兒童大葉性肺炎知識

兒童大葉性肺炎知識內(nèi)容臨床藥物的選擇小兒大葉性肺炎病原譜現(xiàn)狀小兒肺炎及大葉性肺炎特點難治性支原體肺炎及病例分享2021/11/142西安交通大學第二附屬醫(yī)院Whatislobarpneumonia大葉性肺炎是一類病原體引起，病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個肺段或整個大葉。2021/11/143西安交通大學第二附屬醫(yī)院臨床特點臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開場，繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、嚴重者咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實變體征及外周血白細胞計數(shù)增高等。病程大約一周，體溫驟降，病癥消失。該病多發(fā)生于大齡兒童及青壯年男性。常見誘因有受涼、勞累或淋雨等。2021/11/144臨床特點兒童期病理分型常以支氣管肺炎為主,但近幾年大葉性肺炎呈上升趨勢,其治療周期較長，了解不同年齡段的病原學特點對治療的關鍵。以往認為大葉性肺炎多見于3歲以上的年長兒,偶見于嬰幼兒。刑娜等報道年齡最小為15d,0~1歲組和大于6歲組分別占大葉性肺炎的19.1%(109/570)和60.5%(345/570)?！?021年〕王美娟等報道1個月~3歲組和大于6歲組分別占大葉性肺炎的26.0%(26/100)和53.0%(53/100),發(fā)病年齡有下降趨勢,尤其是MP性大葉性肺炎?！?021年〕2021/11/145西安交通大學第二附屬醫(yī)院小兒大葉性肺炎病原譜在我國由于不同年齡階段兒童大葉性肺炎的病原譜因其特殊的生理狀態(tài)及生活方式而不同。2021/11/146西安交通大學第二附屬醫(yī)院小兒大葉性肺炎病原譜在我國邱立等對296例患者分析報道發(fā)病年齡以1~7歲為主,占59.7%。細菌感染多發(fā)生于4歲以內(nèi)共28例(占細菌感染的75.7%),尤其是1歲以內(nèi)共15例(占細菌感染的40.5%),支原體感染多發(fā)生于4~10歲共45例(占支原體感染的59.2%),呼吸道合胞病毒多發(fā)生于1歲以下共6例,衣原體感染多在1歲以內(nèi)?！睬窳?孫紅等.棗莊地區(qū)小兒大葉性肺炎流行病學調(diào)查及病原學研究[J/OL]，中國臨床醫(yī)學,2021年17(2):182-184〕2021/11/147小兒大葉性肺炎病原譜在我國張京榮等報道兒大葉性肺炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病年齡呈小齡化，其中年齡最小者僅2月，1～12月18例〔19.6%〕，支原體陽性４例，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌1例；1～3歲12例〔13.0％〕，支原體陽性6例，血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌1例；4～7歲28例〔30.4％〕，支原體陽性23例，血養(yǎng)表皮葡萄球菌1例，痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌２例，草綠色鏈球菌２例，肺炎克雷伯菌１例，表皮葡萄球菌１例；8～14歲34例〔37.0％〕，支原體陽性31例。西安交通大學第二附屬醫(yī)院〔小兒大葉性肺炎９２例臨床分析.中外婦兒安康[J]，2021年19〔4〕：97-982021/11/148西安交通大學第二附屬醫(yī)院LobarPneumoniaOthersVirusBacteriaMycoplasma2021/11/149各類病原體比例西安交通大學第二附屬醫(yī)院數(shù)據(jù)來源:邱立,孫紅等.棗莊地區(qū)小兒大葉性肺炎流行病學調(diào)查及病原學研究[J/OL]，中國臨床醫(yī)學,2021年17(2):182-1842021/11/1410不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原譜分析西安交通大學第二附屬醫(yī)院2021/11/1411不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原譜分析西安交通大學第二附屬醫(yī)院2021/11/1412西安交通大學第二附屬醫(yī)院不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原譜分析發(fā)病年齡以1~7歲為主,細菌感染多發(fā)生于3歲以內(nèi)，支原體感染多發(fā)生3歲以上，而病毒感染在所有年齡組都有較高的發(fā)生率。隨著時代的變遷和廣譜抗生素的應用,大葉性肺炎的流行趨勢及病原學發(fā)生了改變。支原體感染引起的大葉性肺炎逐漸增多。病毒病原在兒童大葉性肺炎病原學中占有重要地位,尤其在嬰幼兒。這與嬰幼兒期機體免疫功能低下,細胞免疫功能尚未完善,缺少SIgA有關;而學齡前期、學齡期的兒童隨著機體免疫功能不斷增強,病毒感染率降,說明病毒感染在嬰幼兒期的大葉性肺炎中是防治的重點。提示我們神馬？2021/11/1413西安交通大學第二附屬醫(yī)院肺炎流行季節(jié)為每年11月至次年4月,6~8月為另一頂峰期,病毒和支原體主要在寒冷季節(jié)流行,病毒和細菌感染以5~8月為最高。小兒大葉性肺炎病原體與季節(jié)的關系2021/11/1414病原譜變遷原因分析肺部感染的病原菌隨時間的推移而出現(xiàn)了變遷,不再以肺炎球菌為主,而是以副流感嗜血桿菌、草綠色鏈球菌為主的多病原體;由于廣泛使用廣譜抗生素、免疫抑制劑以及院內(nèi)感染等因素,使流感嗜血桿菌感染有上升趨勢;多數(shù)患兒在作培養(yǎng)前已承受過正規(guī)或不正規(guī)的抗生素治療,使培養(yǎng)的陽性率降低。西安交通大學第二附屬醫(yī)院2021/11/1415西安交通大學第二附屬醫(yī)院臨床用藥經(jīng)驗性用藥抗菌藥物選擇基于實驗室檢測的選擇

