電解質酸堿平衡營養(yǎng)支持的臨床應用

電解質酸堿平衡營養(yǎng)支持的臨床應用重點內容1、電解質紊亂的治療2、酸堿平衡紊亂常用指標及其意義酸堿平衡紊亂的類型3、危重病人的營養(yǎng)支持

體液代謝紊亂的關系示意圖總體液(60%體重)ICF(40%)ECF(20%)組織間液(15%)血液(5%)機體內環(huán)境體液量體液質酸堿度水代謝紊亂電解質紊亂酸堿平衡紊亂電解質紊亂的治療病例摘要患者女48歲住院號：51749主因：間斷發(fā)熱20余天于2009-11-4收入我院。入院診斷：未分化結締組織病？并發(fā)肺間質纖維化腎臟病變（腎小管損害）。入院后給予激素、免疫抑制劑及對癥治療后，病情好轉，體溫正常，準備出院。于12月7日，18時40分述輕微惡心，欲吐，胸悶、氣短，雙下肢麻木。查心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。測BP130/70mmHg。21：30出現(xiàn)全身震顫，給予異丙嗪50mg，阿米替林50mg口服。22：10訴胃部脹滿不適，嘔吐一次，為胃內容物，量約300ml，給予甲氧氯普胺20mg，肌注，患者全身震顫仍呈陳發(fā)性發(fā)作。于23：40予安定5mg,iv，患者又雙目向左上方斜視，牙關緊閉，雙手抽搐，意識喪失，視胸廓無起伏，摸橈動脈無搏動，立即給予心臟按壓，腎上腺素1mg,iv,5分鐘后出現(xiàn)自主心跳及呼吸，停止心臟按壓，心電監(jiān)護示竇律，律齊，110次/分，R23次/分BP160/110mmHg?；颊叱霈F(xiàn)煩躁不安，胡言亂語，雙目仍左上方斜視，頸部向左側傾斜，稍有抵抗，雙膝腱反射減弱，雙瞳孔正大等圓，光反遲鈍。。于12月8日上午做腦電圖示輕度異常，腦地形圖示輕度異常。10：30查電解質示：K3.2mmol/L、Na107.5mmol/L、Cl77.6mmol/L、iCa1.01mmol/L、TCa1.97mmol/L，病情危重而轉入ICU。轉入ICU時病情

血壓122/78mmhg，心率102次/分，血氧飽和度100%。患者呈淺昏迷狀態(tài)，對疼痛刺激有反應，雙側瞳孔3mm，對光反應遲鈍。心肺查體未見異常。血氣分析：PH7.517PCO221.6mmhgPO273mmhgHCO3-17.5mmolBE-5mmol電解質K3.44mmol/L、Na113.6mmol/L、Cl83.1mmol/L、iCa1.09mmol/L、TCa2.13mmol/LICU診斷：1低滲性腦病2電解質紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣血癥）3腎性尿崩癥4未分化結締組織病并發(fā)肺間質纖維化？電解質變化時間KNaCliCaTCa12-811:303.44113.683.11.092.1812-96:003.23133.9104.51.022.012-916:003.91106.677.81.052.0512-107：003.51131.0103.41.182.3112-1017：004.55134.8106.11.182.2112-1110：004.18131.3101.51.122.1912-127：003.5131.6102.51.112.14

血清鈉濃度與神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的關系血清鈉大于125mmol/L時臨床表現(xiàn)較輕血清鈉小于125mmol/L時出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、乏力血清鈉小于120mmol/L時出現(xiàn)凝視、共濟失調、驚厥、木僵血清鈉小于110mmol/L時出現(xiàn)昏睡、抽搐、昏迷癥狀與機體的狀態(tài)有關短時間導致功能性改變，長時間導致器質性改變。低鈉血癥－分類

