先心病介入治療適應(yīng)證及并發(fā)癥

先心病介入治療的適應(yīng)證選擇

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京阜外心血管病醫(yī)院胡海波第一頁，共42頁。先心病介入治療的優(yōu)勢(shì)不開刀、創(chuàng)傷小、無痛苦、不留疤痕；術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短：2～3天；不影響學(xué)習(xí)工作；效果明確，可以到達(dá)與外科一樣的根治效果；總體費(fèi)用一般在2.5萬元之內(nèi)，可為群眾承受；第二頁，共42頁。

先心病介入治療技術(shù)分類房間隔造口術(shù)〔BAS〕經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)〔PBPV、PBAV〕球囊血管成形術(shù)及支架置入術(shù)〔CoA〕血管栓塞術(shù)〔PAVF、CAVF，體肺側(cè)支)先心病封堵術(shù)(PDA、ASD、VSD)第三頁，共42頁。

哪些先心病可以介入治療？房間隔缺損〔ASD〕室間隔缺損〔VSD〕動(dòng)脈導(dǎo)管未閉〔PDA〕肺動(dòng)脈瓣狹窄〔PS〕冠狀動(dòng)脈瘺肺動(dòng)靜脈瘺主動(dòng)脈縮窄〔CoA〕主動(dòng)脈竇瘤破裂其它復(fù)雜先心病鑲嵌治療第四頁，共42頁。先心病介入治療指南〔中國〕2004年由阜外醫(yī)院20余位國內(nèi)先心病介入權(quán)威專家經(jīng)過屢次討論制定；中華兒科雜志2004年3月第42卷第3期;標(biāo)準(zhǔn)了適應(yīng)證選擇及操作標(biāo)準(zhǔn)問題；對(duì)我國現(xiàn)階段的先心病介入治療起起指導(dǎo)作用；第五頁，共42頁。一房間隔缺損〔ASD〕封堵術(shù)房間隔缺損封堵裝置第六頁，共42頁。ASD封堵方法

第七頁，共42頁。封堵前后超聲及透視圖像第八頁，共42頁。ASD封堵術(shù)適應(yīng)證年齡:通?！?歲；直徑≥5mm,伴右心容量負(fù)荷增加,≤36mm的繼發(fā)孔型〔II孔型〕左向右分流ASD；缺損邊緣至冠狀靜脈竇,上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm;至房室瓣≥7mm；房間隔的直徑>所選用封堵傘左房側(cè)的直徑；不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形；外科術(shù)后剩余分流第九頁，共42頁。繼發(fā)孔〔Ⅱ孔〕房間隔缺損分型中央型：76.0％〔可封堵〕上腔型：3.5％〔可嘗試封堵〕下腔型：12.0％〔不可封堵〕混合型：8.5％〔不可封堵〕