大葉性肺炎既往多以β-內(nèi)酰胺類抗生素為首選治療藥物，但隨著病原譜的變遷，藥物的選擇也發(fā)生了相應的變化。2021/11/1416臨床用藥為鑒別不同病原的大葉性肺炎,應做包括MP、細菌(含結核分支桿菌)及病毒在內(nèi)的病原學檢查。在難以獲取病原學資料的基層單位,可根據(jù)流行情況及血常規(guī)和CRP的結果予以判斷,當白細胞總數(shù)及CRP不高或輕度升高,患兒曾應用β-內(nèi)酰胺類抗生素又效果不佳時,那么其患不典型病原感染及病毒感染或混合感染的可能性大。2021/11/1417臨床用藥MP感染性大葉性肺炎,一旦確診,應首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療且療程要足。由于MP在大于5歲兒童中的感染率較高,國外學者已建議將大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為學齡期肺炎患兒經(jīng)歷性抗生素選擇的一線藥物，而隨著MP已成為兒童大葉性肺炎的主要病原菌,臨床上遇到發(fā)熱、咳嗽患兒,胸片提示大葉性炎癥,無論年齡大小,在病原學檢查結果未確定前,可先予大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療,不必等到病程7d以后、查MP-IgM陽性,以免延誤病情,錯過治療時機。2021/11/1418總結兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎中嬰幼兒以病毒感染為主,學齡前期和學齡期以支原體感染或混合感染為主,3個年齡段均存在細菌感染。對于青霉素、頭孢菌素類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用一直有爭議。過去常認為抑菌劑與殺菌劑同時應用時,可發(fā)生抗菌效應的相互拮抗。但在社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)歷治療中,為了擴大抗菌譜,這種聯(lián)合治療方案亦被?抗菌藥物臨床應用指導原那么?認可。但抗感染治療應重視病原學檢查,防止長期經(jīng)歷性聯(lián)用。2021/11/1419西安交通大學第二附屬醫(yī)院小兒難治性支原體肺炎病例分享2021/11/1420CAP的第三位病原體全球感染率9.6%─66.7%2007年MPP發(fā)生率是1999年的10倍難治性肺炎支原體肺炎〔RMPP〕逐年增加2021/11/1421CAP患兒中MP感染陽性率隨年齡的增長逐漸升高3-5歲為18.95%5-10歲為28.13%大于10歲為30.27%(2007年陸權等)2021/11/1422MP可引起散發(fā)呼吸道感染或小流行，全球均可發(fā)生。每隔3-7年可發(fā)生流行，人群密集處易爆發(fā)流行。2021/11/1423檢出率(%)N=244N=103N=665123劉又寧等。中華結核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期，3-8頁。2。劉又寧等。中華結核和呼吸雜志2004年1月第27卷第1期。27-30頁。3.黃海輝等。中國抗感染化療雜志2003年12月30日第3卷第6期。321-324頁。非典型病原體在CAP中占重要地位31.3%26.2%34.0%0%10%20%30%40%全國北京上海2021/11/1424非典型病原體─兒童CAP主要病原1999,01-2000,03154名住院CARTIs兒童2月齡-17歲病原檢出率：MP：14%，CP：9%1756例CAP〔兒童493例，成人1263例〕非典型微生物占23.5%〔MP占12.2％，CP占4.7％，LP占6.6％〕。非典高發(fā)區(qū)前4位：中國、中國臺灣、韓國、泰國美國多病原學研究1:01意大利研究2：02亞洲各國12所醫(yī)學中心研究41998,05-1999,0421個中心2-14歲613名ACARITs兒童中：MP陽性率占34.3％，CP陽性率占14.1％044

