健康檔案講稿

健康檔案講稿目錄一、工程背景二、工程內(nèi)容三、安康檔案文本概貌四、相關(guān)記錄表說明第二頁，共52頁。社區(qū)居民安康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生效勞的重要依據(jù)；是記錄有關(guān)居民安康信息的系統(tǒng)化文件；是社區(qū)衛(wèi)生效勞工作中收集、記錄社區(qū)居民安康信息的重要工具。一、工程背景第三頁，共52頁。建立社區(qū)居民安康檔案，能夠了解社區(qū)居民的安康狀況；掌握社區(qū)居民主要安康問題和的流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定根底。社區(qū)衛(wèi)生效勞中心需要建立完善的社區(qū)居民安康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對(duì)性的開展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生效勞。工程背景第四頁，共52頁。決策管理部門——通過社區(qū)衛(wèi)生效勞獲得居民安康信息，并及時(shí)進(jìn)展安康評(píng)估，為決策管理部門完善社區(qū)安康保障體系提供理論依據(jù)。安康檔案中反映出來的社區(qū)居民安康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生效勞方案，進(jìn)展衛(wèi)生效勞效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。工程背景第五頁，共52頁。社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)——通過安康檔案收集居民安康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生效勞，提高工作效率和資源利用效率。用于實(shí)現(xiàn)根本功能：安康檔案中提供了社區(qū)內(nèi)全人群不同時(shí)期的基線安康資料，保證了社區(qū)衛(wèi)生效勞醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、方案生育、安康教育六位一體功能的實(shí)現(xiàn)。工程背景第六頁，共52頁。用于社區(qū)衛(wèi)生診斷：應(yīng)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)安康檔案中記載的衛(wèi)生問題進(jìn)展分析總結(jié)，并在此根底上制定社區(qū)衛(wèi)生效勞規(guī)劃，實(shí)施后對(duì)其進(jìn)展評(píng)價(jià)，至此一個(gè)建立在安康檔案根底上的社區(qū)診斷完成。工程背景第七頁，共52頁。用于預(yù)測(cè)需求：連續(xù)完整的安康檔案記錄了社區(qū)居民疾病、安康狀況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等效勞發(fā)生的點(diǎn)位，由此可以估計(jì)出社區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生效勞的需求。工程背景第八頁，共52頁?？傮w目標(biāo)——根據(jù)我國社會(huì)開展現(xiàn)階段特點(diǎn)，建立符合我國國情，適應(yīng)于社會(huì)衛(wèi)生效勞要求的標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)居民安康檔案管理標(biāo)準(zhǔn)。通過居民安康檔的科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)社區(qū)安康信息的動(dòng)態(tài)、交互和綜合管理，形成社區(qū)居民安康檔案綜合管理技術(shù)體系，以滿足社區(qū)衛(wèi)生效勞的需要，為社區(qū)衛(wèi)生效勞決策提供科學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)全國社區(qū)居民安康檔案的建立、使用和管理工作。為實(shí)現(xiàn)社區(qū)全人群的連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的安康管理，實(shí)現(xiàn)人人享有根本衛(wèi)生保健的宏偉目標(biāo)提供有力的信息技術(shù)支撐。工程背景第九頁，共52頁。目前，社區(qū)衛(wèi)生效勞在全國各地廣泛開展，各地都建立了社區(qū)安康檔案，并積累了一定的經(jīng)歷。但是，各地的安康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重?cái)?shù)量，不注重質(zhì)量。因此，無法滿足社區(qū)居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個(gè)性化的社區(qū)衛(wèi)生效勞需求。工程背景現(xiàn)狀第十頁，共52頁?，F(xiàn)狀2003年全國11個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的708個(gè)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)進(jìn)展了社區(qū)衛(wèi)生效勞現(xiàn)況調(diào)查，85.5%的社區(qū)衛(wèi)生效勞中心為居民建立了安康檔案,有78.7%的社區(qū)衛(wèi)生效勞站為居民建立了安康檔案,東、中、西部三地的建檔率無顯著性差異。工程背景第十一頁，共52頁。現(xiàn)狀現(xiàn)行安康檔案的幾個(gè)特點(diǎn)：以疾病為核心內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標(biāo)準(zhǔn)不同的系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，重復(fù)采集信息，浪費(fèi)資源信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高信息利用不充分工程背景第十二頁，共52頁。標(biāo)準(zhǔn)制定原那么科學(xué)性有效性可行性標(biāo)準(zhǔn)化以人為本以安康為中心工程背景第十三頁，共52頁。二、工程內(nèi)容——技術(shù)手冊(cè)第一章社區(qū)居民安康檔案概述根本概念、目的意義、根本要求第二章流程說明根本程序、檔案建立、檔案維護(hù)第三章流程說明檔案編碼、問題描述、檔案管理第四章相關(guān)記錄表說明及填表要求附件安康檔案文本、常見疾病編碼、居民信息卡第十四頁，共52頁。概念與內(nèi)涵社區(qū)居民健康檔案?jìng)€(gè)人家庭社區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其安康狀況的開展變化情況以及所承受的各項(xiàng)衛(wèi)生效勞記錄的總和以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)安康根本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健效勞利用情況等的資料信息以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的根底上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵第十五頁，共52頁。居民個(gè)人健康檔案內(nèi)涵