急性失鈉性低鈉血癥慢性失鈉性低鈉血癥急性稀釋性低鈉血癥慢性稀釋性低鈉血癥轉移性低鈉血癥無癥狀性低鈉血癥假性低鈉血癥電解質紊亂治療

電解質補充計算

某種電解質缺少的總量：

mmol/L=（正常mmol/L-測得mmol/L）×體重(kg)×0.6

（正常mmol/L-測得mmol/L）×體重(kg)×0.6

克數(shù)=------------------------------------------------

1g電解質所含mmol數(shù)

低鈉血癥－治療補充速度不可太快血清鈉濃度的升高速度以每小時1～2mmol/L為宜，否則容易導致腦細胞的損傷和功能障礙，因此需經(jīng)常復查血電解質濃度。

鈉的代謝紊亂

男性可選用下列公式

應補鈉總量（mmol）=[142-病人血Na+(mmol/L)]×體(kg)×0.6

應補氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×0.035

應補生理鹽水（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×3.888

應補3％氯化鈉=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×1.1666

應補5％氯化鈉(ml)=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體(kg)×0.7

女性可選用下列公式

應補鈉總量(mmol)=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×0.5

應補氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×0.03

應補生理鹽水(ml)=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×3.311

應補3%氯化鈉（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×3.311

應補5％氯化鈉（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×0.596

注：①上述式中142為正常血Na+值，以mmol/L計。

②按公式求得的結果，一般可先總量的1/2～1/3，然后再根據(jù)臨床情況及檢驗結果調整下一步治療方案。

③單位換算：

鈉：mEq/L×2.299=mg/dlmg/dl×0.435=mEq/L

mEq/L×1/化合價=mmol/L

氯化鈉：g×17=mmol或mEq,（mmol）×0.0585=g/L常用輸液制劑的Na濃度及細胞補液分布輸液種類Na(mmol/l)細胞外液分布（%）5%葡萄糖0400.2氯化鈉34550.45%氯化鈉7773乳酸林格氏液130970.9%氯化鈉1541003%氯化鈉5131005%氯化鈉855100高鈉血癥－治療高鈉血癥的治療包括兩方面：一是治療導致水分丟失的原發(fā)病，二是糾正高滲狀態(tài)。需要注意的是當患者血容量下降時首先應補充等張的晶體液以糾正循環(huán)功能障礙。高鈉血癥－治療急性高鈉性高鈉血癥主要是細胞外液鈉離子的紊亂，常伴血容量的增多，以利尿為主，并適當補充水分。濃縮性高鈉血癥實際是脫水，主要是補充水分。轉移性高鈉血癥則需要糾正導致高鈉血癥的原發(fā)因素，而不是利尿。慢性高鈉血癥患者，因機體有一定程度的適應和代償，糾正速度不宜過快，否則容易發(fā)生腦功能障礙，甚至器質性損傷高鈉血癥－治療嚴格限制一切鈉的攝入(特別是攝食)應大量補充水分，以胃腸道補充為主。血容量改善后，一方面補液，一方面利尿。CRRT糾正髙鈉血癥低鉀危險，高鉀致命！體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6％跨細胞液鉀1％鉀的正常代謝體鉀腎消化道汗ECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6％跨細胞液鉀1％食物①②③一、低鉀血癥定義：血漿鉀濃度低于3.5mmol/L。防治原則1.治療原發(fā)病，恢復飲食和腎功能。2.補鉀首選口服補鉀靜脈補鉀注意事項：（1）見尿補鉀。﹥500ml／日（2）限量限速限濃度補鉀。10-20mmol／h、﹤120mmol/d、﹤40mmol/L。（3）治療鉀缺乏勿操之過急。細胞內缺鉀恢復較慢。3.積極治療并發(fā)癥。氯化鉀的最大輸注速率

最大輸注速率

配制要求20mEq+50mlNS1.5g+50mlNS中心靜脈20mEq/hr1.5g/hr30mEq+50mlNS2.2g+50mlNS40mEq+100mlNS3g+100mlNS外周靜脈10mEq/hr0.75g/hr10-40mEq+250mlNS1.5-3g+250mlNS