目前約有80％的ASD患者合適承受介入治療；第十頁，共42頁。超聲心動(dòng)圖在ASD介入治療中的作用超聲心動(dòng)圖種類：經(jīng)胸超聲〔TTE〕，經(jīng)食道超聲〔TEE〕，經(jīng)心腔超聲〔ICE〕。以TTE應(yīng)用最為普遍。術(shù)前挑選病人，為介入治療提供合適的病例；介入術(shù)中監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)封堵效果和封堵器位置，進(jìn)步手術(shù)成功率；術(shù)后重要的隨訪手段，理解有無剩余分流及其他并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)的情況；第十一頁，共42頁。ASD介入治療病例的術(shù)前超聲挑選經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖〔TTE〕的病例挑選是ASD介入治療成功的根底；三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面：心尖四腔、大動(dòng)脈短軸、劍突下雙房切面；需要測(cè)量的指標(biāo)：缺損距上、下腔靜脈開口、二尖瓣根部的間隔，房間隔總長，三個(gè)切面不同的二維及多普勒測(cè)量的ASD直徑；第十二頁，共42頁。心尖四腔心切面理解房間隔缺損兩側(cè)有無殘端，缺損距二尖瓣、房頂?shù)拈g隔，右房室增大的程度，測(cè)量房間隔總長及缺損大小。第十三頁，共42頁。大動(dòng)脈短軸切面理解ASD主動(dòng)脈側(cè)及房頂部邊緣的情況，假設(shè)主動(dòng)脈根部對(duì)側(cè)無殘端，那么不合適封堵。第十四頁，共42頁。劍下雙房切面理解ASD下腔靜脈、上腔靜脈側(cè)邊緣的情況，測(cè)量ASD大小及房間隔總長。第十五頁，共42頁。二、室間隔缺損封堵術(shù)VSD封堵器械，右側(cè)為膜周VSD封堵器，左側(cè)為肌部VSD封堵器第十六頁，共42頁。VSD封堵過程第十七頁，共42頁。VSD封堵適應(yīng)證膜周部VSD:(1)年齡:通?！?歲;(2)對(duì)心臟有血流動(dòng)力學(xué)影響的單純性VSD;(3)VSD上緣距主動(dòng)脈右冠瓣≥2mm,無主動(dòng)脈右冠瓣脫入VSD及主動(dòng)脈瓣返流；肌部室缺,通?！?mm；外科手術(shù)后剩余分流；其他:心肌梗死或外傷后室缺；無右向左分流，無重度肺動(dòng)脈高壓；第十八頁，共42頁。超聲在VSD封堵術(shù)中的作用根本同ASD封堵術(shù)；術(shù)前病例挑選；術(shù)中監(jiān)測(cè)；術(shù)后隨訪；第十九頁，共42頁。VSD介入治療病例的術(shù)前超聲挑選超聲需要測(cè)量的指標(biāo)：VSD大小、位置〔膜周還是肌部〕，距主動(dòng)脈瓣間隔是否大于1mm〔干下型不能封堵〕，三尖瓣是否有粘連，有無膜部瘤形成，有無瓣膜反流，LVEDD值等。2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面對(duì)確定是否能介入很重要：心尖四腔心、大動(dòng)脈短軸切面；第二十頁，共42頁。心尖四腔切面理解VSD的大小，間隔主動(dòng)脈瓣根部的間隔是否>1mm以上，有無膜部瘤第二十一頁，共42頁。大動(dòng)脈短軸切面VSD位于9～11點(diǎn)位置，膜周部VSD合適封堵VSD位于1點(diǎn)位置，為干下型，不合適封堵第二十二頁，共42頁。超聲VSD篩查初步合適介入治療的標(biāo)準(zhǔn)VSD大?。簾o膜部瘤時(shí)，缺損直徑2～10mm；有膜部瘤時(shí)，左室面破口直徑小于16mm，右室面破口直徑小于10mm；單發(fā)肌部VSD直徑3～15mm。位置：距主動(dòng)脈瓣間隔>1mm,非干下VSD；肌部VSD距心尖間隔>5mm;無其他需要外科手術(shù)的瓣膜返流或畸形；不經(jīng)超聲挑選直接做造影，僅有70％的VSD患者能行介入治療，經(jīng)超聲挑選的95％患者能介入成功。第二十三頁，共42頁。VSD封堵效果術(shù)前術(shù)后第二十四頁，共42頁。三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)第二十五頁，共42頁?？煽貜椈扇Φ诙?，共42頁。Coil栓塞PDA第二十七頁，共42頁。Amplatzer封堵器封堵第二十八頁，共42頁。PDA封堵術(shù)適應(yīng)證(一)Amplatzer法左向右分流不合并需外科手術(shù)的心臟畸形的PDA；PDA最窄直徑≥1.5mm;年齡:通?！?個(gè)月,體重≥4kg；外科術(shù)后剩余分流；提示:≥14mm的PDA,其操作困難,成功率低,并發(fā)癥多,應(yīng)慎重。(二)彈簧栓子法左向右分流不合并需外科手術(shù)的心臟畸形的PDA;PDA最窄直徑(單個(gè)Cook栓子≤2mm)。年齡:通常≥6個(gè)月,體重≥4kg。外科術(shù)后剩余分流；第二十九頁，共42頁。四、肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)聚乙烯球囊第三十頁，共42頁。Inoue球囊第三十一頁，共42頁。PBPV術(shù)過程〔Inoue法〕第三十二頁，共42頁。PBPV術(shù)過程〔聚乙烯球囊法〕第三十三頁，共42頁。PBPV術(shù)適應(yīng)證(一)明確適應(yīng)證典型肺動(dòng)脈瓣狹窄,心輸出量正常時(shí)經(jīng)心導(dǎo)管檢查跨肺動(dòng)脈瓣壓差≥50mmHg。最正確年齡2～4歲,其余各年齡均可進(jìn)展。(二)相對(duì)適應(yīng)證典型肺動(dòng)脈瓣狹窄,心電圖示右室大,經(jīng)心導(dǎo)管檢查跨肺動(dòng)脈瓣壓差<50mmHg,≥35mmHg者。重癥新生兒肺動(dòng)脈瓣狹窄。輕、中度發(fā)育不良型肺動(dòng)脈瓣狹窄。典型肺動(dòng)脈瓣狹窄伴有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或房間隔缺損等先心病,可同時(shí)進(jìn)展介入治療者。第三十四頁，共42頁。五、主動(dòng)脈縮窄擴(kuò)張及支架置入術(shù)明確適應(yīng)證主動(dòng)脈縮窄外科手術(shù)后再狹窄,經(jīng)導(dǎo)管測(cè)壓靜態(tài)跨縮窄段收縮壓差>20mmHg。未經(jīng)外科手術(shù)的局限性、隔膜型主動(dòng)脈縮窄,通常年齡>7個(gè)月,壓力標(biāo)準(zhǔn)同上支架植入術(shù)：15歲以上；第三十五頁，共42頁。主動(dòng)脈縮窄支架植入術(shù)第三十六頁，共42頁。術(shù)后第三十七頁，共42頁。六、冠狀動(dòng)脈瘺介入治療適應(yīng)證有明顯外科手術(shù)指證的先天性冠狀動(dòng)脈瘺；不合并其他需要外科矯正的心臟畸形；易于平安到達(dá)且能明晰顯示的瘺口狹窄；