以問題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的根底資料、安康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的工程及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等周期性安康檢查、預(yù)防接種、兒童生長與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等第十六頁，共52頁。內(nèi)涵

問題描述家庭主要問題目錄家庭評(píng)估資料家系圖家庭的基本資料居民家庭健康檔案第十七頁，共52頁。社區(qū)綜合環(huán)境支持保障能力與開展?jié)摿ι鐓^(qū)安康問題與危險(xiǎn)因素信息社區(qū)安康問題重點(diǎn)受累人群主要危險(xiǎn)因素社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)供給能力、工作效率、可挖掘潛力社區(qū)健康檔案社區(qū)環(huán)境特征信息社區(qū)衛(wèi)生資源信息需方信息供方信息第十八頁，共52頁。目的和意義2.全科醫(yī)療實(shí)踐3.實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施4.衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化5.衛(wèi)生資源合理利用6.評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量7.科學(xué)決策與管理8.教學(xué)科研1.滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求多重需要第十九頁，共52頁。設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能充分表達(dá)其使用價(jià)值的“活〞資料以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的安康問題進(jìn)展分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內(nèi)容必須完整按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用標(biāo)準(zhǔn)記錄圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無誤安康問題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)安康問題描述符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如實(shí)地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動(dòng)醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力

根本要求連續(xù)性真實(shí)性科學(xué)性完整性可用性第二十頁，共52頁。居民個(gè)人安康檔案

技術(shù)流程第二十一頁，共52頁。多元化信息采集方式居民個(gè)人安康檔案建立和使用的根本程序檔案建立原那么——檔案建立主體自愿+政策導(dǎo)向門診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室社區(qū)衛(wèi)生效勞人員患者就診入戶效勞疾病篩查安康體檢第二十二頁，共52頁。根本程序確定建檔對(duì)象詢問分類建立安康檔案歸檔保管調(diào)用、更新

具體流程發(fā)放居民信息卡第二十三頁，共52頁。社區(qū)居民安康檔案管理流程圖第二十四頁，共52頁。社區(qū)居民安康檔案管理流程圖〔續(xù)〕第二十五頁，共52頁。確定建檔對(duì)象效勞對(duì)象分類到社區(qū)衛(wèi)生效勞中心就診〔或?qū)で蟀部底稍?、指?dǎo)等〕的本社區(qū)常住居民社區(qū)衛(wèi)生效勞重點(diǎn)管理人群本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等局部病種的慢性病病人建檔對(duì)象確實(shí)定本社區(qū)常住人口尚未建立安康檔案愿意建檔第二十六頁，共52頁。精神分裂癥患者年檢表現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)表安康評(píng)價(jià)表建立居民個(gè)人安康檔案填寫首頁填寫年檢表詢問個(gè)人一般情況詢問個(gè)人健康史包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系、工作單位、聯(lián)系人姓名與以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等包括過敏史及過敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等生活方式及疾病用藥情況表安康檢查表婦女年檢表第二十七頁，共52頁。概念各類社區(qū)管理人群隨訪表孕產(chǎn)婦安康管理記錄表0-3歲兒童安康管理記錄表建立居民個(gè)人安康檔案填寫效勞記錄表填寫封面隨訪表接診記錄轉(zhuǎn)會(huì)診記錄〔轉(zhuǎn)診單〕填寫安康問題目錄長期性安康問題目錄暫時(shí)性安康問題目錄填寫居民信息卡長期性安康問題：建檔對(duì)象存在的能夠長期影響其安康狀況的慢性病、危險(xiǎn)生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等暫時(shí)性安康問題：指暫時(shí)性的、急性疾病或生活事件第二十八頁，共52頁。居民安康檔案的維護(hù)