腎功能正常的補鉀標準血鉀

補鉀

其他>4.1mEq/L不補鉀3.9-4.1mEq/L10mEqKCLIV/1h0.75gKCLIV/1h3.6-3.9mEq/L20mEqKCLIV/1h1.5gKCLIV/1h3.1-3.5mEq/L30mEqKCLIV/1.5h2.2gKCLIV/1.5h2.5-3.0mEq/L40mEqKCLIV/2h3gKCLIV/2h<2.5mEq/L-60mEqKCLIV/3h4.5gKCLIV/3h

通知上級醫(yī)師>5.0mEq/L停止所有補鉀腎功能正常：尿量>25ML/小時，肌酐正常。腎功能障礙的補鉀標準

血鉀

補鉀

其他>4.1mEq/L不補鉀3.9-4.1mEq/L5mEqKCLIV/1h0.3gKCLIV/1h3.6-3.9mEq/L10mEqKCLIV/1h0.75gKCLIV/1h3.1-3.5mEq/L15mEqKCLIV/1.5h1.0gKCLIV/1.5h2.5-3.0mEq/L20mEqKCLIV/2h1.5gKCLIV/2h<2.5mEq/L30mEqKCLIV/3h2.2gKCLIV/3h

通知上級醫(yī)師>5.0mEq/L停止所有補鉀腎功能障礙：UO<25ML/小時，肌酐升高ECFICF血鉀消化道消化道食物腎K+高鉀血癥血漿鉀濃度高于5.5mmol/L高鉀血癥的處理

——立即停止補鉀——靜注鈣劑：選用5%的CaCL25-10ml靜注2-5分鐘，立即起效?！?%碳酸氫鈉：5-10分鐘起效，持續(xù)約2小時?！?0%葡萄糖100-200ml加胰島素（4g糖加IU正規(guī)胰島素）靜脈滴注15-30分鐘以上，30分鐘起效，持續(xù)約4-6小時。——利尿劑：速尿40-80mg/kg,緩慢靜注——透析或血液濾過。低鎂血癥正常成人體內鎂總量約23.5g。血清鎂濃度正常值為0.7—1.1mmol/L。鎂缺乏鎂離子的補充方法

血鎂離子濃度

補充方法>1.2mEq/l不補充1.8-2.0mEq/l2gMgSO4IV>1hr1.5-1.7mEq/l4gMgSO4IV>2hr<1.4mEq/l4gMgSO4IV>2hr,同時通知上級醫(yī)師

低鈣血癥血清鈣低于2mmol/L鈣離子補充方法血鈣離子濃度

補充方法6.0-7.5g/dl檢查游離鈣游離鈣≥6.0g/dl不補充游離鈣<6.0葡萄糖酸鈣2gIV>30分鐘4.1-5.9g/dl葡萄糖酸鈣2gIV>30分鐘≤4g/dl葡萄糖酸鈣2gIV>30分鐘通知上級醫(yī)師

酸堿平衡紊亂

機體依靠體內各種緩沖系統(tǒng)和肺腎的調節(jié)功能，處理酸堿物質的含量和比例，以維持pH在恒定范圍內的過程稱為酸堿平衡。酸堿平衡紊亂：

許多因素可以引起機體酸堿超負荷或調節(jié)機制障礙，導致體液酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，稱為酸堿平衡紊亂。

酸堿平衡酸堿平衡的調節(jié)機體對酸堿平衡的調節(jié)包括：血液的緩沖系統(tǒng)對H+的緩沖作用；肺通過改變通氣量控制CO2的排出量，調節(jié)血液中H2CO3的含量；腎臟通過排酸(H+、NH4+)和保堿(重吸收HCO3-)功能來調節(jié)血液HCO3-的濃度；通過細胞內外離子交換對酸堿平衡調節(jié)。一、pH和H+濃度

由于血液中[H+]很低，常用pH表示。1.pH的定義：[H+]的負對數(shù)

2.正常值：7.35～7.45（平均：7.40）酸堿平衡紊亂的常用指標及其意義

酸中毒正常

堿中毒

極限6.8

︱7.35～7.45︱7.8極限

pH主要取決于HCO3-與H2CO3

比值(7.4時為20/1)。它只是反映酸堿度的指標，不能完全判斷是否有酸堿平衡紊亂的存在及其類型.

