特殊創(chuàng)傷急救教學(xué)文稿

特殊創(chuàng)傷急救多發(fā)傷定義MultipleInjuries

同一機(jī)械致傷因素作用下，機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生的兩處或兩處以上的解剖部位的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。幾個(gè)容易混淆的概念多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。復(fù)合傷兩種以上的致傷因素，同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。暴力高溫振動(dòng)暴力多發(fā)傷復(fù)合傷區(qū)別多發(fā)傷vs復(fù)合傷具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷

顱腦傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開放性骨折伴大出血頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血?dú)庑?、膈疝、連枷胸等腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機(jī)生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥內(nèi)容概要臨床特點(diǎn)損傷機(jī)制復(fù)雜傷情重，變化快生理紊亂嚴(yán)重診斷困難，容易漏診誤診處理順序和原則的矛盾并發(fā)癥多多發(fā)傷處理上的困難和矛盾2023/1/13213內(nèi)容概要

簡(jiǎn)要詢問病史，了解傷情1監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無致命傷2按照“CRASHPLAN”順序檢查3必要的輔助檢查4多發(fā)傷的診斷CRASHPLANC=cardiac(心臟)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng)）Crashplan撞擊計(jì)劃實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)（反復(fù)查，動(dòng)態(tài)變化）凝血功能（早期消耗性、稀釋性，后期DIC）血型和交叉配血?jiǎng)用}血?dú)夥治觯⊿PO2，乳酸）電解質(zhì)平衡（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）血生化（低白蛋白）特殊檢查胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡(jiǎn)單,可反復(fù)多次進(jìn)行。（超聲定位，提高成功率）X線、B超（床旁攝片、床旁B超檢查）CT檢查DSA（大血管損傷）MRI檢查(脊髓)其他：內(nèi)鏡，腹腔鏡多發(fā)傷的再估計(jì)多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再次查體，再次復(fù)查，再次評(píng)估再估計(jì)的重點(diǎn)有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。內(nèi)容概要多發(fā)傷救治的原則保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三

是先治致命性損傷，后治其他傷；先治頭胸腹部傷，后治四肢脊柱傷多發(fā)傷救治現(xiàn)場(chǎng)急救生命支持多發(fā)傷的進(jìn)一步處理多發(fā)傷的手術(shù)處理營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防感染治療原則1、現(xiàn)場(chǎng)急救：急救人員到達(dá)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)后，首要的任務(wù)是除去正在威脅病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸驟停等。關(guān)鍵是開放氣道、心肺復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定，并對(duì)所有多發(fā)傷傷員一律行頸部制動(dòng)。治療原則2、生命支持：(1)呼吸道管理：急救時(shí)應(yīng)迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣道通暢。(2)心肺腦復(fù)蘇：對(duì)于多發(fā)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⑿呐K壓塞、心肌破裂,可開胸行胸內(nèi)心臟按壓。六、治療原則(3)抗休克治療：迅速建立兩條以上靜脈通路,可行深靜脈穿刺置管術(shù),便于輸液和監(jiān)測(cè)。迅速擴(kuò)張血漿容量。血管活性藥物的應(yīng)用，糾正酸堿平衡等。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的困惑晶體？膠體？早期？延遲？液體復(fù)蘇是抗休克救治的重點(diǎn)，也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)早期復(fù)蘇在未控制出血前,早期大量、快速補(bǔ)液,并不能改善創(chuàng)傷病人的存活率,可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的失血和死亡率的增高過去50年幾個(gè)重要的復(fù)蘇策略均以維持創(chuàng)傷病人血壓,直至出血制止為出發(fā)點(diǎn)傳統(tǒng)上，主張?jiān)趶氐卓刂拼蟪鲅?快速、大量輸注液體,盡可能將血壓恢復(fù)到正常水平早期復(fù)蘇的缺陷血壓恢復(fù)、血液過度稀釋,導(dǎo)致凝血功能減退閉鎖的血管重新開放,血管中已形成的血栓脫落導(dǎo)致再次出血,繼續(xù)加大出血量,形成惡性循環(huán)大量液體輸入造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫,不利于氧的彌散血液過度稀釋,血色素降低,不利于氧的攜帶和運(yùn)送,引起各組織器官氧供減少,擾亂了機(jī)體本身的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境延遲（限制）復(fù)蘇其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn),在此既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注,又不至于過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境近十余年提出的一種搶救創(chuàng)傷性休克新理念,也可稱為限制性液體復(fù)蘇、低血壓性液體復(fù)蘇。目前主張機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克時(shí),通過控制液體輸注使機(jī)體血壓維持一個(gè)較低水平的范圍內(nèi),直到徹底止血。延遲復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)：限制性復(fù)蘇減少出血量,減輕酸中毒,提高早期成活率

