形（Wedge-shaped）apatientwithocclusionoftherightinternalcarotidarteryshowinganinfarctinthebordenonebetweentheanteriorcerebralarteryandthemiddlecerebralarteryterritoriesontherightside2021/3/10203病例分析患者，男，55歲，因“左側(cè)肢體無力一天余”入院，有高血壓病史，本次因頭痛于診所測(cè)血壓增高至220/120mmHg，而給予靜脈用藥降壓（具體不詳），輸完液，自行騎摩托車回家，下車時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能站立，進(jìn)行性加重，至左手不能握物，不能行走，而入院。查體：BP：120/80mmHg，神志清，顱神經(jīng)見左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，肌張力低，右側(cè)肌力及肌張力正常，共濟(jì)右側(cè)正常，左側(cè)不能，體感覺見左側(cè)偏身痛覺減退，生理反射見左側(cè)腱反射消失，左巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。

2021/3/10204病例分析－影像大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支與大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)支（外）大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支與穿支（內(nèi)）2021/3/10205皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)后型皮質(zhì)下上型2021/3/10206皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死4、皮質(zhì)下外側(cè)型：豆紋動(dòng)脈外側(cè)支、AchA穿支與島葉動(dòng)脈之間的分水嶺梗塞，位于殼核外側(cè)和腦島之間，表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱。

皮質(zhì)下外側(cè)型WSI？不排除殼核梗死2021/3/10207皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死5、皮質(zhì)下下型：前后脈絡(luò)膜動(dòng)脈交界區(qū)，位于下丘腦、大腦腳前部，靠近第三腦室。表現(xiàn)