（呼吸性酸堿失衡/代謝性酸堿失衡）。

3.意義二、呼吸指標：動脈血CO2分壓（PaCO2）

1.定義：血漿中物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力。

2.正常值：33～46mmHg(平均：40mmHg)

（4.39～6.25kPa）

(平均5.32kPa)

3.意義：唯一的呼吸性指標。PaCO2原發(fā)性變化引起的酸堿平衡紊亂稱呼吸性酸堿紊亂。PaCO2=PACO2

可了解肺泡通氣情況。PaCO2：

H2CO3

(4.39～6.25kPa)

CO2呼出過多正常CO2潴留呼堿或代償后的代酸呼酸或代償后的代堿|33～46mmHg|

三、代謝指標1.定義（一）HCO3-

實際碳酸氫鹽(AB)

標準碳酸氫鹽(SB)AB：指隔絕空氣的血液標本，在實際PaCO2，實際體溫和血氧飽和度條件下所測得的血漿HCO3-濃度。（反映呼吸，代謝兩因素）2.正常值

SB：22～27mmol/L（平均:24mmol/L）

AB=SB

SB：全血在標準條件下（溫度38℃，血紅蛋白氧飽和度為100%，PaCO240mmHg的氣體平衡）所測得的血漿HCO3-濃度。(排除了呼吸因素，僅反映代謝因素）3.意義

｜22～27mmol/L｜

代酸正常代堿MetabolicacidosisMetabolicalkalosis

AB和SB的差值反映了呼吸因素。

AB>SB時，PaCO2，見于呼酸或代償后代堿。

AB<SB時，PaCO2，見于呼堿或代償后代酸。AB和SB關系正常人：ＡＢ＝ＳＢAB↓SB↓：代謝性酸中毒AB↑SB↑：代謝性堿中毒AB>SB

:呼吸性酸中毒AB<SB:呼吸性堿中毒（二）緩沖堿（bufferbase,BB）

1.定義：血液中一切具有緩沖作用的負離子的總和。2.正常值：45～52mmol/L（平均48mmol/L）

3.意義：反映代謝性因素的指標。

|45～52mmol/L|

代酸正常代堿

（三）堿剩余（baseexess,BE）

1.定義：標準條件下（PaCO2為5.32kPa，血溫為

38℃，血氧飽和度為100%），用酸或堿滴定全血標本至pH=7.40時所需的酸或堿的量（mmol/L）。2.正常值：-3.0～+3.0mmol/L

代酸正常

3.意義：

7.357.47.45

-3.00+3.0代堿四、陰離子間隙（aniongap,AG）

1.定義：血漿中未測定的陰離子（undeterminedanion,UA）與未測定的陽離子（undeterminedcation,UC）的差值，即AG=UA-UC。2.正常值：12±2mmol/L3.意義

AG↓臨床意義不大，見于UA↓或UC↑，如

低蛋白血癥。

AG↑很有臨床意義，可幫助區(qū)分代謝性酸中

毒的類型。(AG>16,代酸)腎功能減退酸性產(chǎn)物↑乳酸血癥酮血癥外源性陰離子存積：甲醇中毒、水楊酸中毒AG↑見于1.單純型－H2CO3(1)HCO3-

(20)pH∝

代謝性(堿)呼吸性(酸)

病因原發(fā)改變代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒酸堿失衡類型酸堿平衡紊亂血氣指標的變化