——調(diào)用與更新中心〔站)入戶效勞服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性安康檢查出示居民信息卡導(dǎo)診人員到安康檔案室調(diào)取安康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶效勞的醫(yī)護(hù)人員到安康檔案室調(diào)取相應(yīng)效勞對(duì)象的個(gè)人安康檔案一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪第二十九頁，共52頁。居民安康檔案的維護(hù)

——調(diào)用與更新中心〔站)入戶效勞服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案更新年度復(fù)診或周期性安康檢查一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪對(duì)一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的工程，并補(bǔ)充或更新個(gè)人安康檔案中的長期性安康問題目錄或暫時(shí)性安康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民安康檔案匯總、歸檔。對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個(gè)人安康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人安康檔案中的長期性安康問題目錄或暫時(shí)性安康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民安康檔案匯總、歸檔。對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)展檢查，并填寫新一年度的安康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人安康檔案中的長期性安康問題目錄或暫時(shí)性安康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民安康檔案匯總、歸檔。第三十頁，共52頁。三、居民個(gè)人安康檔案文本概貌首頁：一般情況表問題目錄：長期性安康問題、暫時(shí)性安康問題

年檢記錄：安康管理年檢表特定人群安康管理年檢表〔婦女、精神分裂癥患者〕效勞記錄：重點(diǎn)人群安康管理隨訪表〔高血壓等〕暫時(shí)性安康問題接診記錄表〔感冒〕會(huì)診記錄表、轉(zhuǎn)診記錄表、轉(zhuǎn)診單居民信息卡第三十一頁，共52頁。一般情況表第三十二頁，共52頁。安康管理年檢表表3安康管理年檢表〔年度〕表3.1安康檢查表表3.2生活方式及疾病用藥情況表表3.3安康評(píng)價(jià)表表3.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)表4特定人群安康管理年檢表表4.1.1婦女安康檢查表〔年度〕表4.1.2婦女安康評(píng)價(jià)表〔年度〕表4.2精神分裂癥患者安康管理年檢表〔年度〕第三十三頁，共52頁。長期性安康問題記錄暫時(shí)性安康問題記錄表5社區(qū)管理對(duì)象隨訪表表5.1中老年人安康管理隨訪表表5.2婦女安康管理隨訪表表5.3高血壓患者隨訪表表5.4糖尿病患者隨訪表表5.5COPD患者隨訪表表5.6精神分裂癥患者隨訪表表5.7結(jié)核病患者隨訪表表60-3歲兒童安康管理記錄表表6.1根本情況及第一次身體檢查表表6.2嬰兒期飲食情況記錄表6.3.1男孩生長監(jiān)測(cè)圖表6.3.2女孩生長監(jiān)測(cè)圖表6.4預(yù)防接種信息登記表表6.5安康管理隨訪表〔1〕表6.5安康管理隨訪表〔2〕表6.5安康管理隨訪表〔3〕表6.5安康管理隨訪表〔4〕表7孕產(chǎn)婦安康管理記錄表表7.1根本情況表表7.2初篩分類表表7.3檢查及指導(dǎo)記錄表表7.4產(chǎn)后訪視記錄表表7.5產(chǎn)后42天產(chǎn)婦安康檢查記錄表表8暫時(shí)性安康問題接診記錄表9會(huì)診記錄表10轉(zhuǎn)診記錄表10.1社區(qū)衛(wèi)生效勞雙向轉(zhuǎn)診〔轉(zhuǎn)出〕單表10.2社區(qū)衛(wèi)生效勞雙向轉(zhuǎn)診〔回轉(zhuǎn)〕單第三十四頁，共52頁。居民安康檔案信息卡第三十五頁，共52頁。四、填寫說明與要求第三十六頁，共52頁。安康檔案填寫的根本要求用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫字跡要清楚,書寫要工整數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò),用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改第三十七頁，共52頁。