----Capone等，Rotondo等，Guzman等。限制性復(fù)蘇避免了大量補(bǔ)液引起的凝血因子的稀釋，降低了進(jìn)一步出血的可能----Solomonov等。限制性復(fù)蘇可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù)----Knoferl等。限制性復(fù)蘇可使ARDS、急性腎衰、凝血障礙、膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率降低----Bickell等。延遲復(fù)蘇策略適應(yīng)癥：限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在休克早期盡快明確是否有活動(dòng)性出血,并盡快處理,而在止血前僅輸注少量液體維持生命適于未控制的活動(dòng)性失血性休克，在強(qiáng)調(diào)早期止血的基礎(chǔ)上,止血前延遲復(fù)蘇可改善預(yù)后對(duì)于合并心腦血管病的老年人、鈍性損傷后需要長(zhǎng)途運(yùn)輸?shù)幕颊邉t不適合延遲復(fù)蘇對(duì)于合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者尚存爭(zhēng)議六、治療原則3、進(jìn)一步處理：(1)顱腦損傷的處理：多發(fā)傷中顱腦損傷的發(fā)生率很高，僅次于四肢損傷，是導(dǎo)致病人死亡的首要因素關(guān)鍵要防止因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝。如病人全身情況允許，應(yīng)盡可能爭(zhēng)取行顱腦CT檢

查?；杳圆∪藨?yīng)保持氣道通暢，防止呼吸道誤吸。根據(jù)病人檢查，判斷腦受壓情況。如腦受壓明顯，應(yīng)即刻行開顱血腫清除和/或減壓術(shù)。如同時(shí)合并胸腹部損傷需手術(shù)治療，只要病人能耐受手術(shù)，可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

應(yīng)注意抗休克和降顱壓的矛盾。優(yōu)先考慮抗休克，但在休克糾正后不要一味加快補(bǔ)液，而忽視顱內(nèi)高壓，最終導(dǎo)致腦疝。六、治療原則(2)胸部損傷的處理：先行胸腔閉式引流術(shù)。接著處理腹內(nèi)臟器損傷和四肢開放性損傷。根據(jù)胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小時(shí)內(nèi)引流速度仍在每小時(shí)20Oml以上，應(yīng)行剖胸探查。有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用呼吸機(jī)正壓呼吸行氣道內(nèi)固定。六、治療原則(3)腹部損傷的處理：關(guān)鍵是盡早明確有否剖腹探查指征，爭(zhēng)取早期、快速手術(shù)。進(jìn)腹后首先探查主要損傷器官，迅速止血，有順序地逐一探查腹內(nèi)臟器，不應(yīng)遺漏損傷器官。對(duì)腹膜后血腫的處理，應(yīng)個(gè)體化決定是否切開后腹膜進(jìn)行探查。如有腹膜后十二指腸損傷、腎粉碎性破裂均應(yīng)切開后腹膜探查處理。六、治療原則(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理：應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后早期進(jìn)行手術(shù)處理。對(duì)合并多臟器損傷的骨折進(jìn)行保守治療非但不能降低風(fēng)險(xiǎn)，反而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率和致殘率。六、治療原則隨著急診搶救、麻醉手術(shù)技術(shù)的提高，骨折早期內(nèi)固定的研究日益廣泛。骨折早期內(nèi)固定具有下列優(yōu)點(diǎn)：①符合骨折后的愈合進(jìn)程，縮短骨折愈合時(shí)間；②明顯減少脂肪栓塞的發(fā)生率；③縮短多發(fā)傷病人呼吸機(jī)使用時(shí)間，明顯減少感染死亡率。目前主張只要病人的病情許可，生命體征平穩(wěn)，均應(yīng)早期進(jìn)行徹底手術(shù)治療，最好24小時(shí)內(nèi)手術(shù)固定。六、治療原則4、多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療：多發(fā)傷病人一般具有兩個(gè)以上需要手術(shù)的部位,順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。六、治療原則(1)嚴(yán)重顱腦外傷需要緊急手術(shù)處理,伴有胸腹內(nèi)臟器損傷,可分組同時(shí)進(jìn)行。(2)胸腹聯(lián)合傷可同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。(3)四肢開放性骨折需急診手術(shù)處理,但須在剖腹剖胸術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行,閉合性骨折可擇期處理。多發(fā)傷搶救手術(shù)的原則是在充分復(fù)蘇的前提下,用最簡(jiǎn)單的手術(shù)方式,最快的速度修補(bǔ)損傷的臟器,減輕傷員的負(fù)擔(dān),降低手術(shù)危險(xiǎn)性,挽救傷員生命。六、治療原則5、營(yíng)養(yǎng)支持：(1)胃腸道營(yíng)養(yǎng)：胃腸道營(yíng)養(yǎng)是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的主要途徑。每日應(yīng)供給能量10460~12550Kj(2500~3000Kcal),包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及各種維生素和微量元素。(2)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)如病人伴有腹內(nèi)臟器損傷或胃腸道需要休息,不能從消化道進(jìn)食,可通過靜脈途徑予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。六、治療原則6、防止感染：感染的防治是降低多發(fā)傷死亡率的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。①?gòu)氐浊鍎?chuàng)

②預(yù)防院內(nèi)感染③合理應(yīng)用抗菌藥物，要根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏情況合理選擇針對(duì)性的抗生素。六、治療原則7、并發(fā)癥的治療：多器官功能衰竭一旦發(fā)生,死亡率極高,關(guān)鍵在于預(yù)防。早期進(jìn)行抗休克及防止感染可預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生。損傷控制外科（DCS）2023/1/13254特殊創(chuàng)傷的急救擠壓綜合征擠壓綜合征crushsyndrome當(dāng)四肢或軀干肌肉豐富的部位被外部重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，或長(zhǎng)期固定體位的自壓，解除壓迫后出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀癥為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭，稱為擠壓綜合征臨床表現(xiàn)

受壓部位腫脹、感覺異常筋膜間隔綜合征休克、低Bp

肌紅蛋