1MichelowIC,etal.Pediatrics,2004;113(4):701-7072PrincipiN,etal.ClinInfectDis,2001;32(9):1281

4個城市8851名兒童1981-1982年發(fā)生CAP201例:血清學診斷：CP感染率14％MP感染率22％

芬蘭研究3:

033PediatrInfectDisJ.1998;17(11):986-9102CARTIs：社區(qū)獲得性呼吸道感染ACARTIs：急性社區(qū)獲得性呼吸道感染CP：肺炎衣原體MP：肺炎支原體2021/11/1425難治性支原體肺炎=重癥支原體肺炎

2021/11/1426大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳合并肺外系統(tǒng)并發(fā)癥病程較長遷延不愈應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周或以上，患兒仍有發(fā)熱，臨床病癥和影象學表現(xiàn)繼續(xù)加重?！踩毡?021年〕2021/11/1427總結重癥支原體肺炎可有以下表現(xiàn)〔1〕壞死性肺炎改變〔2〕肺大葉實變伴中至大量胸腔積液〔3〕影響呼吸功能或合并其它系統(tǒng)功能障礙〔4〕合并閉塞性支氣管炎〔5〕合并全身炎癥反響綜合征〔6〕起病急、病癥重、肺大葉實變，對單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反響不佳。2021/11/14282021/11/1429一般情況：男孩8歲主訴：發(fā)熱伴咳嗽兩周2021/11/1430現(xiàn)病史：半月前因淋雨出現(xiàn)咳嗽，次日發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱，熱峰達40度胸片“雙肺紋理模糊，右側(cè)肺門紋理增生明顯〞“阿奇霉素+頭孢呋辛〞，抗感染治療5天后再次發(fā)熱，并伴有軀干皮疹2021/11/1431現(xiàn)病史：給予抗過敏藥物治療未見效果，持續(xù)高熱波動伴痙咳加劇，軀干皮疹增多第十天〔入院前〕三天，CXR“右肺片狀陰影〞考慮為藥物過敏？改用克林霉素抗感染治療三天后仍發(fā)熱，入院2021/11/14322021/11/1433體格檢查：HR118hpm，RR32bpmT39.6℃，Spo296%軀干、四肢均可見散開小紅疹，壓之退色雙肺呼吸發(fā)作音粗，右上肺呼吸音減低，雙肺散布中濕羅音2021/11/1434影像學檢查：胸部CT：右中葉感染伴不張