安康檔案填寫的根本要求在各種記錄表中，凡有備選答案的工程，應(yīng)在該工程欄的“□〞內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字如性別為男者，應(yīng)在性別欄“□〞內(nèi)填寫與“1男〞對(duì)應(yīng)的數(shù)字1對(duì)于選擇備選答案中“其他〞這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在工程欄的“□〞內(nèi)填寫與“其他〞選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字如既往疾病史為腰椎間盤突出癥，那么在該工程中應(yīng)選擇“其它〞，既要在“其它〞選項(xiàng)后寫明“腰椎間盤突出癥〞，同時(shí)在工程欄“□〞內(nèi)填寫數(shù)字10沒有備選答案的工程用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫第三十八頁，共52頁。封面填寫說明1.檔案編號(hào)：依照安康檔案編碼適宜技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，由2位居委會(huì)編碼和5位家庭成員個(gè)人編碼組成2.居民個(gè)人信息：姓名、家庭住址、聯(lián)系等應(yīng)與表2個(gè)人一般情況表內(nèi)容一致3.街道名稱/行政區(qū)劃編碼和居委會(huì)名稱/編碼：按照各地區(qū)行政區(qū)劃編碼填寫4.建檔信息：建檔單位填寫社區(qū)衛(wèi)生效勞中心全稱；建檔人可以是責(zé)任醫(yī)生本人，也可以是其他醫(yī)護(hù)人員第三十九頁，共52頁。個(gè)人一般情況表第四十頁，共52頁。表3安康管理年檢表填寫說明本表共分為四個(gè)分表，年檢工程內(nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)展，檢查結(jié)果應(yīng)如實(shí)填寫，未進(jìn)展的檢查工程不填寫。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)工程后填寫相關(guān)說明。須特別說明的工程：表3.1安康檢查表表3.2生活方式及疾病用藥情況表3.3安康評(píng)價(jià)表表3.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)第四十一頁，共52頁。表4特定人群安康管理年檢表填寫說明本表是為了解婦女、精神分裂癥患者的特殊問題而設(shè)計(jì)的，應(yīng)在完成表3安康管理年檢表的填寫后繼續(xù)進(jìn)展檢查和填表本表包括表4.1婦女安康檢查表、評(píng)價(jià)表表4.2精神分裂癥患者安康管理年檢表第四十二頁，共52頁。社區(qū)管理對(duì)象隨訪表填寫說明本表的填寫要求按照相應(yīng)適宜技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行本局部包括表5.1中老年人安康管理隨訪表表5.2婦女安康管理隨訪表填寫說明表5.3高血壓患者隨訪表填寫說明表5.4糖尿病患者隨訪表填寫說明表5.5COPD患者隨訪表填寫說明表5.6精神分裂癥患者隨訪表填寫說明表5.7結(jié)核病患者隨訪表填寫說明表60-3歲兒童安康管理記錄表填寫說明表7孕產(chǎn)婦安康管理記錄表填寫說明第四十三頁，共52頁。轉(zhuǎn)、會(huì)診記錄填寫說明會(huì)診記錄填寫主要會(huì)診原因〔病人的主要情況〕、會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)院、會(huì)診意見等轉(zhuǎn)診記錄的記錄方式在轉(zhuǎn)出存根粘貼處粘貼二聯(lián)的雙向轉(zhuǎn)診〔轉(zhuǎn)出〕單第一聯(lián)和轉(zhuǎn)出回執(zhí)單第二聯(lián)在轉(zhuǎn)回存根粘貼處粘貼二聯(lián)的雙向轉(zhuǎn)診〔轉(zhuǎn)回〕單第二聯(lián)和轉(zhuǎn)回回執(zhí)單第一聯(lián)。第四十四頁，共52頁。轉(zhuǎn)出存根粘貼處轉(zhuǎn)（出）診單第一聯(lián)、回執(zhí)單第二聯(lián)轉(zhuǎn)出存根粘貼處雙向轉(zhuǎn)診〔轉(zhuǎn)出〕單：由社區(qū)衛(wèi)生效勞中心經(jīng)治醫(yī)生填寫，加蓋社區(qū)衛(wèi)生效勞中心轉(zhuǎn)診章；撕下二聯(lián)雙向轉(zhuǎn)診〔轉(zhuǎn)出〕單的上聯(lián)〔第一聯(lián)〕，粘貼在轉(zhuǎn)診記錄“轉(zhuǎn)出存根粘貼處〞，其下聯(lián)〔第二聯(lián)〕交給接診醫(yī)院存檔雙向轉(zhuǎn)診〔轉(zhuǎn)出〕回執(zhí)單由接診醫(yī)院的接診醫(yī)生填寫，加蓋醫(yī)院轉(zhuǎn)診章，其保存回執(zhí)單上聯(lián)〔第一聯(lián)〕，將回執(zhí)單下聯(lián)〔第二聯(lián)〕交回社區(qū)衛(wèi)生效勞中心，由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)將回執(zhí)單下聯(lián)〔第二聯(lián)〕粘貼在轉(zhuǎn)診記錄“轉(zhuǎn)出存根粘貼處〞第四十五頁，共52頁。