原發(fā)改變

繼發(fā)改變

pH代酸 HCO3-↓↓ PaCO2↓ ↓代堿 HCO3-↑↑ PaCO2↑ ↑呼酸 PaCO2↑↑ HCO3-↑ ↓呼堿 PaCO2↓↓ HCO3-↓ ↑

常用單純性酸堿失衡的預計代償公式原發(fā)失衡代償反應預計代償公式代償時限代償極限

[HCO3-]↓PaCO2↓

代謝性酸中毒PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±2△PaCO2=1.2×△[HCO3-]±212-24h10mmHg代謝性堿中毒[HCO3-]↑PaCO2↑△PaCO2=0.7×△[HCO3-]±512-24h55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2↑[HCO3-]↑急性：代償引起增高3-4mmol/L△[HCO3-]

=0.1×△PaCO2±1.5

幾分鐘30mmol/L慢性：△[HCO3-]=0.4×△PaCO2±33-5天42-45mmol/L呼吸性堿中毒PaCO2↓[HCO3-]↓急性：△[HCO3-]

=0.2×△PaCO2±2.5

幾分鐘18mmol/L慢性：△[HCO3-]=0.5×△PaCO2±2.53-5天12-15mmol/L注：“△”者為變化值，無“△”表示絕對值原發(fā)化學變化

混合性酸堿失衡是指病人同時有兩種或兩種以上的酸堿失衡混合性酸堿平衡紊亂的判斷酸堿平衡紊亂，機體的代償調節(jié)有一定的規(guī)律性，即有一定的方向性、有一定的代償范圍（代償預計值）和代償?shù)淖畲笙薅?。符合?guī)律者為單純型，不符合規(guī)律者為混合型.（一）呼吸性酸中毒＋代謝性酸中毒１.常見原因心跳、呼吸驟停急性肺水腫（右心衰）COPD＋嚴重缺氧低鉀血癥累及心肌、呼吸肌藥物及CO中毒２.血氣特點：相加性，pH同向HCO3-↓↓pH↓↓PaCO2↑↑pH過低，遠離正常值；HCO3-與PaCO2呈反向偏移，SB↓、AB↓、BB↓、AB＞SB、K+↑、

AG↑（二）呼吸性堿中毒＋代謝性堿中毒１.常見病因：各種危重病人（１）呼堿：通氣過度PaCO2↓、

肝衰NH3↑

（２）代堿：肝衰、嘔吐、胃腸引流、輸入大量庫存血、利尿、使用過量

堿性藥物２.血氣特點pH↑↑PaCO2↓↓HCO3-↑↑

pH過高，遠離正常值；HCO3-與PaCO2呈反向偏移，嚴重失代償，預后差；SB↑、AB↑、BB↑、ABSB、低血鉀（三）呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒

１.常見原因COPD在通氣未改善前濫用

NaHCO3治療COPD＋大量利尿２.血氣特點：相消性，pH反向pH（正常）HCO3-↑↑

PaCO2↑↑SB↑、AB↑、BB↑、BE正值增大（四）呼吸性堿中毒＋代謝性酸中毒

(respiratoryalkalosis+metabolicacidosis)１.常見原因：（1）糖尿病、腎衰、休克等合并發(fā)熱或人工通氣過度(ARDS)

（2）肝衰時血氨增高并發(fā)腎衰、肝衰綜合征（3）水楊酸中毒刺激呼吸中樞、乳酸中毒２.血氣特點pH（正常）HCO3-↓↓

PaCO2↓↓HCO3-及PaCO2均降低，均低于代償最小值，pH變化不大。

代酸＋代堿

(metabolicacidosis+metabolicalkalosis)

高血氯型代酸＋代堿(RTAⅡ+嘔吐)

AG代酸＋代堿(休克＋嘔吐)AG型代酸＋高氯血型代酸＋代堿

(HCO3-↓=AG+Cl-)

二、代謝混合型

（Mixedmetabolicdisorders）１.主要病因尿毒癥＋嘔吐心衰＋利尿休克＋肝衰糖尿?。珘A性藥物應用２.血氣特點血氣值可在正常范圍內，

AG型代酸＋代堿時，測AG，△AG＝△HCO3-

例題：尿毒癥并劇烈嘔吐患者：

pH7.40，PaCO2

40mmHg，HCO3-25mmol/L。

故該病例為AG型代酸＋代堿

△AG=20-12=8mmol/L△AG＝△HCO3-實際HCO3-(緩沖前)