2021/11/1435初步診斷：重癥支原體肺炎全身炎癥反響綜合癥藥疹2021/11/1436治療經(jīng)過2021/11/1437D1:阿奇霉素過敏？考慮為全身炎癥反響所致仍用阿奇霉素〔希舒美10mg/kg.d*5d〕+頭孢曲松靜脈點滴。2021/11/1438D3：熱峰下降，咳仍劇纖支鏡檢查+支氣管肺泡灌洗治療：白色粘稠分泌物阻塞右中支氣管開口2021/11/1439D5熱平家長因經(jīng)濟因素要求自動出院，勸阻無效2021/11/1440出院后：兩個療程阿奇霉素干混懸劑，口服治療2個療程口服美卓樂2#bidpo(3d)→1#bidpo(3d)2021/11/1441D14〔門診復查〕門診2個療程阿奇霉素完成，?？诜讖婟垷崞剑倏葟筒镃XR：右肺仍有密度影不張回報入院檢查結果，MP抗體>1:160支原體肺泡灌洗液支原體7/copies2021/11/1442頭孢曲松希舒美靜脈希舒美口服出院后灌洗治療甲基強的松龍美卓樂治療總結2021/11/1443半年后隨訪：原先的閉塞性支氣管炎局部復張2021/11/1444即時診斷：重癥支原體肺炎閉塞性支氣管炎全身炎癥反響綜合癥2021/11/14452021/11/1446CD4+T/CD8+T下降T細胞輔助的抗原特異性抗體產(chǎn)生障礙細胞因子紊亂:IL?2↓sIL?2R↑恢復緩慢IL?5、6、8、12，INF─γ，TNF?α↑。2021/11/14472021/11/14482021/11/14492021/11/1450感染和免疫相互作用重癥支原體肺炎為近年支原體感染大流行臨床表現(xiàn)之一重癥支原體肺炎在支原體感染根底上，機體識別侵入的支原體為“超級抗原〞，引起全身的炎性免疫反響感染加全身免疫反響引起了一系列病癥2021/11/14512021/11/1452稽留熱病情進展迅速：肺部大面積受累、中?大量胸腔積液、肺膿腫、氣胸、閉塞性支氣管炎、肺不張。累及肺外器官肺外損害發(fā)生率25─50%血液系統(tǒng)〔50%〕皮膚〔25%〕胃腸道〔25%〕骨和關節(jié)肌肉〔14%〕CNS〔1─6.7%〕心血管系統(tǒng)〔1─8.5%〕〔2007年〕2021/11/14532021/11/1454重癥支原體肺炎診斷標準在確診MPP根底上，將符合以下標準中前3條中的任意2條和〔或〕后2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標準：①明顯氣促或心動過速〔＜1歲，R≥50次/min,HR≥150次/min;1-5歲，R≥40次/min,HR≥140次/min;＞5歲，R≥30次/min,HR≥120次/min〕、伴或不伴有動脈血壓下降〔收縮壓≤75mmHg〕、三凹征及發(fā)紺等；②有效應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周以上無效〔持續(xù)腋溫≥38.5℃或肺部影像學無好轉(zhuǎn)甚至進展〕，或持續(xù)發(fā)熱時間超過10天以上；③胸部影像學表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)一個肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變；④出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎/肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥；⑤出現(xiàn)嚴重低氧血癥〔PaO2＜60mmHg〕或合并其他功能嚴重損害〔中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等〕2021/11/1455MP培養(yǎng)〔金標準〕，臨床受限。MP─IgM7~10d產(chǎn)生，第3~4周達頂峰，2~4個月消失。MP─IgA較前者晚，特異性強，持續(xù)時間長。2021/11/1456肺部X線異常率高于肺部體征陽性率。單側(cè)為主，下肺最多，右側(cè)多于左側(cè)，有一定游走性。中到大量胸腔積液。RMPP：大病灶肺炎+單/雙側(cè)胸腔積液。2021/11/14572021/11/1458首選藥物：大環(huán)內(nèi)酯類藥物〔希舒美給與我們可靠的支持〕聯(lián)合抗菌、抗病毒藥物一起應用。2021/11/1459RMPP中因出現(xiàn)全身皮疹而考慮藥物過敏，而停用相關敏感抗生素是不恰當?shù)奈覀儽仨氄J識到患兒體內(nèi)的高炎性反響的存在2021/11/1460非典型病原體希舒美首選2021/11/1461大環(huán)內(nèi)酯類作用于細菌細胞核糖體50s亞單位，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移，阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成吞噬細胞中線粒體上的溶酶體與進入血液的阿奇霉素很快結合，當它被巨噬細胞攝入后，由巨噬細胞轉(zhuǎn)運至炎癥細胞，故其在炎癥組織中的濃度較非炎癥組織濃度高6倍。2021/11/1462希舒美獨特的轉(zhuǎn)運機制，

確保感染組織中高濃度AAAAAAA希舒