=25+8=33mmol/L>>27代堿

AG=140-(25+95)=20mmol/L代酸Na+140mmol/L，K+3.5mmol/L，Cl-95mmol/L。

呼酸＋代酸＋代堿呼堿＋代酸＋代堿

此類失衡較復雜，而且一定有AG增高,pH不定,PaCO2，

HCO3-變化與AG升高不成比例分類三、三重混合型酸堿失衡（Tripleacid-basedisorders）

例題

肺心病患者：

pH7.35，HCO3-36mmol/L，PaCO266mmHg，

Na+140mmol/L，K+4.5mmol/L，Cl-75mmol/L。肺心病患者：

pH7.35，HCO3-36mmol/L,PaCO266mmHg，

1.PaCO2

原發(fā)呼酸

2.AG=140-(75+36)=29代酸

3.代堿？△AG＝△HCO3-

△AG=29-12=17

則緩沖前HCO3-=36+17=53呼酸公式

預測HCO3-

=24+0.4(66―40)±3=34.4±3

緩沖前HCO3-=5337.4代堿結論：呼酸+代酸+代堿Na+140mmol/L，K+4.5mmol/L，Cl-75mmol/L。

臨床應用

判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法：

五看法

——如何分析酸堿紊亂病例

（一）一看pH定酸堿

pH↑堿中毒；pH↓酸中毒；

pH正常：三種（二）二看原發(fā)因素定代、呼

根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因素，確定原發(fā)性因素

原發(fā)性HCO3-↑或↓為代謝性；原發(fā)性PaCO2↑或↓為呼吸性若確定有困難，可看HCO3-、PaCO2

變化率：變化大的為原發(fā)因素

（三）三看繼發(fā)性變化定單、混注意方向、幅度

相反：混合性方向幅度在一定范圍（代償公式算）：單純性相同:

幅度不在一定范圍超過：混合性不足**不足

急性：單純性（代償時間不足）慢性：混合性（有充分時間代償）

注意：AG↑代酸+代堿?AG>?HCO3-

(四)四看AG,潛在HCO3-定二、三重

定二重：AG>16,代酸；如肺心病+腹瀉：pH7.12,PaCO284.6HCO3-26.6Na+137Cl-85AG=25.4

呼酸合并代酸

定三重：

①原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿

②AG↑，定AG↑型代酸，③潛在HCO3->預測HCO3-定代堿

（五）五看癥狀、體征和實驗室檢查,驗證診斷準確性

酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力↓、腱反射↓、ＢＰ偏低，血清k+↑…

堿中毒：躁動、抽搐、腦功能障礙、血清k+↓、血清Cl-↓…酸堿平衡紊亂治療原則

（1）代謝性酸中毒

糾正原發(fā)病小蘇打應用——PH<7.2——足夠的通氣量——能夠耐受鈉負荷HCO3（mmol）=[HCO3正常值(mmol/L)—實測值(mmol/L)]×體重（kg）×0.4所需補堿量(mmol/L)＝欲達目標的CO2結合力－實測CO2結合力(mmol/L)×體重×0.3

——每次給予1/2量。血液濾過

代謝性堿中毒1）氯反應性代謝性堿中毒

尿氯低于10mmol/l.合并ECF減少及血清[CL-]下降，該類型補充CL-可糾正，常見于胃液丟失。氯離子補充氯化鈉：——適用于血容量下降——補充量（g）=0.3*體重（kg）*（100-當前[CL-]）*58.5/1000氯化鉀——補鉀前應同時考慮補充鎂離子；——氯化鉀不足以糾正氯離子缺失，但維持正常血鉀有助于預防堿中毒。

藥物——乙酰唑胺——H2受體拮抗劑如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁血液濾過代謝性堿中毒氯抵抗性代謝性堿中毒尿氯大于20mmol/l,ECF增加。這一類型補充CL-無效，如原發(fā)性醛固酮增多癥通常胞外液增多，因而不宜應用氯化鈉；補充鉀離子，給予醛固酮拮抗劑如螺內酯或其他保鉀利尿劑。

危重病人的營養(yǎng)支持

轉入ICU≥24小時，血流動力學穩(wěn)定時應考慮營養(yǎng)支持；除非疾病限制或治療需要，原則上應以腸內營養(yǎng)為主；對不能耐受腸內營養(yǎng)者可采取腸內外結合的途徑；腸內營養(yǎng)的絕對禁忌癥：機械性，麻痹性腸梗阻，腸瘺；相對禁忌癥：短腸綜合癥，炎性腸病，胰腺炎，膽囊炎；腸內營養(yǎng)需要超過2個月的采用經(jīng)皮造瘺；腸外營養(yǎng)需要超過1個月的采用PICC?；驹瓌t方式的選擇經(jīng)口營養(yǎng)：無氣管插管，清醒，服從指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。腸內營養(yǎng)：有氣管插管，吞咽功能異常，腸道功能正常。

經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)：腸道功能異常，或無法胃腸留置導管或造瘺；

經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)：腸道功能異常，或無法胃腸留置導管或造瘺，中心靜脈置管禁忌。監(jiān)測

（1）體重計算理想體重男性=50+0.91*（身高cm-152.4）女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4）監(jiān)測(2)營養(yǎng)監(jiān)測

營養(yǎng)監(jiān)測項目及監(jiān)測頻率項目

初始

穩(wěn)定血常規(guī)

隔天1次

每周一次血糖TIDTID（<10mmol/l可減少）電解質Qd*3每周2次肝功能

每周2次

每周1次甘油三酯

每周1次

每周1次24小時尿氮

每周1次

每周1次前百蛋白

每周2次

每周1次轉鐵蛋白

每周2次

每周1次CRP每周2次

每周1次白蛋白

每周2次

每周1次

監(jiān)測（3）營養(yǎng)狀態(tài)評價1）體重126%IBW:肥胖111%-125%IBW：超重90%-110%IBW：正常。恰當能量儲備80%-89%IBW：輕度能量儲備不足70%-79%IBW：中度能量儲備不足<69%IBW:重度能量儲備不足。監(jiān)測（3）營養(yǎng)狀態(tài)評價2）蛋白儲備嚴重肝，腎功能衰竭，肌酐清楚率<50ml/min時以下指標不準確

蛋白儲備評價(mg/dl）儲備恰當

輕度下降

中度下降

重度下降白蛋白3.5-5.02.8-3.42.1-2.7<2.1轉鐵蛋白212-360150-211100-149<100前白蛋白18-4515-1711-14<10

大量液體復蘇后的白蛋白水平不準確監(jiān)測（3）營養(yǎng)狀態(tài)評價3）氮平衡總氮攝入=攝入總蛋白（g）/轉化系數(shù)腸內營養(yǎng)：轉化系數(shù)=6.25腸外營養(yǎng)：轉化系數(shù)=6.06總氮排除=24小時總尿氮（g）+不顯丟失

或總氮排除=24小時尿素氮（g）+4g(不顯丟失+非尿素氮)氮平衡（0-3）=Nin-Nout肌酐清楚率<50ml/min時不準確營養(yǎng)支持計算（1）熱卡計算1）基礎能量消耗（BEE）男性：66+（13.7*體重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年齡）女性：655+（9.7*體重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年齡）或男性：24cal/kg;女性：22-23cal/kg.2)活動因素（AF）——臥床：1-1.2——鎮(zhèn)靜，機械通氣：0.8-1.0——非臥床，不活動：1.2——正?；顒樱?.3營養(yǎng)支持計算3）應激因素（SF）——一般性手術，無并發(fā)癥：1.1——合并感染，大手術，無并發(fā)癥：1.2——骨折：1.35——多發(fā)性骨折，燒傷面積>20%